院内培训—抗菌药物知识培训

抗菌药物知识培训,武汉市普仁医院药学部罗洁丽,主要内容,抗菌药物相关政策与制度应用抗菌药物注意事项我院常用抗菌药物特点,抗菌药物管理的范畴,抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。,国家近几年对抗菌药物的管理政策,抗菌药物临床应用指导原则-2004年卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （卫办医发200938号）2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案抗菌药物临床应用管理办法-2012年5月8日,制度与文件,抗菌药物控制目标抗菌药物分级分类管理制度抗菌药物遴选制度抗菌药物动态监测和超常预警制度细菌耐药性监测制度处方点评制度抗菌药物公示制度抗菌药物围手术期预防性应用的管理,抗菌药物控制目标,抗菌药物使用率,住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%我院现阶段指标：住院-58%，门诊28%，急诊-50%要加强对门急诊考核,病原学送检率,接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。- 尽量在抗菌药物使用前取样- 有样必检,抗菌药物使用强度,抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数） *100 /（同期收治患者人天数） 注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数同期患者平均住院天数DDD (defined daily dose)：限定日剂量,使用强度计算举例,假如我院某科2011年使用抗菌药物3种；分别为头孢唑肟钠1g的2000支，头孢曲松2g的500支，阿洛西林钠2g的1200支，该科2011年共出院600人，平均住院天数15天，计算该科2011年抗菌药物使用强度。头孢唑肟钠DDD为4g，头孢曲松DDD为2g，阿洛西林钠DDD为12g抗菌药物消耗量（累计DDD数）=2000*1/4+500*2/2+1200*2/12=1200使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）*100/同期收治患者人天数=1200*100/（600*15）=13.3,降低抗菌药物使用强度的措施,1、缩短用药天数2、采用合适的用药剂量3、减少不必要的联合用药我院现阶段使用强度70DDD，要达到40DDD任务艰巨,围手术期预防性使用抗菌药物管理目标,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。药物选择合理,抗菌药物分级分类管理制度,抗菌药物的分类-管理级别,抗菌药物分为三级 非限制使用（第一类） 限制使用（第二类） 特殊使用（第三类）,非限制使用级（第一类）,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。预防感染、治疗轻度或局部感染应首选非限制使用级抗菌药物；,限制使用级（第二类）,与非限制性抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制性抗菌药物。严重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。,特殊使用级（第三类）,具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物。-管理重点,抗菌药物处方权调剂权的获得,1.医院对执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训2.执业医师经培训、考核合格后取得相应级别抗菌药物处方权。 中级及以上-限制使用级处方权； 副高及以上 -使用级处方权。3. 药师经培训、考核合格后取得抗菌药物调剂权。,抗菌药物分级分类管理措施,通过医院HIS系统对医师的抗菌药物处方权进行控制。 不得将第三类抗菌药物作为预防性使用。 特殊使用级（第三类）抗菌药物不得在门诊使用。 不得超越权限使用抗菌药物， 谁签字谁负责使用抗菌药物必须有合理的使用分析记录,抗菌药物分级分类管理措施,因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，应详细记录用药指证，并应当于24h内补办越级使用抗菌药物的必要手续。绩效考核-处方权、病程记录、合理性、第三类药物的管理,住院医嘱中使用记录的书写要求,感染诊断（必须写）预防使用指征与感染相关体征、症状、实验室检查可能致病菌病原学有结果必须分析选用抗菌药物理由-切记不要盲目选择，抗感染治疗方案必须符合抗菌药物临床应用基本原则,特殊使用级抗菌药物使用流程：,（1）患者在使用抗菌药物前进行病原学检测（要求有样必检）。（2）患者需使用第三类抗菌药物时，经药事管理与药物治疗委员会认定的会诊人员会诊同意并填写武汉市普仁医院抗感染治疗会诊记录。（3）会诊同意后由具有第三类抗菌药物处方权的医师开具医嘱，（4）并同时填写武汉市普仁医院临时用药申请单，一次申购量不超过5天，由科主任审批。-会诊人员与开医嘱医师不能为同一人-使用第三类抗菌药物也需写病程记录,特殊使用级抗菌药物使用流程：,（5）具有抗菌药物调剂权的药师凭武汉市普仁医院临时用药申请单对第三类抗菌药物医嘱进行审核、一次性发药。（6） 医师监测病人的用药疗效，根据患者病情和病原学检测结果对病人用药方案进行调整。,抗菌药物的遴选与定期评估制度,品种及品规要求,三级综合医院抗菌药物品种不超过50种。 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。,品种及品规要求,头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。,医院遴选和新引进抗菌药物程序,1、由临床科室提交申请报告，经药学部 提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。2、需抗菌药物管理工作组23以上成 员审议同意。3、并经药事管理与药物治疗学委员会 23以上委员审核同意后方可列入 采购供应目录。,抗菌药物的清退与更换程序,1、对存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种或品规，临床科室、药学部、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换。2、清退意见经抗菌药物管理工作组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见应当经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。3、清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。 -严进宽出,特殊治疗需要的临时采购程序,1、因特殊治疗需要，医院需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。2、临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后，临时一次性购入使用。,特殊治疗需要的临时采购程序,3、医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。 如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。,药物动态监测和超常预警制度,监测的重点,（一）使用量异常增长的抗菌药物；（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；（四）企业违规销售的抗菌药物；（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物,采用措施,调查超常用药的科室、医师是否有违规公示药品使用情况限量、限科室停药,抗菌药物处方点评制度,法律法规要求,医疗机构应当建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。 -处方管理办法第44条医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。 -抗菌药物临床应用管理办法 第44条,处方点评范围,门诊抗菌药物处方住院病历医嘱围手术期预防性应用抗菌药物第三类抗菌药物应用,点评依据,抗菌药物临床应用指导原则国家处方集药品说明书各相关指南,点评数量,每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。,处方点评结果考核,医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。处方和医嘱一处不合理将扣发绩效工资50-100元-加大了点评力度,处方权与调剂权的管理,超常处方：1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。-医院处方点评管理规范（试行）,处方权与调剂权的管理,对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。,处方权与调剂权的管理,药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。,细菌耐药性监测制度,预警机制,建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,细菌耐药性信息发布,检验科提供细菌耐药数据药学部分析，提出预警信息由院感办发布结果 ，并监督执行 至少每半年发布一次,围手术期预防性应用抗菌药物管理,I类切口预防性应用的指征,腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；,I类切口预防使用抗菌药物指征,（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； （三）异物植入术，如异物植入的血管外科手术，闭合性骨折内固定术等；（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；-使用时需注明原因,预防性应用抗菌药物品种选择,手术名称 药物名称颅脑手术 第一、二代头孢； 头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素， 可加用甲硝唑 乳腺手术 第一代头孢菌素,预防性应用抗菌药物品种选择,胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术 第一代头孢阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻 肟；可加用甲硝唑周围血管外科手术 第一、二代头孢,预防性应用抗菌药物品种选择,结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松 或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感 染史者可选头孢曲松或头孢 哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素， 头孢曲松,预防性应用抗菌药物品种选择,心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素 环丙沙星一般骨科手术 第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术 第一、二代头孢（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术） 菌素， 头孢曲松,预防性应用抗菌药物品种选择,妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲 松或头孢噻肟；涉及阴道时可 加用甲硝唑剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,抗菌药物品种选择,类切口手术常用预防抗菌药物为 头孢唑啉或头孢拉定不应使用头孢硫脒,抗菌药物品种选择,对-内酰胺类抗菌药物过敏者 可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染， 可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。清洁手术不应联合用药,抗菌药物品种选择,喹诺酮类不应作为围手术期预防性应用经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染 左氧氟沙星在门诊使用参照以上规定对其他感染性疾病的治疗，应逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。,给药方法-术前给药,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）注意医嘱的书写-术前（ ）分钟使用剖宫产断脐后立即使用,给药方法-术中给药,如果手术时间3h或失血量大(1500 ml) 可手术中给予第2剂,预防使用疗程,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时 。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可 接受清洁-污染手术者的手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时,预防用药剂量,类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢曲松 1-2g；头孢呋辛 1.5g；甲硝唑 0.5g。,溶媒体积,预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100ml，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。 注：耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。（需要监测结果确定）,溶媒体积,克林霉素静脉给药速度不宜过快，600mg的本品应加入不少于100ml的输液中，至少滴注20分钟。1h内输入的药量不能超过1200mg。去甲万古霉素静脉滴注速度不宜过快，每次剂量(0.40.8g)应至少用200ml 5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液溶解后缓慢滴注，滴注时间宜在1小时以上。,应用抗菌药物注意事项,明确诊断,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物使用抗菌药物须注明“感染诊断” 如水痘、感冒、带状疱疹等病毒感染、中毒 、月经失调、耳鸣、过敏、痛风、心力衰竭等都不是使用抗菌药物指针,明确病原菌,尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物可根据患者的发病情况、发病场所（社区、医院）、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌 住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养 正确采集感染标本,正确采集感染标本,局部准备，标本采集病变部位尽可能在合适的时间采集标本，如痰培养以清晨最佳，血培养在寒战或者体温刚刚开始升高时在不同部位采血培养2套 尽量采集总量标本，如成人血培养宜采集10ml以上所有标本应使用无菌容器,根据病原菌选择抗菌药物,简写介绍,凝固酶阳性的：MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MSSA-甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌凝固酶阴性的：MRCNS-耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌MRSE-耐甲氧西林表皮葡萄球菌MSSE-甲氧西林敏感表皮葡萄球菌AmpC 酶-AmpC -内酰胺酶 ESBLs-超广谱-内酰胺酶,根据病原菌选择抗菌药物,对某种病原菌天然耐药的抗菌药物 肯定无效 即使药敏提示敏感也不应选用,葡萄球菌,天然耐药：氨曲南，多粘菌素，头孢他啶获得性耐药 ：青霉素耐药约95 对苯唑西林敏感，可选苯唑西林，一代头孢，克林霉素对苯唑西林耐药，可选万古霉素，可加利福平,耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA),药敏表现：苯唑西林耐药或头孢西丁耐药耐药特征：对所有-内酰胺类药物耐药，对喹喏酮类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药；仅对万古敏感。治疗：皮肤感染：清创 （抗菌药物全身应用可选）重症感染：糖肽类、利奈唑胺特别注意：一次血培养检出MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）80为污染菌痰培养分离的MRSA可能为定植菌，意义不大,非发酵糖革兰氏阴性杆菌,多为条件致病菌，包括： 铜绿假单胞菌、不动杆菌 、嗜麦芽窄食单胞菌 天然耐药（共同特征）如： 一代、二代头孢、头孢西丁、氨苄西林、阿莫西林、青霉素 糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平、利奈唑胺,非发酵糖革兰氏阴性杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌： 对-内酰胺类包括碳青霉烯天然耐药 对氨基糖苷耐药 首选磺胺类（TMPSMZ）， 可选环丙沙星， 替卡西林克拉维酸，可联合使用,肠杆菌科细菌,产ESBLS的肠杆菌科细菌常见菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌特点：对内酰胺类和氨曲南耐药，对其它抗菌药物交叉耐药治疗：头霉素类、碳青霉烯类、 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,肠杆菌科细菌,产持续高产ampC酶的肠杆菌科细菌常见菌：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌特点：属于诱导酶，体外药敏试验对三代头孢可能敏感，但临床治疗无效，对头霉素类也耐药治疗选药：碳青霉烯类、 四代头孢,注意抗菌药物的药效学和药动学特点,时间依赖性抗菌药物：青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。浓度依赖性抗菌药物：氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。,注意抗菌药物在体内组织分布,骨组织：克林霉素胆汁：头孢哌酮、头孢曲松前列腺：阿奇霉素、喹诺酮类、磺胺脑组织：氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼炎症期可透过血脑屏障：头孢噻肟、头孢曲松、美罗培南、左氧氟沙星,注意病人生理病理特点,肾功能减退患者：应用抗菌药物时应注意调整剂量应避免使用，确有指征需使用者应调整给药方案： 氨基糖苷类、糖肽类、伊曲康唑不宜选用：呋喃妥因,注意病人生理病理特点,肝功能减退患者避免使用： 氯霉素、 利福平、 红霉素酯化物,注意病人生理病理特点,新生儿、小儿、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 ：- 内酰胺类相对比较安全喹诺酮类18岁以下禁止使用哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳 注意给药剂量,抗菌药物的联合应用,联合应用的适应症病因未明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染较长期用药，细菌有可能产生耐药菌联合用药使毒性较大的药物的剂量相应减少，如两性霉素与氟胞嘧啶治疗隐球菌脑膜炎，可使两性霉素剂量减少,联合应用应注意的几个问题,注意用药顺序 如磷霉素+万古霉素，先用磷霉素注意作用机制 青霉素类+氨基糖苷类-协同 红霉素+克林霉素-拮抗注意抗菌谱 厌氧菌感染：克林霉素+奥硝唑-重复,抗菌药物的给药方法,给药途径 轻症口服 重症静脉，病情改善后改为口服 - 内酰胺类不宜局部应用,抗菌药物的给药方法,给药间隔根据药代动力学和药效学特点抗菌药物后效应特别重要,抗菌药物的给药方法,给药疗程抗菌药物的疗程因不同感染而异一般用至体温正常、症状消退后72-96小时,抗菌药物的给药方法,给药疗程血流感染（症状消退后1-2周）急性骨髓炎（42天）感染性心内膜炎（4-6周以上）肺炎链球菌脑膜炎（10-14天）伤寒（退热后7-10天以上）溶血性链球菌咽峡炎（不少于10天）单纯性膀胱炎3-5天，反复发作性膀胱炎经14日抗感染治疗后，维持4-6周前列腺炎（1-3个月） 根据不同疾病使用,抗菌药物的给药方法,抗菌药物更换一般使用48-72小时，根据临床疗效调整不宜过于频繁,注意药物不良反应,肾毒性：氨基糖苷类、糖肽类、磺胺类神经系统毒性： 中枢：泰能、大剂量青霉素、 喹诺酮类 周围：氨基糖苷、呋喃类-周围神经炎 肝毒性：磺胺类、两性霉素耳毒性：氨基糖苷,注意药物不良反应,血液系统毒性： 氯霉素-再障、白细胞减少 磺胺类、喹诺酮类（替马沙星、环丙沙星、诺氟沙星）-溶血性贫血 头孢哌酮-凝血障碍心脏毒性：喹诺酮类（QT间期延长）,注意药物不良反应,变态反应：二重感染：下列品种易引起：二代、三代头孢，红霉素，氯霉素，四环素,我院常用抗菌药物特点,抗菌药物分类,一、-内酰胺类：A、青霉素类 B、头孢菌素类 C、不典型-内酰胺类 碳青霉烯类 ：亚胺培南 头霉素类 ：头孢美唑、西丁、米诺 单环类 ：氨曲南 氧头孢烯类 ：拉氧头孢（我院暂无） -内酰胺酶抑制剂 ：舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸,抗菌药物分类,氨基糖苷类: 阿米卡星、庆大、依替米星、大观大环内酯类：克拉、阿奇、地红霉素林可霉素类：林克、克林四环素类：酰胺醇类：氯霉素类糖肽类：去甲万古霉素、替考拉宁,抗菌药物的分类,抗真菌药1、多烯类：两性霉素B 2、三唑类：氟康唑、伊曲康唑 其它类：多粘菌素（我院无） 磷霉素 夫西地酸,抗菌药物分类,合成抗菌药的分类1、磺胺类和甲氧苄啶类2、氟喹诺酮类：诺氟沙星、左氧、莫西3、硝基呋喃类：呋喃妥因4、硝基咪唑类：甲硝唑、奥硝唑,各类抗菌药物的作用特点,青霉素类,作用特点：本类药物为繁殖期杀菌药，半衰期短。分类： 天然青霉素类：青霉素G、苄星 耐酶青霉素类：苯唑、氯唑 广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林 抗假单胞菌青霉素类：阿洛、美洛、哌拉 主要作用于G-杆菌的青霉素类：,天然青霉素类,青霉素G： 目前仍然是溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌感染的首选用药，但不推荐用于金葡菌的感染，耐药率很高，不建议用于切口预防感染。苄星青霉素：长效青霉素,广谱青霉素类,氨苄西林： 对金葡菌（MSSA、MRSA）无效，对流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌有效，但易产生耐药性，对肺炎杆菌、铜绿假单胞菌不敏感。肠球菌感染首选。阿莫西林：作用与氨苄西林相似，口服血药浓度约高一倍以上 禁忌：传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、淋巴细胞白血病、淋巴瘤患者（因用本药易发生皮疹）。,抗假单胞菌青霉素类,此类抗菌谱与氨苄西林相似，对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌有良好抗菌活性。哌拉西林：对中枢感染疗效不确切美洛西林、阿洛西林：作用弱于哌拉西林哌拉、美洛、阿洛均可用于铜绿和肠杆菌科和厌氧菌的混合感染。,青霉素类,注意事项：无论何种给药途径，用药前均需询问青霉素过敏史并需先做皮试。（指导原则规定）,青霉素类,大剂量可以出现精神神经症状，如青霉素脑病、反射亢进、幻觉或知觉障碍等。大剂量时分多次给予在pH6-7溶液中较稳定，溶于葡萄糖中有分解，不能与酸性、碱性药物配伍。可透过血脑屏障 （青霉素G、氨苄西林）。不可鞘内注射,头孢菌素类,第一代：头孢羟氨苄、唑啉、拉定、硫脒第二代：替安、呋辛、丙烯第三代：噻肟、哌酮、曲松、唑肟、地尼、克肟第四代：吡肟、匹罗,第一代头孢菌素特点,抗菌作用：主要用于革兰氏阳性球菌，对产青霉素酶的金葡菌、大肠埃希菌、肺炎杆菌活性比广谱青霉素强，对MRSA、MRSE无效具有不同程度的肾毒性：唑啉血脑屏障穿透性差,第二代头孢菌素特点,抗G+活性与第一代相似或稍弱抗G菌活性如流感杆菌、吲哚阳性变形杆菌、肠杆菌科、柠檬酸杆菌活性较第一代有所改善，对铜绿假单胞菌、粪链球菌、沙雷杆菌无效肾毒性较第一代为低,第三代头孢菌素特点,抗金葡菌等G+活性不如一、二代对G杆菌作用强大，抗菌谱扩大，哌酮、他定对铜绿假单胞菌有效，其他品种较差对-内酰胺酶高度稳定，哌酮略差，但对ESBLs不稳定适用于严重感染，G杆菌所致的中枢感染，不能作为常见感染的一线药物或预防用药,第三代头孢菌素特点,肾毒性很低曲松、噻肟、哌酮可渗入炎症中血浓度：曲松、哌酮高半衰期：曲松h，其他h排出：哌酮胆汁，曲松胆汁，他定和噻肟（体内代谢）主要经肾排出药物使用：肝功能减退选他定、噻肟，肾功能减退选哌酮、曲松,第四代头孢菌素特点,对G杆菌有强大抗菌活性，包括铜绿假单胞菌对细胞膜的穿透性更强-内酰胺酶的稳定性更强，对bush I组AmpC酶稳定。对菌作用增强与第三代无交叉耐药性血浆半衰期约h，主要经肾排除,头孢菌素类,注意事项各代头孢菌素口服品种用于轻症感染，不用于铜绿假单胞菌、肠球菌、MRSA MRSE感染,头孢菌素类,注意事项是否应作皮试，应以法定药品说明书为准。该做的还要做，以免引起不必要的纠纷（举证责任倒置）胃肠反应和菌群失调，特别是二、三代头孢凝血功能障碍 、戒酒硫样反应（哌酮）MRSA、肠球菌对所有头孢均耐药,各种头孢菌素特点,头孢唑啉：对G+菌作用较强。除脑组织外，全身分布良好，尿药浓度高。在国外评价很高，广泛用于心血管、妇产科、普外科、泌尿外科手术感染预防。头孢硫脒：唯一对肠球菌有作用的头孢菌素头孢拉定：既可口服，又可静注。SFDA提醒，口服制剂与血尿有关,各种头孢菌素特点,头孢呋辛：对G+、G均有活性。脑膜炎时，脑脊液（CSF）能达到有效浓度，对金葡菌活性差，对铜绿假单胞菌、弯曲杆菌、脆弱类杆菌无作用。用于中度感染、大的手术围手术期用药、降阶梯治疗，对正常菌群影响小。能透过胎盘屏障，羊水浓度与血药浓度相等，对肾脏损害轻,各种头孢菌素特点,头孢噻肟： 对G+与一代相似或弱，对肠杆菌科作用强，对铜绿假单胞菌作用差。可透过有炎症的脑膜。头孢曲松： 对G+有中度抗菌，抗G作用强， CSF达到有效浓度。 t1/2=68h 一般感染：1g/日，严重感染1g次，2次/日。脑膜炎病人用量4g，2次给予,各类头孢菌素特点,头孢哌酮：抗菌性能与头孢噻肟相似而较弱，但对铜绿假单胞菌作用强。尿液、胆中高浓度，可透过发炎的脑膜.头孢唑肟：与噻肟相似，骨中高浓度头孢地尼：口服类，强大的抗葡萄球菌活性,各种头孢菌素特点,头孢吡肟： 对G+与一代相似或较弱 G比他定强4倍，对铜绿=他定， 对厌氧菌无作用， 对MRSA、MRSE、肠球菌无效 化脓性脑膜炎可选用,头霉素特点,头霉素类对革兰阳性菌的作用显著低于第一代头孢菌素，对革兰阴性菌作用优异。头孢美唑和头孢西丁的抗菌谱类似第二代头孢菌素，头孢米诺则与第三代头孢菌素相近 对ESBLS相对稳定，头孢美唑稳定性高。头孢西丁易被bush I组AmpC酶水解，有较强的-内酰胺酶诱导作用，与美洛西林、哌拉西林合用可发生拮抗对多数厌氧菌敏感对铜绿、阴沟肠杆菌耐药适用于厌氧菌和需氧菌的混合感染,单环类特点,氨曲南：与头孢三代无交叉耐药性、无交叉过敏性对需氧G有良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性，对需氧G+、厌氧菌无作用。对广谱内酰胺酶稳定，可被ESBLs水解。与氨基糖苷有协同作用，不干扰红霉素、万古、氯唑西林的作用,碳青霉烯类,亚胺培南/西司他丁：对G+、G、厌氧菌，包括产酶金葡菌、铜绿假单胞菌、难辨梭状菌有良好作用。对ESBLs和AmpC酶高度稳定，对MRSA无效，对嗜麦芽单胞菌、洋葱假单胞菌、肠球菌无效。该类药具高诱导性，易产生诱导酶，不宜一线使用。 中枢神经系统副作用，不用于CNS感染碳青霉烯类属超广谱抗生素，容易引起菌群失调，真菌感染最早5天就可出现，如出现加用氟康唑,-内酰胺酶抑制剂,A、克拉维酸 诱酶能强 不透过血脑屏障B、舒巴坦 诱酶能力轻 C、他唑巴坦 诱酶能力轻常用的联合制剂：克拉维酸钾/阿莫西林1：2或1：4舒普深=舒巴坦/头孢哌酮 1：1他唑西林=他唑巴坦/哌拉西林1：1,氨基糖苷类特点,属静止期杀菌剂。抗菌谱广，对G+、G均有作用，对肺链、溶链等作用差，对厌氧菌、MRSA、MRSE无效。具有抗生素后效应（PAE）48小时。浓度依赖型，一日剂量一次静滴能提高疗效、减少不良反应。主要不良反应为耳肾毒性、神经肌肉接头阻滞作用。,氨基糖苷类特点,不宜作为门急诊首选用药（特别是呼吸道感染）由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。 一般以联合用药为主,氨基糖苷类特点,注意事项监测耳肾毒性（尿常规、听力电测定）避免与肾毒性药物合用新生儿、婴幼儿、老年人尽量避免应用，必需使用者需进行血药浓度监测妊娠期避免用,大环内酯类特点,药理作用：作用于细菌核糖体的50S亚基，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质的合成，属快速抑菌剂（生长期抑菌剂） 广谱抗微生物作用：肺球、溶链、葡球、肠球、白喉、破伤风等，青霉素替代选用药。非典型病原体：肺炎支原体、衣原体、军团菌、厌氧球菌、幽门螺杆菌、空肠弯曲菌。是治疗军团菌、弯曲菌肠炎的首选药物。,大环内酯类特点,肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高本类为肝药酶抑制剂，与甲泼尼龙、茶碱、卡马西平、法华林等同用时可使上述药物血药浓度增高而产生不良反应。,各种大环内酯类作用特点,克拉霉素：对流感嗜血杆菌有较好的作用。在扁桃体内的浓度比血清浓度高一倍，肺脏浓度比血清浓度高5倍，能杀灭幽门螺杆菌。不良反应：1、胃肠道反应，肝、肾功能障碍。2、孕妇禁用，哺乳妇女慎用，12岁以下不宜使用。 禁止与特非那定使用，与氨茶碱联用，注意监测,各种大环内酯类作用特点,阿奇霉素：抗菌谱与红霉素相似，但强24倍。t1/2=41h，每日一次给药。疗程：连续用药3天，停4天。,林可霉素类,药理作用：作用于细菌核糖体的50S亚基，抑制细菌蛋白质合成。克林霉素：不进入CSF（脑脊液）；用于脆弱拟杆菌等厌氧菌引起的妇科感染（与氨基糖苷类联合使用）；是金葡菌骨髓炎的首选药。克林霉素口服制剂吸收良好，可作为序贯治疗的选择。与红霉素有拮抗作用，不可联合应用。,林可霉素类,不宜用于胃肠道疾病，使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。 本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。 有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。 本类药物不推荐用于新生儿。,糖肽类,万古、去甲万古、替考拉宁（壁霉素）0.5万古=0.4去甲万古：抑制细菌细胞壁糖肽聚合物的合成，因耐妨碍细胞壁的合成抗菌谱：G+球菌，G+杆菌，G球菌。主要用于MRSA、MRSE和其它MRCNs，在脑膜炎病人，可能达到治疗浓度，用于肺、心内膜炎、败血症及其他严重感染。,糖肽类-注意事项,局部刺激性大。输入速度较快，导致红斑样或麻疹样反应，皮肤发红，躯干部为甚红人综合征（刺激组胺释放）。有严重的耳、肾毒性（严密观察）与药物纯度有关，但低于氨基糖苷类，应控制疗程(一般不宜超过14d）和剂量。,糖肽类-注意事项,不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。新生儿、孕妇、肾功能减退者避免应用，有指征时TDM下应用。可发生血栓性静脉炎。与麻醉药合用时，可能引起血压下降。,硝基呋喃类,呋喃妥因（呋喃坦啶）：主要用于较感菌所致的泌尿系统感染。注意：1、空腹吸收好。2、胃肠道反应，过敏反应（药疹），周围神经炎，溶血性贫血。3、连续用药不宜超过2周,硝基咪唑类,甲硝唑：1、用于预防