版流产、异位妊娠(新)

自 然 流 产abortion中日联谊医院妇产科 田秀娟,定义,妊娠不足28周、胎儿体重不足1000克而终止者。,早期流产 妊娠12周前终止者。晚期流产 妊娠12周至不足28周终 止者。自然流产 占妊娠总数的1015% 其中早期流产占80%以上人工流产,病因,1.胚胎因素 染色体异常是早期流产最常见的原因，半数以上与胚胎染色体异常有关。包括数目异常和结构异常。数目异常以三倍体居首位，其次为X单体；结构异常主要为染色体易位、嵌合体等。感染、药物等因素也可引起胚胎染色体异常。2.母体因素 （1）全身性疾病 （2）生殖器官异常 （3）内分泌异常 （4）强烈应激及不良习惯 3.免疫功能异常4.环境因素,病理,妊娠8周以前：胚胎先死亡，随后底蜕膜出血并与胚胎绒毛分离、出血，已分离的胚胎组织引起子宫收缩。妊娠物多能完全排出，因胎盘绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系尚不牢固，胚胎绒毛易与底蜕膜分离，出血不多。妊娠8-12周：胎盘绒毛发育茂盛，与蜕膜关系较牢固，妊娠物不易完整排出，部分妊娠物滞留在宫腔内，影响子宫收缩，出血量较多。妊娠12周以后：胎盘已完全形成，先腹痛，后排出胎儿、胎盘。,临床表现,主要症状：停经后阴道流血和腹痛1.早期流产 绒毛与蜕膜剥离，血窦开放，阴道流血，刺激子宫收缩，排出胚胎或胎儿，产生阵发性下腹部疼痛，妊娠物完全排出后，子宫收缩，血窦闭合，出血停止。2.晚期流产 临床过程与早产和足月产相似，胎儿娩出后胎盘娩出，出血不多。 早期流产阴道流血往往出现在腹痛之前 晚期流产阴道流血往往出现在腹痛之后,临床类型,先兆流产 Threatened abortion难免流产 Inevitable abortion不全流产 Incomplete abortion完全流产 Complete abortion,1. 先兆流产,妊娠28周前先出现少量阴道出血，随后出现阵发性下腹痛或腰背酸宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符经休息治疗后症状消失，继续妊娠阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产,2. 难免流产,指流产不可避免。由先兆流产发展而来阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重或出现阴道流液（胎膜破裂）宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵于宫颈口内子宫大小与停经月份相符或略小,3. 不全流产,难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出子宫小于停经周数,4. 完全流产,妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失宫颈口已关闭子宫接近正常大小,自然流产的临床发展过程,继续妊娠先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产,1.稽留流产（missed abortion）又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内未能及时自然排出者。典型症状：早孕反应消失，可有先兆流产症状，子宫不再增大或反而缩小，若已到中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检查：宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。,流产的3种特殊情况,2.习惯性流产(habitual abortion) 指连续自然流产3次及3次以上者。近来国际上常用复发性自然流产(recurrent spontaneous abortion)代替之，改为连续2次及2次以上的自然流产。,每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同早期流产常见病因有胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不足、甲状腺功能减退症等晚期流产病因有子宫畸形或发育不良、宫颈内口松弛、子宫肌瘤等,3.流产合并感染（septic abortion）流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染可扩展到盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。,诊断,病史体格检查辅助检查,妇科检查B型超声检查妊娠试验孕激素测定,鉴别诊断,首先应鉴别流产的类型早期自然流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤等鉴别,各型流产的鉴别诊断,处理,1.先兆流产 卧床休息、保胎、禁性生活2.难免流产一经确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。 早期流产：尽早行刮宫术 晚期流产：缩宫素+刮宫术 抗生素预防感染,3.不全流产 尽早行刮宫术或钳刮术、阴道大量出血者纠正休克、抗生素预防感染 4.完全流产 流产症状消失、B超证实宫腔内无残留物，无感染征象，一般不需特殊处理,5.稽留流产胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难。易发生出血。术前应做凝血方面的检查，作好输血准备 子宫小于12孕周：刮宫术 术中肌注缩宫素，小心操作，避免子宫穿 孔，一次不能刮净，可于5-7日后再次刮宫 子宫大于12孕周：静脉滴注缩宫素，促使胎 儿、胎盘排出术前可给予雌激素制剂，提高子宫肌对缩宫素的敏感性,6.习惯性流产 查明原因，孕前治疗、孕期预防7.流产合并感染 先控制感染再行刮宫过期流产、感染性流产警惕发生DIC,异位妊娠ectopic pregnancy,定义,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠(ectopic pregnancy)，习称宫外孕(extrauterine pregnancy)。 发病率1%,输卵管妊娠 tubal pregnancy卵巢妊娠 ovarian pregnancy腹腔妊娠 abdominal pregnancy阔韧带妊娠 broad ligament pregnancy宫颈妊娠 cervical pregnancy子宫残角妊娠 pregnancy in rudimentary horn,输卵管妊娠tubal pregnancy,输卵管妊娠的结局,输卵管妊娠占异位妊娠的95左右壶腹部最多，约占78%其次为峡部、伞部间质部妊娠少见,病因,1.输卵管炎症（主要病因）输卵管黏膜炎、输卵管周围炎、结节性输卵管峡部炎 2.输卵管手术史3.输卵管发育不良或功能异常4.辅助生殖技术5.避孕失败 放置宫内节育器（IUD）6.其它 子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔子宫内膜异位症等,病理,输卵管妊娠的特点子宫的变化,1.输卵管妊娠的特点,输卵管妊娠流产：妊娠8-12周的壶腹部妊娠输卵管妊娠破裂：妊娠6周妊娠左右的峡部妊娠、孕12-16周的间质部妊娠陈旧性宫外孕：妊娠流产或破裂长期反复内出血所形成的盆腔血肿机化变硬与周围组织粘连继发性腹腔妊娠：流产或破裂后，若存活的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，继续生长发育,2.子宫的变化,子宫增大变软内膜出现蜕膜反应 若胚胎死亡已久，子宫内膜可呈增生期改变，有时可见AS反应。,临 床 表 现,输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。,1.症状 停经 腹痛 阴道流血 晕厥与休克 腹部包块,2.体征,（1）一般情况 贫血貌 休克表现 体温一般正常,2.体征,（2）腹部检查 下腹压痛反跳痛(尤以患侧为重)腹肌紧张（轻微)移动性浊音（+）有些患者下腹部可触及包块,（3）盆腔检查 阴道常有来自宫腔的少量血液输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可能触及胀大的输卵管及轻度压痛,2.体征,盆腔检查,宫颈举痛或摇摆痛明显流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛内出血多时，子宫有漂浮感子宫一侧或后方可触及肿块触痛明显,盆腔检查,输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似,诊断,1 血-hCG测定2 超声检查3 阴道后穹窿穿刺4 腹腔镜检查5 子宫内膜病理检查,鉴别诊断,流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经、腹痛、阴道流血、休克、体温、盆腔检查、白细胞计数、血红蛋白、后穹窿穿刺、HCG、超声检查,治疗,方法： 期待疗法、药物治疗、 手术疗法 注意：一旦怀疑异位妊娠即应住院观察,1 期待治疗 此法适用于：疼痛轻微，出血少随诊可靠无输卵管妊娠破裂的证据血-hCG 低于1000UL且继续下降输卵管妊娠包块3厘米或未探及无腹腔内出血,2 药物治疗,（1）化学药物治疗 早期输卵管妊娠、要求保留生育功能的年轻患者 具体条件： 无药物治疗的禁忌症 输卵管妊娠未发生破裂或流产 输卵管妊娠包块直径4cm 血-hCG 2000U/L 无明显内出血 化疗一般全身或局部用药。甲氨蝶呤（MTX）全身用药，常用剂量：0.4mg/(kg.d)肌注5日一疗程；若单次剂量肌注常用1mg/kg或50mg/m2计算（2）中药治疗,3 手术治疗,适用于：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者诊断不明确者异位妊娠有进展者随诊不可靠者期待疗法或药物治疗禁忌症者。保守手术根治手术（输卵管切除术）腹腔镜手术,其他部位妊娠,一 卵巢妊娠,指受精率在卵巢着床和发育临床表现与输卵管妊娠相似，主要症状仍为停经、腹痛及阴道流血术前很难确诊治疗方法以手术为主。根据病灶范围作卵巢部分切除、卵巢楔形切除、卵巢切除术或患侧附件切除,一 卵巢妊娠,诊断标准：双侧输卵管正常胚泡位于卵巢组织内卵巢与胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连胚泡壁上有卵巢组织,二 腹腔妊娠,指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内分原发性和继发性原发性诊断标准：两侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠的证据无子宫腹膜瘘形成妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性,二 腹腔妊娠,确诊后应剖腹取出胎儿。对胎盘的处理要根