厥阴病篇

第六章 辨厥阴病脉证并治,黑龙江中医药大学 柳成刚,第六章 辨 厥 阴 病 脉 证 并 治,一、概念,概 说,厥阴病为六经病传变的最后阶段，常表现为寒热错杂、阴阳混淆的证候。出现以消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食等为主证的疾病。,二、厥阴病的病因病机,（一）病因 1.他经失治、误治，传入厥阴（包括三阳和太阴、少阴 ）。 2.脏气虚衰，邪气直中厥阴。,（二）病机 邪入厥阴，阴尽阳生，寒热错杂；肝失条达，木邪乘胃犯脾。,辨厥阴病脉证并治,三、证候类型1.上热下寒证（代表证型）。2.厥证 热厥、寒厥、血虚寒凝厥、痰厥、水厥。3.下利证。4.呕哕证。,四、厥阴病治则代表证寒热错杂证：清上温下。其它各证应辨证论治，随证治之。,辨厥阴病脉证并治,第一节 厥 阴 病 提 纲,厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。,【原文】（326）,【词 解】,气上撞心：心，在这里指心胸部位。 即病人自觉有气上冲心胸。,心中疼热：自觉心胸或胃脘部疼痛， 伴有 灼热感。,【提要】,厥阴病提纲。,气上撞心：心，在这里指心胸部位。 即病人自觉有气上冲心胸。,心中疼热：自觉心胸或胃脘部疼痛， 伴有 灼热感。,【释义】,消渴气上撞心，心中疼热饥不欲食食则吐蛔,木火燔灼，津液受伤。 木火上炎。胃热消谷。 木横乘土，脾虚不运。 中寒蛔动，寻温走窜。,上热,下寒,下之利不止,误下脾伤气陷。,复习思考题,1.如何理解厥阴病提纲？,辨厥阴病脉证并治,一、厥阴寒热错杂证(一)乌梅丸证【原文】（338）,伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。,第二节 厥阴病本证,【词 解】,藏厥：是指内脏真阳极虚而引起的四肢厥冷。,蛔厥：因蛔虫内扰，气机逆乱而致的四肢 厥冷。,藏寒：此指脾脏虚寒，实际是肠中虚寒， 即脾虚肠寒。,气上撞心：心，在这里指心胸部位。 即病人自觉有气上冲心胸。,【提 要】,辨脏厥与蛔厥，以及蛔厥的证治。,【释义】,本条文可分三段进行理解。,1. 脏厥的症状,辨厥阴病脉证并治,脉微厥全身肤冷躁无暂安时,真阳虚极， 脏气垂绝。,纯阴无阳。,此为脏厥,2. 蛔厥的证治,辨厥阴病脉证并治,静而复时烦得食而呕又烦蛔闻食臭出其人常自吐蛔厥逆,呈发作性。,蛔因食味而扰动，胃气上逆。,有蛔虫病史。,蛔虫内扰，气机逆乱，阳气不达四末。,病机：上热下寒，蛔虫扰动，阳气不达。,【治法】清上温下，安蛔止痛。,辨厥阴病脉证并治,【方药】乌梅丸,乌梅（醋渍）细辛、桂枝、附子蜀椒、干姜黄连、黄柏人参、当归米饭、白蜜,安蛔止痛，益阴柔肝。,辛温助阳散寒。,苦寒清热。,益气，和血，扶正。,和胃缓急。,3. 乌梅丸又主久利,久利而见寒热错杂证者用之效。,【知识拓展】,现代药理研究表明，乌梅丸可麻痹虫体，抑制蛔虫活动，促进胆囊收缩和胆汁排泄，使奥狄括约肌扩张，从而有利于蛔虫的排出。,本方常用于治疗胆道蛔虫症、胆石症、胆囊炎、肠道蛔虫症、结肠炎、泄泻、盆腔炎、带下、盗汗、内耳眩晕、顽固性呃逆等。,(二)干姜黄芩黄连人参汤证【原文】（359）,伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。,【词解】,寒格：指上热与下寒相格拒。,【提要】,寒格吐利的证治。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,本自寒下,本是肠寒下利。,医复吐下误用吐下，脾胃更伤，造成寒热格拒：,食入口即吐,寒热格拒，胃热气逆尤甚。,上热则胃失和降,呕吐,下寒则脾不升清,下利,辨厥阴病脉证并治,病机：上热下寒，寒热相格。,【治法】 辛开苦降，清上温下。,【方药】 干姜黄芩黄连人参汤：,黄芩三两黄连三两干姜三两人参三两,辛温通阳祛寒。甘温补中益气。,苦寒以清上热。,辛开苦降法,辨厥阴病脉证并治,【知识拓展】,本方具有镇吐、抗炎、抑菌、抗溃疡、增强免疫力等作用。,本方常用于治疗消化性溃疡、急慢性胃肠炎等。,辨厥阴病脉证并治,三、麻黄升麻汤证【原文】（357）,伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。,(三)麻黄升麻汤证【原文】（357）,【词解】,下部脉：指尺脉。,【提 要】,上热下寒，正伤阳郁的证治。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,寸脉沉而迟下部脉不至手足厥逆喉咽不利唾脓血泄利不止,邪陷于里，阳郁不伸。 阳气被阻，脉道不利。 阳郁不达四未。 热盛于上，灼伤津液。热伤肺络，肉腐成脓。 脾伤寒甚，清气下陷。,伤寒大下后,正伤邪陷，阳气被郁。,主证：,辨厥阴病脉证并治,病机：寒热错杂，正伤阳郁，虚实互见。,【治法】发越郁阳，清上温下 。,【方药】麻黄升麻汤,麻黄二两半、升麻一两一分,发越郁阳,辨厥阴病脉证并治,知母十八铢、黄芩十八铢、萎蕤十八铢、天冬六铢、石膏六铢、芍药六铢、当归一两一分,育阴清热，润肺解毒。,白术、干姜、茯苓、桂枝、甘草各六铢,温中健脾祛寒,辨厥阴病脉证并治,【知识拓展】,本方有报道治疗喘息性支气管炎，自发性气胸，结核性腹膜炎、非特异性溃疡性结肠炎等。,辨厥阴病脉证并治,二.血虚寒凝厥(一)当归四逆汤证【原文】（351）,手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。,【提要】,论血虚寒凝致厥的证治。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,手足厥寒脉细欲绝,血虚寒凝，气血不畅，四末失温。血虚则脉道不充,寒凝则脉行不利。,四肢关节疼痛，身疼、 腰痛，遇寒加重,寒凝经络,月经延期、痛 经、量少色暗,寒凝胞宫。,或还可见:,辨厥阴病脉证并治,病机：血虚寒凝。,【治法】养血通脉，温经散寒。,【方药】当归四逆汤。,当归三两、芍药三两桂枝三两、细辛三两甘草二两、大枣二十五枚通草二两,养血和营。温经散寒通脉。 补中益脾养营。,通行血脉。,辨厥阴病脉证并治,【现代研究】,实验研究表明，本方能使血流增快，红细胞聚集减少，加速外周血液循环。,【临床应用】,1.血管病 血栓闭塞性脉管炎，早期雷诺氏 病，动脉炎。2.痛证 头痛、坐骨神经痛、痛痹等。3.妇科病 痛经、闭经、不孕证、盆腔炎等。4.骨科病 颈椎病，肩周炎，骨质增生等。5. 皮肤病 荨麻疹、银屑病、冻疮等。,辨厥阴病脉证并治,(二)当归四逆汤加吴茱萸生姜汤证【原文】（352）,若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。,【提要】,论血虚寒凝兼久寒的证治。,辨厥阴病脉证并治,内有久寒素体寒邪较重。 据临床所见，本证常见巅顶痛、腹痛、喜温喜按、干呕、吐涎沫，或寒疝、症瘕等证。,【治法】养血通脉，温阳祛寒。,【方药】当归四逆加吴茱萸生姜汤。,当归四逆汤吴茱萸、生姜,养血通脉，温经散寒。 温阳祛寒。,辨厥阴病脉证并治,【知识拓展】,现代药理研究表明，本方能提高人体深部体温，增加心排出量和末梢血流量。,用于多种疼痛性疾病：如神经痛、少腹痛、寒疝痛、骨质增生性疼痛、胃脘痛等。 妇科：痛经、缩阴证等。 其他：肢端青紫证、冻疮、阳萎等。,辨厥阴病脉证并治,辨厥阴病脉证并治,(三)吴茱萸汤证【原文】（378）,干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。,【提要】,肝寒犯胃，浊阴上逆的证治。,【释义】,干呕吐涎沫头痛,辨厥阴病脉证并治,肝寒犯胃，胃寒气逆。胃阳不足，阴浊上逆。阴浊上犯，清阳被扰。,【病机】肝胃虚寒，浊阴上逆。,【治法】暖肝温胃，泄浊降逆。,【方药】吴茱萸汤。,三、厥阴热证【原文】（371）（373）,下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。,热利下重者，白头翁汤主之。,【词解】,下重：即里急后重。,【提要】,厥阴热利的证治。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,主证：热利下重欲饮水,湿热下迫，秽浊壅滞不通。,便脓血腹痛发热、口渴、舌红苔黄、脉弦数等证,热邪伤津。,邪热下迫，蒸腐肠络。,还可见:,热壅气滞。,热邪为患。,辨厥阴病脉证并治,病机：肝经湿热下迫大肠，损伤肠络。,【治法】清热燥湿，凉肝止痢。,【方药】白头翁汤：,白头翁二两秦皮三两黄连三两黄柏三两,清热燥湿止痢。,清热解毒，凉肝止痢。,辨厥阴病脉证并治,【知识拓展】,实验研究表明，本方对多种痢疾杆菌有抑制作用，并能抵抗大肠杆菌内毒素对机体的损害。,本方多用于治疗细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠炎、非特异性结肠炎，以及淋菌性尿道炎、盆腔炎、泌尿系感染等。,辨厥阴病脉证并治,复习思考题,1.试述乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤证、 麻黄升麻汤证的证候、病机、治法、方药。2.如何鉴别蛔厥证与脏厥证？3.试述白头翁汤证的证候、病机、治法及 方药？4.试比较论中三条吴茱萸汤证之异同。,辨厥阴病脉证并治,【原文】（331）,伤寒，先厥后发热而利者，必自止，见厥复利。,第三节 辨厥热胜复证,【提要】,寒利休作与厥热胜复的关系。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,先厥后发热而利者见厥复利,先见阳虚阴盛之厥、利,阳气来复，厥回利止,阴寒内盛，阳复不及， 下利复作,辨厥阴病脉证并治,【原文】（334）,伤寒，先厥后发热，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉为痹 。发热无汗，而利必自止；若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。,辨厥阴病脉证并治,【词解】,其喉为痹：患者咽喉红肿，闭塞不通。,【提要】,辨阳复病愈，及阳复太过的两种转归。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,先厥后发热反汗出咽中痛发热无汗，利必自止不止，便脓血,阳气来复,热迫津泄 热灼咽喉,热邪内陷,热盛寒除热伤肠络,必便脓血,其喉不痹,邪热下趋,辨厥阴病脉证并治,【原文】（336）,伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。,【提要】,厥热相等为自愈候。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,厥五日热亦五日六日当复厥不厥者自愈,为阴寒为阳复,阴又胜阳,发热与厥逆的时间相等，为阴阳相对平衡,辨厥阴病脉证并治,【原文】（341）,伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日，热不出者，必便脓血。,【提要】,辨阳复病愈与阳复太过变证。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,发热四日厥反三日四日至七日热不出者,热多于厥，阳复阴退,阳复太过，热伤肠络,必便脓血,辨厥阴病脉证并治,【原文】（342）,伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。,【提要】,辨厥多于热为病进。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,厥四日热反三日复厥五日,厥多于热，为阴盛阳退，所以“其病为进”。,辨厥阴病脉证并治,【原文】（332）,伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食。今反能食者，恐为除中 。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。,辨厥阴病脉证并治,【词解】,除中：指胃气垂绝，而反能食的反常之象。脉之：脉，此处为动词，诊察的意思。旦日：即明日。 ,【提要】,辨除中疑似证及阳复太过的变证。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,第一段伤寒发热六日至期之旦日夜半愈,指出在厥、利中当出现反能食时，尤应谨慎明辨是阳气来复的佳兆，还是胃气垂绝、回光返照的危候。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,第二段所以然者至故期之旦日夜半愈,厥与热正好相等，阴阳有可能趋于平衡，故病自愈。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,第三段后三日脉之而脉数致必发痈脓也。,阳复太过。热气有余，邪热腐灼阴血，则其后必发生痈脓变证。,辨厥阴病脉证并治,【原文】（333）,伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤徹其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。,辨厥阴病脉证并治,【词解】,彻其热：彻，即除之意。彻其热，即是除其热。,【提要】,辨除中的成因、特征及其预后。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,伤寒脉迟今与黄芩汤今反能食,阴寒内盛，不可投苦寒之药,真寒假热，误投寒药伤阳,胃气大伤,回光返照,复习思考题,1.厥热胜复可表现为哪几种情况？ 其病机如何？ 2.试述除中证的临床表现及发生机理？,辨厥阴病脉证并治,凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。,一、厥证的病机与证候特点【原文】（337）,【提要】,厥逆的病机与证候特点。,第四节 辨 厥,【释义】,凡厥者包括一切厥逆证，不单指寒厥而 言。阴阳气不相顺接阴阳失其平衡，气血不 能贯 通。厥者，手足逆冷者是也厥是指手足逆冷 而言。,辨厥阴病脉证并治,二、厥证辨治(一)热厥1.热厥的特点与禁忌【原文】（335）,伤寒，一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。,【词解】,烂赤：指口舌生疮，红肿腐烂。,辨厥阴病脉证并治,【提要】,热厥的证候特点、治则及禁忌。,【释义】,厥者必发热前热后必厥,热厥与发热的关系前热后厥。,辨厥阴病脉证并治,前热里热炽盛。后厥阳郁不得外达。,厥深者热亦深厥微者热亦微,厥的轻重与热郁程度成正比。,【治法】 厥应下之（包括清泄里热之法。）,【方药】 承气汤、白虎汤。,辨厥阴病脉证并治,【治禁】,禁汗 若发汗,阴液更伤，邪热上攻,口伤烂赤。,辨厥阴病脉证并治,2.热厥轻证【原文】（339）,伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲饮食，烦躁。数日小便利，色白者，此热除也。欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。,辨厥阴病脉证并治,【提要】,热厥轻证及其转归。,【释义】,指头寒嘿嘿不欲饮食烦躁,阳郁不甚 阳郁胃呆阳郁求伸，扰及心神,厥微,热少,辨厥阴病脉证并治,两种转归：,1.转愈,小便利，色白欲得食,里热除。胃气和。,2.转剧,厥（加重）呕胸胁烦满,热邪深伏。郁热犯胃。 热郁肝气不舒。,辨厥阴病脉证并治,预后：热邪损伤血络,其后必便血。,伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。,3.热厥重证(白虎汤证)【原文】（350）,【提要】,里热炽盛致厥的证治。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,脉滑 厥,主里热（真热）热邪郁遏于里，阳气不达四末（假寒）,当见胸腹灼热、口干舌燥、烦渴引饮、舌红苔黄、小便黄赤等里热证。,【治法】清解里热：白虎汤。 【方义】见阳明篇。,辨厥阴病脉证并治,大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。,(二)寒厥1.阳虚阴盛厥(四厥汤证)【原文】（353）,【词解】,内拘急：腹中拘挛急迫。,【提要】,阳虚阴盛寒厥的证治。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,大汗出热不去内拘急、四肢疼下利厥逆恶寒,阳气虚不能外固。 阴寒内盛，格阳于外。 阳虚筋脉失于温煦。脾肾阳虚，寒湿下注。阳虚不能通达四末。阳虚周身失煦。,【治法】回阳救逆：四逆汤。【方义】见少阴篇。,辨厥阴病脉证并治,【原文】（354）,大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。,【释义】,大汗大下利厥冷,阳虚不能外固。,脾肾阳虚，清气下陷。,阳虚不能温煦四末。,辨厥阴病脉证并治,【治法】回阳救逆：四逆汤。,病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。,2.冷结关元厥【原文】（340）,【词解】,膀胱关元：指脐下少腹，相当于膀胱的部位。,辨厥阴病脉证并治,【提要】,冷结小腹部位致厥的辨证。,【释义】,手足厥冷言我不结胸小腹满、按之痛,阳虚不能温煦四末。 非上焦实邪结聚。,下焦阳虚，寒凝 下焦小腹。,治宜温阳散寒，外可灸关元，内服当归四逆加吴茱萸生姜汤。,辨厥阴病脉证并治,(三) 痰厥【原文】（355）,病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。,【词解】,邪：这里指痰饮、食积等致病因素。,辨厥阴病脉证并治,【提要】,痰厥的证治。,【释义】,手足厥冷脉乍紧心下满而烦饥不能食,痰食停滞，胸阳不达四末。实邪内结，气血运行不畅。 痰食内阻，胸阳被郁。 胃中无邪。 实邪壅滞。,辨厥阴病脉证并治,病机：痰食阻滞，阳气被郁。,【方药】,【治法】涌吐痰食。,瓜蒂散：瓜蒂一分赤小豆一分香豆豉一合,性升催吐，涌吐痰食。,酸苦涌泄,清轻宣泄,以助涌吐之功。,辨厥阴病脉证并治,伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服 茯苓甘草汤，却治其厥。不尔 ，水渍入 胃 ，必作利也。,(四) 水厥【原文】（356）,【词解】,不尔：不这样，这里指不先治水。水渍入胃：水饮之邪浸渍入胃肠。,辨厥阴病脉证并治,【提要】,论水厥的证治,【释义】,厥心下悸,水停心下，阳气被遏，不达四末。 水气凌心。,辨厥阴病脉证并治,治法： 宜先治水,不尔，水渍入胃,却治其厥,后治其厥。,不必再治其厥。,必作利也。,当服茯苓甘草汤（温胃散水）。,辨厥阴病脉证并治,诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。,三、厥证治禁与寒厥灸法【原文】（330）,辨厥阴病脉证并治,【词解】,亦然：也是这样。,【提要】,虚寒厥证，禁用下法。,【释义】,诸四逆厥不可下之虚家亦然,指因虚寒引起的厥证。误下会使虚寒加重。,互文见义，所有正虚之厥， 皆不可下。,辨厥阴病脉证并治,伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。,【原文】（347）,【词解】,腹濡：腹部按之柔软。亡血：即血虚。,辨厥阴病脉证并治,【提要】,血虚致厥的脉证及治禁。,【释义】,不结胸腹濡脉虚厥,无胸腹硬痛之证（胸无实邪） 无腹胀满硬痛之证（腹无实邪） 血虚不能充盈脉道。血虚，阴阳气不相顺接。,病机：血虚，阴阳气不相顺接。,辨厥阴病脉证并治,【治法】养血扶正。,【治禁】,不可下误下营血更伤。,辨厥阴病脉证并治,【原文】（349）,伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。,【提要】,阳虚厥逆可用灸法。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,脉促手足厥逆,阴盛阳虚，复被邪阻。 阳虚不能达于四末。,【治法】可灸之温经通阳散寒。,辨厥阴病脉证并治,复习思考题,1.如何理解“凡厥者，阴阳气不相顺接”？ 2.试分述气郁致厥、血虚寒凝致厥、水厥、 痰厥的证候、病机、治法、方药。 3.伤寒论中一共论述了哪些类型 的厥证？并分述其主证及病机。 4.如何理解“诸四逆厥者，不可下之， 虚家亦然”？,辨厥阴病脉证并治,一、辨呕证(一)阳虚阴盛(四逆汤证)【原文】（377）,呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。,【提要】,阳虚阴盛呕逆的证治。,第五节 辨 呕 哕 下 利,【释义】,呕而脉弱小便复利身有微热四肢厥冷,辨厥阴病脉证并治,正虚气逆。肾虚不固。虚阳处越。阴盛阳虚，四末失温。,本证为阳虚阴盛，虚阳处越，病情危重，故曰“难治” 。,【 治法】温经回阳四逆汤。,辨厥阴病脉证并治,(二)邪传少阳证(小柴胡汤证)【原文】（379）,呕而发热者，小柴胡汤主之。,【提要】,厥阴病转出少阳的证治。,【释义】,呕发热,辨厥阴病脉证并治,厥阴转出少阳,胆火犯胃。厥阴阳气来复。,【治法】和解少阳小柴胡汤。,辨厥阴病脉证并治,(三)痈脓致呕证【原文】（376）,呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。,【提要】,痈脓致呕的治禁。,【释义】,呕家有痈脓不可治呕脓尽自愈,辨厥阴病脉证并治,内部有痈脓导致呕吐。,呕吐是痈脓的出路。,治当因势利导，令脓排尽则呕有 自愈之机。,辨厥阴病脉证并治,二、辨哕证(一)误治胃寒证【原文】（380）,伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。,辨厥阴病脉证并治,【词解】,外气怫郁：外气指体表之气，怫郁即郁遏之意， 指肌表无汗而有郁热感。,【提要】,误治伤阳，胃寒致哕证。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,伤寒大吐大下外气怫郁复用水法发汗,损伤中阳，正气极虚,表气被郁，可见面赤，无 汗等证,阳从汗泄，中阳更虚， 胃寒气逆,因致哕,辨厥阴病脉证并治,(二)哕而腹满证【原文】（381）,伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。,【提要】,哕逆实证的治则。,【释义】,哕腹满,辨厥阴病脉证并治,胃气上逆。 邪气内阻，气机壅滞。,【治法】视其前后察大小便。知何部不利，利之则愈审证求因，随证施治：,小便不利：水湿内阻，当利小便，用五苓散类。大便不通：燥屎内结，当通大便，用承气汤类。,三、辨下利证(一)下利辨证【原文】（358）,伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。,【词解】,下趣：趣，音区，作趋字解，下趣，即下行之义。,辨厥阴病脉证并治,【提要】,欲作自利的先兆。,【释义】,腹中痛转气下趋少腹,邪气入里，肠胃气机失调。,水谷之气下泄(肠鸣)。,此欲自利也,此为下利之先兆。,辨厥阴病脉证并治,辨厥阴病脉证并治,【原文】（365）,下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。,【提要】,据脉象辨下利的不同转归。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,脉沉弦者脉大者脉微弱数者,厥阴热利，壅滞大肠,邪气盛实，病势继续发展,邪气已衰， 正气恢复,虽发热不死,(二)实热下利证(小承气证、栀子豉汤证)【原文】（374）,下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。,【提要】,实热下利的证治。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,（当见腹满痛、潮热、舌苔黄燥、脉沉实等证）,下利 谵语,热结旁流浊热上扰神明,【治法】【方药】见阳明篇。,辨厥阴病脉证并治,【原文】（375）,下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。,【提要】,下利后热扰胸膈的证治。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,下利后更烦按之心下濡,下后余热留扰胸隔。非为有形实邪。,【治法】清宣郁热,栀子豉汤。,辨厥阴病脉证并治,下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。,(三)虚寒下利证1.阳虚阴盛下利证(通脉四逆汤证)【原文】（370）,【提要】,阴盛格阳下利的证治。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,下利清谷发热汗出厥,阳虚不能温煦四末。,脾肾阳虚，寒湿下注。(里寒),阴寒内盛，虚阳外越。（外热）,阳虚，卫阳不固。,【治法】【方药】见少阴篇。,辨厥阴病脉证并治,下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。,2.虚寒下利兼表证(四逆汤证、桂枝汤证)【原文】（364）,【提要】,虚寒下利兼表的治禁及误汗的变证。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,下利清谷不可攻表汗出必胀满,当见身体疼痛等表证。,发汗更伤阳气， 阳虚不运，寒凝气滞。,脾肾阳虚，运化失职。,（表里同病，治当先救其里。）,辨厥阴病脉证并治,下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。,【原文】（372）,【提要】,虚寒下利兼表的治则。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,下利腹胀满身体疼痛,阳虚阴盛，寒湿下注。 脾肾阳虚，寒凝气滞。 阳虚寒凝，兼有表证。,【治法】先温其里，后攻其表。,方药： 温里四逆汤 攻表桂枝汤。,辨厥阴病脉证并治,辨厥阴病脉证并治,3.虚寒下利转归【原文】（360）,下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。,【提要】,寒利将愈的脉证。,【释义】,下利微热渴脉弱,辨厥阴病脉证并治,（此为阳复邪衰之证，故自愈）。,脾肾阳虚，运化失职。 正气来复，与阴邪相争。阳复，胃中津液一时亏乏。 与紧脉邪盛相对而言，说明 邪气渐衰。,辨厥阴病脉证并治,【原文】（361）,下利脉数，有微热汗出，今自愈。设复紧，为未解。,【提要】,厥阴寒利将愈的脉证和未解的脉象。,【释义】,下利脉数微热汗出,辨厥阴病脉证并治,脾肾阳虚，运化失职。阴证转阳，邪退阳复。阳气来复，与阴邪相争。阳气通达，趋邪外出。,以上症状为自愈之象。,设复紧阴邪复聚于里，故为末解。,【原文】（366）,下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。,【词解】,郁冒：头目昏眩如物冒覆，视物不清。,戴阳：指阳虚阴盛，虚阳上浮所致的 面赤如妆的症状。,下虚：下焦阳虚。,辨厥阴病脉证并治,【提要】,戴阳轻证有郁冒作解之机。,【释义】,下利清谷脉沉而迟面少赤身有微热微厥郁冒汗出而解,阳虚气陷。阴寒内盛。,阳虚阴盛，虚阳被格。,阳虚不甚。邪正相争。 正胜邪却。,辨厥阴病脉证并治,辨厥阴病脉证并治,【原文】（368）,下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。,【词解】,睟时：即周时，指昼夜二十四小时。,【释义】,下利脉绝（脉伏不见）手足厥冷,辨厥阴病脉证并治,【提要】,辨下利后脉绝肢冷的预后。,急性泻泄，脾胃升降失职。 阳气一时暴脱。 阳虚不能温煦四末。,辨厥阴病脉证并治,【原文】（367）,下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。,【提要】,虚寒下利阳复时有转愈和化热两种转归。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,下利，脉数而渴者 设不差，必清脓血,阳气来复， 阴寒消退,阳复太过， 血败肉腐,辨厥阴病脉证并治,睟时,脉还，手足温脉不还（厥不回）,阳气来复：生 阳气已绝：死,【原文】（369）,伤寒，下利，日十余行，脉反实者，死。,【提要】,证虚脉实，预后不良。,【释义】,伤寒下利日十余行脾肾阳衰（脉当微 弱沉迟）。若脉反实脉证不符，真脏脉现，胃气 败绝：死,辨厥阴病脉证并治,辨厥阴病脉证并治,【原文】（363）,下利，寸脉反浮数，尺中自濇者，必清脓血 。,【词解】,清脓血：即便脓血。,辨厥阴病脉证并治,【释义】,下 利寸脉反浮数尺中自濇者,阳复太过,虚寒下利,热伤阴血， 脉道不畅,必清脓血,【提要】,虚寒下利阳复太过而见便脓血的脉证。,复习思考题,1.厥阴虚寒下利的病机和治法如何？2.如何辨别呕、哕的寒热虚实？,辨厥阴病脉证并治,(一)正复可愈证【原文】 （327）,厥阴中风，脉微浮为欲愈；不浮为未愈。,【提要】,从脉象判断厥阴病预