糖皮质激素在神经系统疾病中的应用分析.ppt

糖皮质激素在神经系统疾病中的应用,北京大学第三医院神经内科,前言,糖皮质激素（glucocorticoid,GC）是肾上腺皮质分泌的一种甾体激素，具有调节机体的物质代谢和应激反应等功能，在临床主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制GC的临床应用有如一把“双刃剑”作为神经系统疾病的辅助治疗手段，有效改善疾病预后并降低死亡率过量或长期应用GC，可致多种不良反应和并发症发生，甚至危及生命临床应用中应合理把握GC治疗时间、治疗剂量以及治疗疗程,GC在神经系统中的应用,1,2,3,4,1、中枢神经系统感染性疾病,单纯疱疹病毒性脑炎化脓性脑膜炎结核性脑膜炎新型隐球菌脑膜炎,单纯疱疹病毒性脑炎,是由单纯疱疹病毒感染引起的一种急性CNS感染性疾病，又称急性坏死性脑炎GC能否治疗本病尚有争议，欧洲神经病学联盟2010年病毒性脑炎的诊断和治疗指南：在伴有颅内高压和脑水肿的情况下，大剂量肾上腺皮质激素可能具有一定的治疗作用GC能控制单纯疱疹病毒性脑炎炎症反应和减轻水肿，对病情危重、头颅CT见出血性坏死灶及白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用地塞米松1015mg,ivgtt,1次/d，1014d;或甲泼尼龙8001000mg，ivgtt,1次/d,35d后改用泼尼松口服，60mgd-1清晨顿服，以后逐渐减量,EurJ.Neurol,2010,17:999,化脓性脑膜炎,是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症采用严格、有效、大剂量、针对性、透过血脑屏障的抗生素治疗儿童患者使用地塞米松0.6mgkgd-1,35d,暴发型的成人患者也可使用，一般为地塞米松1020mgd-1,35d，有助于减轻中毒症状及减少脑粘连,贾建平，陈生弟.神经病学（全国高等学校教材）M.北京：人民卫生出版社，2013,238-239.,结核性脑膜炎,是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病，多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病在抗结核及对症治疗基础上给予1030mgd-1地塞米松冲击治疗，根据患者病情，7d后逐渐减量，57d减量1次，每次减量23mg，最长使用时间为10周。成人常选用泼尼松60mg口服，34周后逐渐减量，23周内停药,沈春明，赵刚.糖皮质激素在结核性脑膜炎治疗中的初步探讨J.中华全科医学，2011,03:401,新型隐球菌脑膜炎,是CNS最常见的真菌感染，病情重，病死率高回顾性分析45例新型隐球菌脑膜炎患者的治疗方案前期治疗用两性霉素B加氟康唑或氟胞嘧啶后期治疗用氟康唑或伊曲康唑，配合使用GC采用该方案的40例患者治愈，GC在治疗中不仅可以减轻两性霉素B的不良反应并改善症状，对颅内高压及后期治疗中各种不明原因的症状也都有较好的控制作用,潘炜华，刘晓刚，温海.糖皮质激素在隐球菌性脑膜炎治疗中的应用研究J.临床皮肤科杂志，2004,33(8):465-467,2、中枢神经系统脱髓鞘疾病,多发性硬化视神经脊髓炎谱系疾病急性播散性脑脊髓炎神经-肌肉接头疾病中枢神经系统瘤样脱髓鞘病变自身免疫性脑炎原发性中枢神经系统血管炎,多发性硬化(MS),是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病急性复发期行短期大剂量GC冲击治疗，对无效或不能耐受者可行血浆置换或静脉注射免疫球蛋白缓解期可应用的一线治疗药物为干扰素-、醋酸格拉默，二线药物米托恩醌和那他珠单抗临床常用两种方法（治疗原则：大剂量，短疗程）病情较轻者，甲泼尼龙1gd-1加入生理盐水500mL，静滴34h，共35d后停药病情较重者，从1gd-1开始，共冲击35d，以后剂量阶梯依次减半，每个剂量使用23d，直至停药，原则上总疗程不超过3周若在减量的过程中病情明确再次加重或出现新的体征和（或）出现新的MRI病变，可再次甲泼尼龙冲击治疗或改用二线治疗。,李梦秋，胡佳，司洋，等.多发性硬化治疗措施的临床证据评价J.中国现代神经疾病杂志，2012,12,(2):152-154,多发性硬化(MS),儿童2030mg/kg/d，每天1次，共5d，症状完全缓解者，可直接停用，否则可继续给予口服泼尼松，1mg/kg/d（或等剂量甲泼尼龙），每2天减5mg，直至停用。口服激素减量过程中，若出现新发症状，可再次甲泼尼龙冲击治疗或给予1个疗程静脉大剂量免疫球蛋白治疗（IVIG）。,李梦秋，胡佳，司洋，等.多发性硬化治疗措施的临床证据评价J.中国现代神经疾病杂志，2012,12,(2):152-154,多发性硬化(MS),糖皮质激素：一线治疗糖皮质激素治疗期内促进急性发病的MS患者神经功能恢复（I级推荐），但延长糖皮质激素用药对神经功能恢复无长期获益（II级推荐）治疗原则：大剂量，短疗程,多发性硬化(MS),激素的作用：抗炎和免疫调节抑制免疫激活和T细胞浸润，减少抗体生成，从而改善神经传导，促进血脑屏障恢复，缩短急性期和复发期病程。不能减少复发概率，不能从根本上改变MS的病程。,视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD),是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性CNS脱髓鞘病激素冲击治疗仍是急性发作期的首选治疗措施急性发作期首选大剂量甲泼尼龙冲击疗法，能加速病情缓解，从1gd-1开始，ivgtt，34h，共3d，剂量阶梯依次减半，甲泼尼龙停用后改为口服泼尼松1mg(kgd)-1，逐渐减量对激素依赖性患者，激素减量过程要慢，每周减5mg，至维持量1520mgd-1，小剂量激素维持时间应较多发性硬化长一些,ScottTF,FrohmanEM.DeSezeJ,etal.Evidence-basedguideline:clinicalevaluationandtreatmentoftransversemyelitisJ.Neurology,2011,77:2128-2134,急性播散性脑脊髓炎(ADEM),是广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病，通常发生在感染后、出疹后或疫苗接种后静脉大剂量皮质类固醇（甲基泼尼松龙）激素治疗可以改善疾病的预后静滴甲泼尼龙5001000mgd-1或地塞米松20mgd-1进行冲击治疗，以后逐渐减量为泼尼松口服,王育新，李效兰.急性播散性脑脊髓炎的治疗与预后J.医学综述2009,15,:2325-2327,脊髓疾病,急性脊髓炎是指各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性病变，又称急性横贯性脊髓炎，以损伤平面以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为特征急性期可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，5001000mg，ivgtt，1次/d，连用35d，有可能控制病情进展，也可用地塞米松1020mg，ivgtt，1次/d，74d为一疗程使用上述药物后改用泼尼松，按1mgkg-1或成人60mgd-1口服，维持46周逐渐减量停药。,姜树东，王彦辉，李想.甲基强的松龙对大鼠脊髓损伤后神经细胞凋亡的影响及其机理J.中国脊柱脊髓杂志，2006,16:53-58.赵永青，苏衍萍，韩凤岳.甲基强的松龙对急性脊髓损伤神经元保护作用的实验研究J.中华神经外科杂志.2005,21(6):367-370,周围神经疾病,特发性面神经麻痹吉兰-巴雷综合征（慢性炎性脱髓鞘多发性神经根神经病）,特发性面神经麻痹,亦称为面神经炎或贝尔麻痹，是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫治疗包括抗病毒、激素、营养神经、改善血循环、物理疗法、中医疗法等，在各种治疗手段中，及时使用激素尤为重要早期大剂量应用激素类药物可以抑制组织炎性反应，脱水消肿，减轻神经受压，有利于神经恢复急性期尽早使用GC，如地塞米松1020mgd-1，连用710d,逐渐减量。口服泼尼松30mgd-1，顿服或分2次口服，1周后渐停用。,MarsKE,HammarstedtL,BergT,etal.EarlydeteriorationinBellspalsy:prognosisandeffectofprednisoloneJ.OtolNeurotol,2010,31(9):1503-1507,吉兰-巴雷综合征(G-BS),是一种自身免疫介导的周围神经疾病，主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经有循证医学证据的治疗：血浆置换或静脉注射免疫球蛋白可使用甲泼尼龙500mgd-1，ivgtt，连用5d后逐渐减量，或地塞米松10mgd-1，ivgtt，710d为一个疗程GC是慢性吉兰-巴雷综合征（CIDP）首选治疗药物甲泼尼龙5001000mgd-1，静脉滴注，连续35d后逐渐减量或直接改口服泼尼松1mg(kgd)-1，维持12月后逐渐减量或地塞米松1020mgd-1，静脉滴注，连续7d，然后改为泼尼松1mg(kgd)-1，清晨顿服，维持12mg后逐渐减量也可以直接口服泼尼松1mg(kgd)-1（或等剂量甲泼尼龙），清晨顿服，维持12月后逐渐减量上述疗法口服泼尼松减量直至小剂量(510mg)均需维持半年以上，再酌情停药,徐和金，杨云珠，胡金桥，等.糖皮质激素治疗格林-巴利综合征的疗效观察J.实用临床医学，2008,9(8):35-37,吉兰-巴雷综合征(G-BS),注意纯运动型CIDP不推荐糖皮质激素治疗（无效甚至使病情恶化，可能与钠钾泵激活所致的轴索超极化有关）,徐和金，杨云珠，胡金桥，等.糖皮质激素治疗格林-巴利综合征的疗效观察J.实用临床医学，2008,9(8):35-37,神经-肌肉接头疾病,重症肌无力多发性肌炎和皮肌炎杜氏肌营养不良（DMD）,重症肌无力(MG),是一种神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。主要由于神经-肌肉接头突触后膜上AChR受损引起GC对于MG患者起到免疫功能的调节作用，并且GC还能刺激CD8+细胞的活性，并加强对B细胞的抑制作用，由此降低CD4+/CD8+的比值，控制B细胞分泌抗体，对体液免疫进行调控临床常用的治疗方法：冲击疗法：适用于住院危重病例、已用气管插管或呼吸机者。甲泼尼龙1000mg，ivgtt，1次/d,连用35d，随后地塞米松1020mg，ivgtt，1次/d，连用710d。临床症状稳定改善后，停用地塞米松，改为泼尼松60100mg隔日顿服。当症状基本消失后，逐渐减量至515mg长期维持，至少1年以上。若病情波动，则需随时调整剂量。大剂量类固醇激素治疗初期可使病情加重，甚至出现危象，应予注意。小剂量递增法：从小剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松20mg，每周递增10mg，直至隔日每晨顿服6080mg，待症状稳定改善45d后，逐渐减量至隔日515mg维持数年。此法可避免用药初期病情加重。,张根平.糖皮质激素在重症肌无力治疗中的应用J.临床医学，2015,35(2):58-60贾建平，陈生弟.神经病学（全国高等学校教材）M.北京：人民卫生出版社，2013;238-239,重症肌无力(MG),成年全身型MG和部分眼肌型MG患者：为尽快减少糖皮质激素的用量或停用、获得稳定而满意的疗效、减少激素不良反应，应尽早联合使用其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环孢素A、甲氨蝶呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯或他克莫司等。使用糖皮质激素期间须严密观察病情变化，40%50%的MG患者肌无力症状会在410d内一过性加重并有可能促发肌无力危象（可能与突触后抑制乙酰胆碱释放有关），因此，对病情危重、有可能发生肌无力危象的MG患者，应慎重使用糖皮质激素。,多发性肌炎和皮肌炎,是一组多种病因引起的弥漫性骨骼肌炎症性疾病，发病与细胞和体液免疫异常有关GC为多发性肌炎首选药物泼尼松11.5mg/(kgd)，最大剂量100mgd-1。逐渐慢慢减量，一般每2周减5mg，至30mgd-1时改为48周减2.55mg，最后达到维持量1020mgd-1，维持12年应特别注意激素量不足时肌炎症状不易控制，减量太快则症状易波动急性或重症患者可首选大剂量甲泼尼龙1000mg静滴，1次/d，连用35d，长期GC治疗应预防其不良反应，给予低糖、低盐和高蛋白饮食，用抗酸剂保护胃黏膜，注意补钾和维生素D等,张金彪，冯殿福.多发性肌炎和皮肌炎的诊断与治疗进展J.医学综述，2005,11(12):1132-1134,多发性肌炎和皮肌炎,常在用药12个月后症状开始改善激素的减量应遵循个体化原则减量过快出现病情复发，则须重新极大剂量控制病情严重者或激素依赖患者加用其他免疫抑制剂治疗,张金彪，冯殿福.多发性肌炎和皮肌炎的诊断与治疗进展J.医学综述，2005,11(12):1132-1134,杜氏肌营养不良（DMD）,美国神经病学学组指南：强的松0.75mg/kg/日的治疗对DMD是有益的。34岁可以开始使用持续使用强的松或其他糖皮质激素治疗可以帮助患者延长行走时间，延迟呼吸衰竭，预防心血管疾病，延长1020年的寿命。,杜氏肌营养不良（DMD）,机制：强的松可减少肌肉的炎症；可改善肌肉受损程度；可提升肌力，延缓肌力的退化。,其他,急性一氧化碳中毒迟发性脑病其他如颅内肿瘤、脑外伤、偏头痛持续状态等也可使用,急性一氧化碳中毒迟发性脑病,高压氧与激素早期联合应用可有效治疗CO中毒，早期使用激素可有效降低CO中毒迟发性脑病的发生且不增加发生激素相关并发症的风险但目前尚不能证实早期使用激素可降低患者病死率除给予常规补液、神经营养、抑酸、改善微循环、高压氧等治疗外通常加用激