PCI中的循环支持

PCI中的循环支持,1,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册 第二版,冠心病分册编写人员名单,主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑 杨 洪涛钱菊英 高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲 窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯,2,OUTLINE,主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump, IABP） 体外膜式氧合器（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）经皮左心室辅助装置（percutaneous left ventricular assist device, PLVAD）,3,IABP,主动脉内气囊反博（intra-aortic balloon pump , IABP）是机械辅助循环装置之一，是将特制气囊导管插至降主动脉内，气囊通过与心动周期同步地充放气，达到辅助循环的作用。,4,IABP组成,IABP由气囊导管和驱动控制系统两部分组成。目前使用的是双腔气囊导管，包括气腔和中心腔，后者监测主动脉内压力。不同规格气囊导管的长度、口径、气囊长度及容积各不相同，国内成人常用直径8.09.5 F、气囊容积34ml 或40ml的气囊导管。,5,IABP,6,50,cc,40,34,25,cc,cc,cc,6 183 cm,54”- 6 163 -183 cm,5- 54” 152 -163 cm, 5 30ml/小时,精神状况改善, 四肢温暖,无心衰(无锣音,无S3), 无恶性心律失常,血液动力学标准：,心脏指数2.0L/(min.m2); MAP70mmHg, 已经停止或用少量升压药; 心率110次/min,16,ECMO,ECMO问世于上世纪70年代，通过心肺旁路途径将静脉血引流至体外，经膜氧合器氧合后再灌注体内，主要用于心肺功能衰竭患者的循环和呼吸辅助治疗。,17,ECMO组成,设备组成,动静脉插管连接管离心泵膜氧合器热交换器各种监测设备,应用模式,静脉-静脉主要是辅助呼吸功能静脉-动脉兼有辅助循环和呼吸功能,18,ECMO组成,19,ECMO操作,PCI术中应用ECMO通常采用经皮静脉-动脉模式，一般选用股动静脉插管，静脉插管尖端直接伸入右心房，动脉插管置于腹主动脉，来自右心房的静脉血在体外经膜氧合器和热交换器氧合后，再泵回动脉系统。,20,21,ECMO,ECMO工作原理,其机制是，膜氧合器代替了肺的作用，离心泵代替了左心室的收缩功能，左心室的前负荷明显降低，对心肺功能衰竭患者迅速提供辅助支持。ECMO不依赖心脏功能和节律，即使在心脏停跳时也能提供完全循环支持，流量可达46 L/min,22,ECMO适应证及禁忌证,任何需要暂时性心肺支持的PCI患者，都是ECMO可能的使用对象，尤其是在应用药物或IABP无效且血流动力学不稳定的PCI患者。ECMO禁忌证包括：不能全身抗凝及存在无法控制的出血存在中、重度慢性肺部疾病恶性肿瘤多器官功能衰竭中枢神经系统损伤等,23,ECMO并发症及局限性,血小板数量减少及功能下降，增加弥漫性血管内凝血、出血、溶血及血栓形成等风险。此外，还可能出现低钾血症、低镁血症、感染、末端肢体缺血、肺水肿以及中枢神经系统受损等并发症。ECMO使用时间短（一般24h），且增加心脏后负荷，不适合长期循环支持。,24,LVAD,25,LVAD是指用机械方法直接将心房或心室内的血液经辅助泵转流到动脉系统的循环辅助方法，主要用于AMI或心脏手术后泵衰竭以及等待心脏移植的终末期心力衰竭患者的循环支持，多数需要开胸后心室或心房切开插管。,LVAD,与传统LVAD相比，经皮LVAD避免了外科开胸手术的风险，费用低且操作简便，近年发展十分迅速。经皮LVAD提供的血液流量没有传统LVAD高，只适用于短期循环支持，或者作为长期LVAD的临时过渡措施,26,TandemHeart,27,TandemHeart又称经皮跨房间隔左室辅助装置（PTVA）动脉灌注导管（1517F）、穿房间隔引流管（21F）、离心泵和体外控制系统组成TandemHeart能在3040min内建立，不依赖左心室残余功能，流量可达4L/min，可提供2周的短期循环支持,TandemHeart,28,TandemHeart并发症及局限,大血管穿孔、心内结构损伤（主动脉根部、冠状窦及右房后壁）、引流管打结、持续存在的卵圆孔未闭、低体温以及引流管脱落引起右向左分流是TandemHeart特有并发症。由于泵腔常有纤维蛋白沉积和血栓形成，需要系统抗凝治疗，置入时需ACT400s，治疗期间维持在180200s。另外，存在发生败血症、心包填塞、严重出血、肢端缺血及弥漫性血管内凝血等风险。,29,Impella LP,Hemopump是第一代经左心室心尖升主动脉通路的经皮LVAD，曾用于PTCA时代的循环支持，由于血管损伤、栓塞及溶血等并发症发生率高已逐渐被淘汰。目前其第二代产品Impella LP2.5和Impella LP5.0正在进行临床测试阶段。Impella LP2.5是当前最小的轴流泵，用于左心辅助的Impella全部重量仅为8g,30,Impella LP,31,Impella LP,32,Impella LP2.5并发症及局限,Impella LP2.5并发症包括：肢体缺血、出血、溶血、弥漫性血管内凝血及感染等。Impella LP2.5主要局限是由于血流的作用力，泵体有被推入左心室或主动脉内的倾向，因此如何将其维持在跨主动脉瓣的位置上是一个棘手问题。Impella LP2.5提供的流量有限，对伴有严重心源性休克患者效果不好。,33,结 束 语,上述循环辅助装置各有优劣，临床上应根据患者具体情况及所在医院条件合理选择。IABP由于创伤小、操作简便及价