异常分娩(大课)

异 常 分 娩 Abnormal labor,西安交通大学第二医院妇产科李昭荣,产力异常Abnormal uterine action,正常分娩 ：影响分娩的四因素即产力、产道、胎儿及精神心理因素均正常时，并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，称正常分娩，也叫顺产（an easy delivery）。 异常分娩；影响分娩的四因素，任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩（dystocia）或难产。,产力：即将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，它贯穿于分娩的全过程，包括：子宫肌、腹肌、膈肌以及肛提肌的收缩力，其中以子宫肌的收缩力为主。如果产道、胎儿及精神因素正常时，子宫收缩力则对产程的进展起着决定性作用。它具有其特有的“节律性、对称性、极性以及缩复作用”。在产程中，如果它的这些特性以及强度频率有改变时，就称子宫收缩力异常。,产力异常的分类,协调性（低张性） 子宫收 缩乏力 不协调性（高张性） 子宫收缩 急产（无阻力时）力异常 协调性 子宫收 病理性缩复环（有阻力时） 缩过强 强直性子宫收缩（全子宫收缩） 不协调性 子宫痉挛性狭窄环 （局部子宫收缩）,子宫收缩乏力(Uterine atony)病因（一）,多由几个因素引起，常见的病因有：1 头盆不称或胎位异常 胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈口，因而不能引起反射性子宫收缩，可致继发性宫缩乏力。这是最为常见的原因之一。2 子宫因素：子宫发育不良，子宫畸形（如单角子宫），子宫壁过度膨胀（如双胎、巨大儿、羊水过多等）。经产妇（multipara）子宫肌纤维变性、结缔组织增生或子宫肌瘤等，均能引起宫缩乏力。,3 精神因素：多发生于初产妇，尤其是高龄初产妇，对分娩有顾虑，临产后精神过度紧张，致使大脑皮质受到抑制或紊乱，加之睡眠少，影响子宫收缩，导致宫缩乏力。（产时模式改进）4 内分泌失调：临产后，产妇体内雌激素、缩宫素、前列腺素、乙酰胆碱等分泌不足，而激素下降缓慢，电解质异常等，均可影响子宫肌的收缩力。目前认为,子宫肌平滑肌细胞收缩，,病 因（二),需肌动蛋白，磷酸化肌浆蛋白及能量供应。子宫平滑肌细胞内Ca2+浓度降低，肌浆蛋白轻链激酶及ATP酶不足，均可影响肌细胞收缩，导致宫缩乏力。5 药物影响：临产后使用大量镇静及镇痛剂，如吗啡、杜冷丁、硫酸镁等，均可以使宫缩受到抑制。6 其它：睡眠、进食不足等，膀胱充盈均可影响子宫收缩。,临床表现,根据发生的时期分为： 原发性宫缩乏力 继发性宫缩乏力根据临床表现分为： 协调性宫缩乏力 （低张性） 不协调性宫缩乏力（高张性）,协调性宫缩乏力,特点：子宫收缩保持它原有的特点，即具有正常的节律性，对称性及极性。但它的强度和频率发生了变化，表现收缩力弱，宫腔内的压力小于2.0kpa(15mmHg)，正常3.34.0kpa。宫缩2次/10分钟。当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，多属继发宫缩乏力。常见于中骨盆和出口狭窄。由于此宫腔压力不高，对胎儿影响小。,不协调性宫缩乏力,特点：子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下端的一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高、节律而不协调。宫腔内压力虽高，但宫缩时宫底不强，而是下段强，宫缩间歇期子宫壁也不能完全松弛，表现为子宫收缩不协调，致使宫口不扩张。先露部不下降，属无效宫缩。常属原发性宫缩乏力，需与假临产鉴别。,给予杜冷丁100mg肌注。不能使宫缩停止者，则产妇表现为下腹部持续疼痛、拒按、烦躁不安，严重时出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留、胎儿胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。产科检查：下腹压痛，胎位触不清，胎心不规律，产程不进展，常出现潜伏期延长。,产程曲线异常（一）,潜伏期延长：正常约需8小时，大于16小时为潜伏期延长活跃期延长：正常约需4小时，大于8小时为活跃期延长活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称活跃期停滞。第二产程延长：初产妇大于2小时，经产妇大于1小时，尚未分娩称第二产程延长。,产程曲线异常（二）,第二产程停滞：第二产程达1小时胎头部下降无进展，称第二产程停滞胎头下降延缓：活跃期晚期至宫口扩张910，胎头下降速度每小时少于1，称胎头下降延缓。胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上，称为胎头下降停滞。 总产程超过24小时称滞产。,对母儿的影响,1、对产妇的影响：产程长，进食少酸中毒、脱水等。破膜、多次检查感染。胎儿压迫产道软组织损伤(生殖道感染)。产后出血。2、对胎儿的影响：胎儿旋转度影响持续性枕横位、枕后位手术产机会多、产伤、颅内出血等胎儿宫内窘迫。3、产后出血：子宫本身乏力、收缩差、血窦不能关闭，易致产后大出血。,协调性子宫收缩乏力处理（一）,1、第一产称： （1）一般处理： 镇静 破膜前灌肠 （2）加强宫缩： 人工破膜：Bishop宫颈成熟度评分 得分3分均失败，46分 成功率50% ， 7-9分成功率80% ， 9分均成功。 安定（地西泮）静脉推注：软化、松弛宫颈、 首次10静推，间隔26小时可重复应用。,协调性子宫收缩乏力处理（二）,缩宫素静脉滴注： 适用协调宫乏、宫口扩张3、胎心良好、胎位正常、头盆相称。 5%GS+催产素 2.5u 8d/分即2.5mu/min开始，根据宫缩逐渐加量，通常不超过10mu/min（30d/分）维持宫腔压力6.78.0kpa（5060mmHg）间隔23分钟，持续4060秒。 催产素半衰期为16分钟停药后即刻好转。催产素用量不能多，因催产素有抗利尿作用水中毒。,前列腺素：米索前列醇25或50，后穹窿外用，因易发生强直性子宫收缩过强，胎儿窘迫、子宫破裂等，慎用。 针刺穴位：合谷、三阴交、太冲。 经以上处理，产程仍无进展或出现胎儿窘迫则剖宫产。,2.第二产程：根据胎儿双顶径的位置： 坐骨棘下：自然或胎吸、产钳助产； 坐骨棘上或胎儿窘迫：剖宫产；3.第三产程： 预防产后出血，静推麦角新碱/缩宫素，同时给予缩宫素静滴。,不协调性子宫收缩乏力处理,强镇静剂：度冷丁、吗啡等。加强宫缩：（镇静好后又出现乏力时）第三产程：产后出血预防，麦角0.2静推，催产素10u 肌注或静推。,协调性子宫收缩过强,1、易发生急产：子宫收缩特点：过强、过频 无头盆不称时急产，有则子宫破裂。2、对母儿影响： 对产妇：产道撕裂、产褥感染、产后出血。产伤、窒息、死亡、颅内出血（颅压突降）、感染。3、处理：预产期前12周住院，不要远走、急产时未消毒新生儿坠地时，则给维生素K1 10肌注。精制破伤风抗毒素1500u 肌注，注意产道缝合。,不协调性子宫收缩过强（一）,（一）强直性子宫收缩： 非子宫及组织功能异常，几乎均为外界因素异常造成。例如梗阻性难产、催产素应用不当，子宫体部肌层部分出现持续性收缩，间歇短或无。 临床表现： 产妇烦躁不安，持续腹痛、拒按。胎位触不清，有时可出现病理性缩腹环。 处理： 及时给予宫缩抑制剂：25硫酸镁20ml加于5G.S 20ml静推，不少于5分钟；或肾上腺素15G.S 250 ml静推。若梗阻性难产则行剖宫产。,不协调性子宫收缩过强（二),（二）子宫痉挛性狭窄环 Constriction ring 子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调收缩，形成环状狭窄，持续不松弛，称为子宫痉挛性狭窄环。可发生于宫颈、宫体任何部位，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部等。不同于病理性狭窄环。原因： 精神紧张、粗暴操作、催产素应用不当。,临床表现：持续性腹痛，烦躁不安、宫颈扩张缓慢，先露下降停滞，胎心时快时慢，阴道检查时在宫腔内可触及一较硬而无弹性的狭窄环。处理：强镇静剂：杜冷丁 100 mg、吗啡 15 mg 宫缩抑制剂：沙丁胺醇（硫酸舒喘灵）4.8 mg或硫酸镁等。如处理无效则行剖宫产。如胎死宫内、宫口开全，可行乙醚麻醉，经阴道正常分娩。,产道异常（Abnormal birth canal）,产道：是胎儿经阴道分娩的必经通道，包括骨产道和软产道，而骨产道异常在临床上较为常见，由它引起的难产，也叫梗阻性难产。,骨产道异常,狭窄骨盆：骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆。,狭窄骨盆分类（一）入口平面狭窄,级（临界）：骶耻外径18，入口前后径10，绝大多数可自然分娩。级（相对性）：骶耻外径16.517.5，入口前后径8.59.5，试产。 级（绝对）：骶耻外径16，入口前后径8，剖宫产。,单纯扁平骨盆（simple flat pelvis）,特点：入口横扁圆形（入口前后径狭窄性骨盆），骶岬向前下突出，前后径缩短而横径正常。,佝偻病性扁平骨盆rachitic flat pelvis,特点： 骶岬明显向前突出,前后径明显缩短，入口呈横的肾形，骶骨下端向后移，失去骶骨正常弯度，变直向后翘。尾骨呈钩状，使前后径变短。由于髂骨外展，使髂棘间径髂嵴间径，由于坐骨结节外翻，耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变宽。,（二）中骨盆及出口平面狭窄,级(临界)坐骨棘间径(interspinous diamaeter) 10.0，坐骨结节间径7.5 . 级（相对性relative property）：坐骨棘间径：8.59.5，坐骨结节间径6.07.0. 级（绝对absolute）：坐骨棘间径8.0，坐骨结节间径5.5cm.,漏斗骨盆 funnel shaped pelvis,特点：入口径线正常，两侧骨盆壁向内倾斜， 形状似漏斗而得名。,横径狭窄骨盆transversely contracted pelvis,类人猿型骨盆 (anthropoid pelvis)：入口、中骨盆及出口横径均小，而前后径正常。,均小骨盆（generally contracted pelvis）特点：外形为女型骨盆，但各个径线均小于正常值2或更多。,（三）骨盆三个平面狭窄,（四）畸 形 骨 盆 deformed pelvis,骨软化症骨盆（ostecomalacic pelvis）：现已罕见。系因缺钙、磷、维生素D以及紫外线照射不足，使成人骨质矿化障碍，被类骨组织代替，骨质脱钙、疏松、软化。由于受躯体重力等挤压，使骶岬突向前。耻骨联合向前突出，入口平面呈凹三角形，坐骨结节间径明显缩短，严重者阴道不能容纳2指、不能阴道分娩。此骨盆多见于山区。,偏斜骨盆（oblique pelvis）：系一侧髂骨翼与髂骨发育不良所致骶髂关节固定，以及下肢髂关节疾病，引起骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆的偏斜骨盆。,狭窄骨盆的临床表现及诊断,1、病史：佝偻病、结核、脊髓灰质炎等，有无难 产史。2、一般检查： 腹部检查：悬垂腹或尖腹，胎儿大小的估计及头盆关系。 胎儿双顶径9005200 g 宫高腹围+200= g， 胎儿腹围： 31.0，胎儿体重3000 g、 32.9，胎儿体重3500 g、34.7，胎儿体重4000 g。,腹围较双顶径准确，因为双顶径受胎头入盆姿 势的影响，估计差别较大。而胎儿在后期脂肪堆积，肝糖元的储备高，使腹围加大，所以估计胎体重误差较小。 胎位异常(fetal position anomal)：入口狭窄常影响头衔接，中骨盆影响胎旋转。 估计头盆关系：跨耻征（估计头盆是否相称的具体方法）,若为跨耻征阳性，应排除骨盆倾斜度异常才能诊断为头盆不称。,3、骨盆测量：（1）骨盆外测量：骨盆外测量各径线正常值2 或以上为均小骨盆；骶耻外径 18 为扁平骨盆；坐骨结节间径 8 ，耻骨弓角度 90为漏斗型骨盆；骨盆两侧斜及同侧直径相差1 为偏斜骨盆。 骨盆外测量发现异常，应行骨盆内测量 。若对角径11.5，骶岬突出为入口前后径狭窄(对角径测量宜在孕2436周进行)。 入口横径10.5为绝对狭窄。 X线拍片：前后径横径23以上。若20，为绝对骨盆入口平面狭窄。,（2）中骨盆测量： 坐骨棘间径(bi-ischial diameter)10，坐骨切迹宽度(incisura ischiadica) 2横指（正常可容3横指）为中骨盆平面狭窄 米氏菱形横经+1=中骨盆横经 +1=中骨盆横经,狭窄骨盆的临床表现及诊断,X线： 横径 10（临界8.59.5） 13.5以上 后矢状径 4.4 （若12.0为绝对狭窄）骶骨弧度（sacrum radian）：3深弧 1浅弧(3)骨盆出口测量：若坐骨结节间径8，应测量出口后矢状径极检查骶尾关节活动度，坐骨结节间径后米氏状径小于15为骨盆出口平面狭窄。,狭窄骨盆的临床表现及诊断,(4)偏斜骨盆（oblique pelvis）： 骨盆两侧斜径（以一侧髂前上棘至对侧髂后上棘间径距离）及同侧直径（从髂前上棘至同侧髂后上棘间径）相差大于1cm为偏斜骨盆。,附加：头难产书中有关资料 手腕围（wrist surround）：使耻骨桡骨头周径。中国妇女正常为14cm。手腕周径为14cm者的骶耻外径与内径相差8cm。因此得出公式： 骶耻外径8cm入口前后径 由于骨质厚薄不一，因此所见的常数也应不同，越厚者减去越多，越薄减去越少。手腕围径增加1cm测多减0.5cm，每减少1cm应少减0.5cm，以此类推。,手腕围径 （wrist surround diameter ） 骶耻外径（external conjugate ）- 常数=入口前后经 16cm 18 - 9.0 = 9.0cm 15cm 18 - 8.5 = 9.5cm 14cm 18 - 8.0 = 10.0cm 13cm 18 - 7.5 = 10.5cm 12cm 18 - 7.0 = 11.0cm,狭窄骨盆处理deal of contracted pelvis,1、入口狭窄(inlet contraction)：明显头盆不称： 骶耻外径16.0cm， 前后径8.0cm（胎头跨耻征阳性） 临产后行剖宫产。 轻度头盆不称（相对狭窄） 骶耻外径16.517.5cm 胎体15cm时，多数可经阴道分娩。 3500g 胎儿窘迫 软产道异常 高龄初产 不完全臀位，有难产史等 均应行剖宫产 足位指征要放宽,第一产程处理,尽量少做肛查，预防破膜，但若破膜，立即听胎心，同时查有无脐带脱垂，若破膜后宫口未开全，且先露未深入盆腔时，产妇不宜直立运动，应持续监护胎心，若先露为足或混合臀，宫口4cm，足外露应堵（压迫法），而单臀，暂短时间外，则要“拔”（挟持法）,第二产程处理,1、自然分娩：仅适用经产妇。2、臀位助娩术：当胎臀自然娩出到脐部之后，接产者按其不同种类的分娩机理协助免除胎儿的手术助娩。（分压迫法、挟持法）。3、臀位牵引术：胎儿的躯体部全部由接产者行手法牵出的。注意：自脐部娩出后，一般控制在23分钟娩出胎头，不应超过8分钟。,第三产程处理,主要预防产后出血： 软产道撕裂 子宫收缩乏力 要点：分类降低臀位率（自然回转法、外倒转术） 第一产程注意事项、臀位助产术。,肩先露,肩先露指胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩，称肩先露（也叫横位），约占分娩总数的1:5001000，现在随着医疗保健网的建立，发病率较低，多见于经产妇，而且常见于农村和山区医疗条件差的地区，是对母儿最不利的胎位。由于胎体的纵轴与母体的纵轴相垂直，若处理不及时，容易发生子宫破裂，危机母儿生命。其胎位是根据胎头位于母体左、右侧和胎儿的肩胛骨朝向骨盆的前方还是后方，分为肩左前、肩左后、肩右前、肩右后四种胎位。,原 因,与臀位相似，也是影响先露部下降的因素，如骨盆狭窄、鞍状子宫、前置胎盘、盆腔肿瘤或子宫腔大，腹壁松弛的经产妇均可致肩先露。,诊断 （一）,腹部检查：子宫形态呈横椭圆形，横径大，子宫底低于正常妊娠周数。骶耻处较空，母体腹部一侧可触到抬头，另一侧可触到胎臀。胎心一般位于脐周两旁，腹部检查多能确定胎位(fetal position)。（B超可确定其胎位）,诊断 （二）,肛查一般触不清（宫口未开时）。但若宫颈口已扩大，且已破膜(rupture of membrane )，肛查时可触到一个手、口并作阴道检查，且能查清胎方位。检查时首先要触摸肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窝。有时可触及脱垂的脐带，腋窝的尖端是指向胎儿的头端。这就是决定胎头在母体的左还是右侧，肩胛骨朝向母体的前还是后方，便可决定为肩前位还是肩后位。如胎头位于母体的右侧,肩胛骨位前方，则为肩右前。,如脱出手，根据拇指及手臂方向，初步判断胎方位，一般来说，脱出手的拇指与儿头方向一致，手背与胎背一致。也可用握手法鉴别，因术者的手只能与胎儿的