宫颈癌实习生讲课

宫 颈 癌（cervical cancer),中山市人民医院妇产科教研室李远明,梅艳芳从4岁半登台表演，尽尝“歌女”的辛酸坎坷，到无人能及的百变歌后，风雨二十年屹然不倒，芳华绝代。 宫颈癌（cervical cancer)夺走了她年轻的生命，享年40岁。,宫 颈 癌,概况病因组织发生和发展病理转移途径临床分期临床表现,诊断鉴别诊断处理预后随访预防宫颈癌合并妊娠（自学）,概况,宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，我国每年新病例为13.15万，死亡人数为5.3万。 发病年龄：原位癌高发年龄为30-35岁，浸润癌为50-55岁。 宫颈涂片细胞学筛查降低发病率和死亡率，而性观念的改变使其发生增加及有年轻化趋势。,病 因,1.病毒感染： 人乳头状瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的主要危险因素。高危型：16、18、31、45 、55、56、58、59、67。2.性行为及分娩次数： 多个性伴侣、初次性生活16岁、早育、多产。3.其他：吸烟可增加感染HPV效应。,HPV病毒,HPV感染与宫颈癌相关性发现人,德国科学家Harald zur Hausen（豪森）由于发现HPV感染与宫颈癌的相关性,获得了2008年诺贝尔医学奖,组织发生和发展,1.宫颈组织学特性 宫颈分宫颈管和宫颈阴道部。宫颈管被覆柱状上皮，宫颈阴道部被覆鳞状上皮，两者的交接部位在宫颈外口，此交接部位称为“鳞-柱交接部或鳞-柱交界”，其受雌激素的影响而变动为“原始鳞-柱交接部”或“生理鳞-柱交接部”。原始鳞-柱交接部”与“生理鳞-柱交接部”之间的区域称为转化区或移行区。2.宫颈癌的癌前病变宫颈上皮内瘤变CIN3.宫颈浸润癌(invasive carcinoma)的形成,宫颈组织学特点,宫颈组织学特点,宫颈转化区,原,柱,宫颈口,阴道镜下宫颈转化区,生理性鳞柱交接,原始鳞柱交接,柱状上皮异位,宫颈鳞状上皮结构,宫颈组织学特点,转化区表面柱状上皮被鳞状上皮替代的机制 鳞状上皮化生(squamous metaplasia)： 由柱状上皮下未分化储备细胞增殖并逐步转化为鳞状上皮。未成熟，不同于宫颈阴道部的正常鳞状上皮，也不同于不典型增生，对致癌物的刺激敏感，可形成宫颈上皮内瘤变。 鳞状上皮化(squamous epithelization)： 由宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮。成熟，与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别，多见于宫颈糜烂愈合过程，对致癌物的刺激不敏感。,宫颈上皮內瘤变,鳞状上皮化生 宫颈上皮内瘤样病变CIN 据异型细胞占据宫颈上皮深度分 CIN 级： 3mm，5mm，宽 度7mmB 临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下 可见病变A2 B1 癌灶最大直径4cm B2 癌灶最大直径4cm,A1,A2,B1,B2,临床分期（二）,期 癌灶超过宫颈，但阴道浸润未达下1/3，宫旁浸润未 达盆壁a 期 癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润a1期 肉眼可见病灶最大径线 4cma2期 肉眼可见病灶最大径线 4cmb 期 癌累宫旁及为主，但未达盆壁,IIA,IIB,临 床 分 期（三）, A期 累及阴道下1/3，无扩展到盆壁B期 扩展到盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能, A期,B期,临 床 分 期（四）,A期 侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜（或）邻近盆腔器官B期 远处转移,A期,B期,临 床 表 现,1.症状 早期无症状及明显体征 阴道流血 接触性出血（Contract bleeding）为主 阴道排液 白色/血性、稀薄如水样，腥臭味 晚期癌的症状（侵犯范围） 累及膀胱、直肠、输尿管等，腰痛、腿痛 恶病质,临 床 表 现,2.体征：不同类型的体征 宫颈光滑或柱状上皮异位改变（原位癌或微 小浸润癌） 菜花样赘生物（外生型） 宫颈肥大，质硬，颈管膨大如桶状（颈管型） 宫颈火山口（溃疡型） 妇检阴道结节，两宫旁区增厚，变硬，浸润 达盆壁，形成冰冻骨盆,诊 断,病史+体征+辅助检查1.宫颈刮片细胞学检 筛查，在宫颈转化区取材2.碘试验 在碘不染色区取材提高诊断率3. 阴道镜检查 可疑部位的判断及定位活检4. 宫颈和宫颈管活组织检查 确诊依据，最可靠，多点取材5. 高危型HPV-DNA检测6. 宫颈锥切术 现已少用,宫颈刮片检查,宫颈液基细胞学检查TCT,碘 试 验及醋酸试验,阴道镜取活检,鉴 别 诊 断,1.宫颈良性病变 宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜 异位症、宫颈结核性溃疡等2.宫颈良性肿瘤 宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤等3.宫颈恶性肿瘤 原发性恶性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移性 癌等。,处 理,1.CIN的处理 2.宫颈癌的处理 根据临床分期、年龄、全身情况、医疗技术水平及设备条件等决定治疗措施;以手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗 手术 主要用于早期宫颈癌（A A期） 放疗 主要用于晚期、术后辅助治疗 化疗 主要用于晚期或复发转移者、B2B期者可新辅助化 疗后手术、术后辅助化疗,CIN处理,CIN60%85%可自然消退 随访，每6个月一次，若病变持续存在2年， 进行治疗（冷冻和激光）CIN和CIN CIN 20%发展为原位癌，5% 发展 为浸润癌 CIN 几乎都会发展为浸手术 宫颈环形电切术（LEEP）、冷刀切、全子宫 切除术,宫颈锥切术,LEEP刀,冷刀切,术后,宫颈癌处理,手术方式的选择A1期：全子宫切除术，有生育要求者行宫颈锥切术。A2期：改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。B A期：根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，髂总淋巴结转移者，作腹主动脉旁淋巴切除。年轻患者卵巢正常可保留。 有生育要求者 A1期：宫颈锥切术。 A2B1期、肿瘤直径2cm者：根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术。,行盆腔淋巴结清扫术,放疗适应征,1.部分B2 和A2；BA期患者2.全身情况不宜手术的早期患者3.宫颈大块病灶的术前放疗4.术后病理发现有高危因素的辅助放疗 (淋巴或宫旁有转移、阴道残端有癌灶等),放疗的方法,包括腔内及体外照射两种1.早期 腔内照射为主，体外照射为辅 晚期 体外照射为主，腔内照射为辅2.腔内照射用于控制局部病灶,体外照射用于治疗盆腔淋巴结及宫旁病灶3.放疗并发症：直肠炎、膀胱炎4.预防措施：避免放疗过量、正确放置放射源,化疗适应征,主要用于晚期或复发转移患者和同期放化疗常用方案TP（顺铂+紫杉醇），FP（顺铂+氟尿嘧啶），BVP（博来霉素+长春新碱+顺铂）,预 后,5年生存率 期90-100% 、期50- 70%、期 30-50% 、期 仅为10%左右 影响预后的因素 分期、肿瘤大小、淋巴及血管浸润、组织学类型 及病理分级、治疗情况晚期死亡原因 尿毒症双侧输尿管梗阻；大出血侵犯大 血管；恶病质；全身衰竭,随 访,时间 2年内q34M 第35年q6M 第6年开始qY 内容 盆腔检查 、阴道刮片细胞学检查 胸透、血SCCA、CEA、CA125,预 防,1.提倡晚婚、少育，开展性卫生教育。2.普及防癌知识：已婚女性、月经异常、性交出血、30Y 常规宫颈筛查。3. 积极治疗中、重度宫颈糜烂，及时诊断治疗CIN。 4.HPV疫苗,宫颈癌合并妊娠,极少见（自学）,小 结,掌握宫颈癌的转移途径、分期、临床表现、诊断及治疗熟悉宫颈癌的病因、组织发生和发展、病理了解宫颈癌的鉴别诊断、预后、随访、预防、宫颈癌合并妊娠的特点,思 考 题,思考题 患者，女，38岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，阴