胸痛诊断思路及对策

“胸痛”的诊断思路及对策,1.胸痛常见的病因及诊断流程2.常见的胸痛危急重症3.冠心病诊疗的误区及对策,胸痛-医师的挑战,“胸痛”是急诊科或心内科常见的就诊症状，涉及多个器官系统， 与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸等，快速、准确地鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。,胸痛的常见病因,胸痛的常见原因,国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性冠脉综合征的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示，将近3在急诊室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。收入院的胸痛患者中，只有10-15被诊断为急性心肌梗死,约70的患者最终除外ACS或未发现任何疾病。尽管如此，仍有5的ACS患者因症状不典型而从急诊出院，其中16的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡。,急性胸痛的误诊,急性胸痛，急病之所急！,2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例，结果显示： 胸痛患者占急诊就诊患者的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急诊胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高。,急性胸痛的对策,对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。,对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。,首先快速排除最危险、最紧急的疾病,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用,3,胸痛诊断流程-ESC 2002指南,胸痛诊断-病史及症状学提示（1）,患病年龄青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病40岁以上的患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌 症状特征局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋软骨炎 局部红、肿、热表现-炎症性疾病水泡成簇沿肋间神经分布-带状疱疹胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难-食管及纵隔病变,胸痛诊断-病史及症状学提示（2）,症状特征心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、左臂内侧放散-心绞痛经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解-急性心梗胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢-主动脉夹层一侧胸痛-自发性气胸，肺梗塞疼痛因呼吸运动或咳嗽加重-胸膜炎,胸痛诊断-既往史,冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危因素-心绞痛或心肌梗死长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术操作史-急性主动脉综合征本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者-主动脉瘤近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史-肺动脉栓塞心梗病情稳定后患者、尿毒症患者排除心梗后-心包炎,胸痛诊断-体征（1）,新发心脏杂音-乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功能不全长期存在心脏杂音-肥厚性心肌病、主动脉狭窄、心脏瓣膜疾病双上肢血压差值超过30mmHg-主动脉夹层心包摩擦音-心包炎脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张-缩窄性心包炎,胸痛诊断-体征（2）,肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎 胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降-肺栓塞呼吸音消失、叩诊呈鼓音-自发性气胸上腹部压痛、Murphy征阳性-消化系统疾病胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎，沿神经走行方向分布的皮疹-带状疱疹,胸痛诊断-辅助检查,心电图检查、心肌酶学检查负荷心电图、负荷心脏彩色多普勒检查及心肌核素扫描 急诊PCI 超高速CT、MRI、血管造影 血气分析、D-二聚体检测,急诊胸痛诊治-ESC 2002指南,完善的胸痛鉴别诊断-高危至低危,高危-需要紧急处理急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、肺动脉栓塞、合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄、张力性气胸中危-有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾病低危-一般不危及生命浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等,急诊常见胸痛危急重症,急性冠脉综合征急性主动脉综合征肺动脉栓塞,急性冠脉综合征ACS,急性冠脉综合征（ACS）,不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI） 涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急性严重缺血缺氧甚至坏死。,ACS的临床诊断,评估通过病史、体检迅速判定是否急性冠脉综合征？,诱因：运动,饱食,情绪激动等劳力性因素。部位:胸骨后。性质:压榨性,紧迫或烧灼感，疼痛剧烈，伴放射痛：可向左上臂,颌部, 背部或肩部放射。伴随症状：严重者可伴有呼吸困难出汗恶心呕吐眩晕面色苍白等。持续时间：心绞痛常持续25分钟不超过15分钟，而心梗疼痛持续时间较长。缓解方式：心绞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速缓解。非典型患者：可表现为上臂，下颌部，背肩部，颈部，上腹部疼痛为主。 a.女性、老年人尤应注意，老年患者多表现为呼吸困难。 b.糖尿病患者可表现为无痛性心梗。 C.新发或与既往发作性质不同（如安静时发作程度严重、持续时间长、既往缓解方式不能缓解等）的胸痛提示急性冠脉综合征可能。,初诊突发、严重的心前区疼痛,缺血性胸痛的特点,临床诊断要点症状特点：缺血性胸痛。全面体检：血压（双侧）、脉搏、 详细的胸部和心肺检查 及胸腹部血管杂音、 水肿。,ACS患者评估与处理流程（1）,有提示ACS的症状,肯定是ACS,可能是ACS,慢性稳定性心绞痛,非心源性疾病,根据相应的诊断治疗,根据稳定性心绞痛治疗指南处理,心电图不具诊断性/初次血清心脏标志物正常,观察随访4-8h：心电图、心脏标志物,非ST段抬高,ST段抬高,ST段和（或）T波改变/进行性胸痛/心脏标志物阳性/血液动力学障碍,评估做再灌注治疗,根据急性心肌梗死诊断和治疗指南处理,ACS患者评估与处理流程（2）,观察随访4-8h：心电图、心脏标志物,ST段和（或）T波改变/进行性胸痛/心脏标志物阳性/血液动力学障碍,无胸痛复发/随访检查阴性,缺血性胸痛复发/随访检查阳性证实ACS诊断,结果阴性，证实非心源性疾病/ACS低危,负荷试验诱发缺血如有缺血，考虑评估左心室功能,预约门诊随访,结果阳性，证实ACS诊断,入院进一步诊断和治疗,ACS危险度分层,心肌损伤标志物及检测时间,UA及NSTEMI危险度分层, 组别 心绞痛类别 发作时 持续 cTnT/（危险性） ST压低幅度 时间 cTnI 低 初发、恶化劳力型 1mm 20min 正常 无静息时发作中 A.1个月内出现的 正常 静息性心绞痛 1mm 20min 或轻度 B.梗死后心绞痛 升高高 A.48小时内反复 发作静息性心绞痛 1mm 20min 升高 B.梗死后心绞痛,NSTE-ACS早期处理中和a类推荐(1),确诊或十分可能NSTE-ACS患者,阿司匹林（，A）如不能耐受阿司匹林，则氯吡格雷（，A）,选择性处理策略,开始抗凝治疗（，A） 可接受的治疗包括：依诺肝素或普通肝素（，A）比伐卢定（，B）,侵入性策略,最初保守策略或不确定,开始抗凝治疗（，A） 可接受的治疗包括：依诺肝素或普通肝素（，A）磺达肝癸钠（，B）在血小板GPb/a受体抑制剂基础上加用依诺肝素或磺达肝癸钠（a，B）,NSTE-ACS早期处理中和a类推荐(2),开始抗凝治疗（，A） 可接受的治疗包括：依诺肝素或普通肝素（，A）比伐卢定（，B）,内科治疗：停用血小板GPb/a受体抑制剂，继用氯吡格雷,CABG：维持阿司匹林（，A） ）,PCI：加第2种抗血小板药物（，A） -氯吡格雷（，B） 或 -血小板GPb/a受体抑制剂（，A） （优先替罗非班或依替巴肽） 根据血管造影结果作进一步分诊,PCI： 氯吡格雷（如术 前未用）（，A）或普拉格雷（，B）或选择性应用血小板GPb/a受体抑制剂（，A）,血运重建,其指征和最佳时机及优先采用的方法（PCI或CABG）取决于患者的临床情况、危险分层、合并症及冠脉病变的严重程度。极高危患者（难治性心绞痛伴心功能不全、危及生命的室性心律失常、血流动力学不稳定）可紧急行CAG（2小时内）；高危患者，72小时内行CAG，根据情况进行血运重建治疗；对于GRACE评分大于140且合并Tn或ST-T变化的患者推荐早期侵入策略（2小时内）；对于最初稳定的高危患者，选择早期介入（12-24h）较延迟介入更为合理；对于最初稳定且无严重合并症和血运重建禁忌患者，最初可考虑保守治疗，以后的治疗决策可根据患者病情和意愿而定。,急性主动脉综合征,急性主动脉综合征-分类,主动脉瘤真性主动脉瘤-血管局部的病理性瘤样扩张，瘤壁包括了正常动脉的三层结构 假性主动脉瘤-内膜与中层破裂，瘤壁仅为外膜和/或血管周围的血凝块 主动脉夹层内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂主动脉形成假腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂 主动脉壁内血肿主动脉壁穿透性溃疡,主动脉夹层-分型,DeBakey 型,DeBakey 型,DeBakey 型,Stanford A型,Stanford B型,急性主动脉综合征-病因,主动脉动脉粥样硬化 主动脉中层囊性坏死-常见于Marfan综合征炎症性病变-梅毒、结核、细菌、病毒自身免疫性疾病-SLE、白塞病外伤性因素-外伤、心导管手术,急性主动脉综合征-临床症状,主动脉瘤侵蚀或压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死主动脉夹层内膜撕裂性疼痛，夹层血肿形成，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、消化），邻近组织受压双侧肢体测血压差增大超过30mmHg 夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死 主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少,急性主动脉综合征-辅助检查,X线检查 心电图 超声检查 超高速CT及MRI检查 血管造影,主动脉夹层-辅助检查,急性主动脉综合征-指南及流程推荐,2010年ACC/AHA 胸主动脉疾病(TAD/AoD）诊断和治疗指南诊断流程治疗疗程,TAD/AoD诊断流程-认知,评估及认知具有TAD/AoD风险的患者合并胸痛或腹痛症状晕厥发作灌注不足症状（神经系统、肠系膜、心肌、肢体缺血,TAD/AoD诊断流程-床旁风险评估,集中进行床旁检查前风险评估高危基础病：Marfan综合征、结缔组织病、阳性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉内操作、已知主动脉瘤病史高危症状：突发性的撕裂样/刀割样锐痛高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休克状态有以上任一项为中危，两项或以上为高危，余为低危,TAD/AoD诊断流程-诊断方案评估,低危：根据临床表现给予相应诊断方案，明确为其他疾病后改为其他方案治疗；如发现不可解释的低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查TAD/AoD中危：根据ECG、胸片、既往病史等资料进一步排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查TAD/AoD高危：尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食道心脏彩超、CT、MR）如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学,TAD/AoD治疗流程-启动,确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息非休克状态控制心率：静脉用受体阻滞剂（可选地尔硫卓或维拉帕米）目标心率60次/分镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失如经镇痛等处理后收缩压仍120mmHg则给予静脉用血管扩张剂（硝普钠、乌拉地尔），目标为维持组织灌注的最低可耐受收缩压，一般要求120mmHg休克状态：抗休克，严密监护下尽快安排急诊手术,TAD/AoD治疗流程-手术,可选外科手术或介入治疗手段,主动脉壁内血肿及穿透性溃疡处理,积极的控制心率血压及抗动脉粥样硬化治疗 手术处理-存在争议，术后复发机会较大发生破裂机会较少通过血栓机化过程完成自身修复,肺动脉栓塞,肺动脉栓塞-ECG （SQT）,肺动脉栓塞-指南及流程推荐,2008 ESC肺动脉栓塞诊断治疗流程高危表现：低血压、休克、晕厥及心脏停搏决定风险评估及后续处理流程,可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程,可疑高危肺动脉栓塞诊断流程,误区一,未能详细全面询问病史对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成漏诊老年人心绞痛甚或心梗：呼吸困难或充血性心衰糖尿患者 ：伴发神经病变，无痛性心肌缺血下颌痛；剑突下疼痛即使典型心绞痛患者，静息心电图正常者占50%-80%少数心绞痛发作时，可无异常心电图，对这些患者应作进一步的相应检查,“冠心病”的临床误区及对策,误区一,依据病史诊断心绞痛时，未能全面评价胸痛的几个特点痛的部位痛的性质痛的时程痛的诱发因素痛的缓解因素有无放射痛有无伴随症状（大汗、濒死感）,“冠心病”的临床误区及对策,误区二,对辅助检查认识、分析不足 未仔细分析及评估发病时的心电图，认为心电图ST-T改变都等于心肌缺血、冠心病常见情况： 1. 非特异性ST-T改变：忽视动态变化 2. 早期复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高 不能仅凭一次心电图诊断“心肌缺血” ，应观察有无动态改变及寻找和对比以往心电图 冠状动脉器质性或功能性狭窄引起的各种心电图改变，并非心肌缺血、损伤或坏死所特有,“冠心病”的临床误区及对策,ST-T改变并非心肌缺血所特有,可见于其他器质性心脏病 -高血压病 -心肌疾病 -心包疾病可见于电解质紊乱可见于药物影响可见于其他系统疾病（胆道、脑）可见于正常人,误区二,心电图没有ST-T改变就排除冠心病 -不是每个冠心病患者胸痛发作时都有典型的心电图表现，若症状典型，应高度怀疑冠心病一过性“假正常化” 在AMI时，特别是下壁/正后壁心肌梗死由超急性期向急性期过渡时，ST段过快回落至基线而使病理性Q波延迟出现，而心电图可表现为“大致正常”可能造成漏诊，临床上可能在急性胸痛发作的12-24小时期间会遇到这种现象,“冠心病”的临床误区及对策,误区三,对“类似” 心绞痛的疾病鉴别不慎，造成误诊心脏神经官能症：年轻或中年妇女，常有短暂的心前区刺痛 胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失调，心肌代谢紊乱，心肌供血不足导致心电图异常，应用扩血管药物无效 消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏