STEMI患者急症救治

,STEMI患者急症救治,STEMI Definition -2013,STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。,STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.,STEMI的诊断标准,必须至少具备1+1/4两条：1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变2、缺血性胸痛的临床病史3、心电图的动态演变4、新的Q波5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常,心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。,炎症,动脉粥样硬化,血栓,血栓Thrombus,静止斑块Quiescent plaque,血小板和凝血酶 Platelets and thrombin,Plaque rupture,急性心肌梗死病理生理,2011心脏危重症培训班,STEMI和NSTE-ACS病理切片,急性心肌梗死治疗策略,Medical Theapy,Risk Modification,CABG,PCI,Antithrombotic therapy抗栓治疗,Other medical therapy,ADP antagonists,Nitrates,BBs,STATINS,ACE-I,OTHERS,Reperfusion/Revascularization therapy,Heparin,ASA,GPIIb/IIIas,Thrombolysis,Mechanical Assistance,STEMI,溶栓治疗,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,STEMI的血运重建方式,发病早期（3h)来院 不适合介入治疗导管室占用/无导管室血管入路困难无法到达技术熟练的介入中心 介入治疗会有延误转运距离过长Door to Balloon时间90minPCI开始时间比溶栓延迟1h,技术熟练的PCI中心术者经验 75例/年手术组直接PCI经验 36例/年Door to Balloon时间3h来院 诊断有疑问,首选溶栓,首选PCI,在无PCI 能力的医院再灌注静脉溶栓,从FMC 到直接PCI有120 分钟延迟时，溶栓治疗的指征,FMC：首次医疗接触；MI：心肌梗塞；PCI：经皮冠脉介入,指南推荐溶栓,STEMI症状出现12小时以内，不具备急诊PCI条件，不能迅速转运，无溶栓禁忌症（I，A）发病3小时而不能及时进行介入治疗者（I，A）；或虽具备急诊PCI条件，但door-to-balloon与door-to-thrombolysis时间相差60min，且door-to-balloon90min者优先考虑（I，B）再梗死患者，症状在60min内如不能立即PCI，可予溶栓治疗（IIb，C）症状发生24小时及以上，症状已缓解，不应采取溶栓（III，C）,Vienna STEMI registry(2003-2004)Time to treatment .vs. in-hospital mortality,死亡率Mortality(%),Hours from onset of pain,Kalla K , et al. Circulation 2008;113:2399-2405,直接PCIPPCI: Primary Percutaneous Coronary Intervention溶栓治疗TT: Thrombolytic Therapy,瑞典Riks HIA注册研究, N=26205,再灌注2小时,溶栓药物分类,非特异性纤溶酶原激活剂：无选择性激活纤溶酶原，导致全身纤溶活性增高尿激酶 链激酶 异种蛋白，避免再次使用 特异性纤溶酶原激活剂：选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶活性影响小阿替普酶（rt-PA）瑞替普酶（r-PA）可静脉单次给药兰替普酶（n-PA）可静脉单次给药替耐普酶（TNK-tPA）可静脉单次给药,院前溶栓,溶栓血管再通的判断标准,符合下述任意2项支持溶栓成功，包括：开始溶栓后60-90 分钟，抬高的ST段至少回落50%cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰提前到14小时内开始溶栓后2小时内，胸痛症状明显缓解开始溶栓后2-3小时内，出现再灌注心律失常,院前溶栓,院前溶栓因其再灌注时间短，在介入治疗时代仍受到了大家的关注一项包括6个临床试验（共包括6434例患者）的荟萃研究显示：对比院内溶栓而言，院前溶栓治疗可使患者死亡率下降17%,Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC,et al.JAMA 2000; 283: 268692,院前溶栓与直接PCI,在CAPTIM试验中对比了院前溶栓治疗与在有介入经验的中心行直接PCI的疗效结果显示对比院前溶栓而言，直接PCI术没有明显的优势但必须指出：在随机入组院前溶栓的患者中，有26%的病例接受了易化PCI治疗这对院前溶栓组的试验结果可能起到明显有利的作用,Steg G, Bonnefoy E, Chabaud S,et al.Circulation 2003; 108: 2851-6.,转运PCI,再灌注的获益取决于时间,每延迟10分钟，直接PCI降低死亡率的获益减少1%,Nallamothu, B.K. and E.R. Bates, Am J Cardiol, 2003. 92(7): p. 824-6.,Pinto, D.S., et al., Am Heart J, 2006. 151(6 Suppl): p. S24-9 Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40.,优化早期再灌注策略 溶栓+早期PCI,再灌注的获益程度主要取决于时间，无论采取PCI或溶栓的方式快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的溶栓可以提高再灌注率，同时又可补偿PCI相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间,TRANSFER-AMI研究,高危STEMI患者(N=1059),早期PCI(n=522),常规治疗或补救PCI(n=537),研究终点：30天死亡率、再梗死率、复发心肌缺血及新发或加重的慢性心衰（CHF）及心源性休克的发生率,Cantor, W.J., D. Fitchett, B. Borgundvaag, et al., N Engl J Med, 2009. 360(26): p. 2705-18.,改善死亡-再梗死复合终点,奈替普酶溶栓后,溶栓后早期PCI可显著改善死亡-再梗死复合终点,Cantor, W.J., D. Fitchett, B. Borgundvaag, et al., N Engl J Med, 2009. 360(26): p. 2705-18.,目前研究支持溶栓+早期PCI,Borgia, F., S.G. Goodman, S. Halvorsen, et al., European Heart J,2010.31(17):p.2156-69,一项综合了7项随机对照研究，纳入2961例STEMI患者的meta分析比较溶栓+早期PCI vs.溶栓后常规处理,Borgia, F., S.G. Goodman, S. Halvorsen, et al., European Heart J,2010.31(17):p.2156-69,溶栓+早期PCI优于溶栓后常规处理,溶栓后紧急PCI-中国STEMI指南 2010,溶栓治疗,早期溶栓的优越性：便捷，可以尽早实施溶栓整体治疗的重要性：溶栓本身+之前之后的抗凝、抗血小板治疗方案提倡院前溶栓,2011心脏危重症培训班,溶栓时抗血栓治疗抗血小板,Class I1.接受溶栓治疗的STEMI患者应给予阿司匹林（负荷剂量162-325mg）和氯吡格雷（年龄75岁负荷剂量75mg）2.接受溶栓治疗STEMI患者继续口服阿司匹林和氯吡格雷（每天75mg），应持续至少14天，最好长达1年,溶栓时抗血栓治疗抗凝治疗,Class I1.接受溶栓治疗再灌注的STEMI患者应接受抗凝治疗为至少48小时，且住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止为最佳。推荐方案包括：a.普通肝素：静脉推注和输液给药，使48小时内或至血运重建后，APTT达到正常值1.5-2.0倍。b.依诺肝素：根据年龄，体重，和肌酸酐清除率给药，给予静脉注射，然后在15分钟内通过皮下注射, 直至住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止。c.磺达肝癸：初始剂量静脉注射2.5毫克，如果估计的肌酐清除率大于30毫升/分钟，然后在24小时内由每日皮下注射给药，持续住院时间达8天或直至血运重建。,GPba受体拮抗剂（GPA）,替罗非班：第一个非肽类血小板b/a受体拮抗药。其对血小板b/a受体具有高度的选择性和特异性，可逆性抑制血小板聚集且半衰期短，无抗原性，不良反应少。阿昔单抗：目前国内尚无。 依替巴肽：目前国内尚无。,3,4,GPIIb/IIIa指南推荐,溶栓联合IIb/IIIa可提高疗效，但出血并发症增加STEMI患者直接PCI时应用阿昔单抗（IIa,A）、依替非巴肽（IIa,B）和替罗非班（IIa,B）是合理的在当前双重抗血小板治疗及有效抗凝的情况下，IIb/IIIa不推荐常规应用，可选择性用于血栓负荷重的患者和噻吩吡啶类未予适当剂量的患者，可能获益更多,具体用法起始给药时间,AMI诊断明确拟行PCIAMI已行冠脉造影明确血栓性病变AMI急诊PCI过程中冠脉内给药,STEMI患者急性期用药与二级预防相结合综合治疗,STEMI的流程图,STEMI欲行再灌注治疗患者,初诊于可行PCI医院,初诊于不能行PCI医院*,*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO: door-in door-outFMC: first medical contact,DIDO时间30分钟,至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I,