深静脉血栓DVT的诊断治疗

深静脉血栓,平衡,促凝系统 抗凝系统血小板 内皮凝血因子 抗凝系统抗纤溶系统 纤溶系统血栓形成 出血,Coagulation System,纤溶系统中纤溶酶将纤维蛋白切割产生特殊的片段即D-2聚体,病因先天性,因子的突变：V因子Leiden突变、凝血酶突变因子的缺乏：PC/PS缺乏、AT（抗凝血酶III)缺乏高同型半胱氨酸血症其他,病因后天性,血管性：动脉粥样硬化、DM、血管炎等流变学：血流淤滞、高凝状态其他：肿瘤、妊娠、口服避孕药、肾病综合征、炎性肠病、DIC等,临床表现,疼痛肿胀其他：皮肤颜色改变,风险评估,高危：3 中危：1-2 低危：2维持： 华法林维持，INR2-3,抗凝治疗疗程：,小腿静脉,错误的观点：小腿静脉DVT不重要15-25进展转化为近端DVT治疗目的：预防向近端延伸和转化治疗方案：超声监测（BiW3W）、短期抗凝(6W)不主张安置静脉滤器,近端深静脉（1）,治疗目的： 1.预防栓塞 2.预防血栓延伸 3.预防早期和晚期的复发 4.保持静脉通畅 5.预防静脉炎后综合征,近端深静脉（2）,治疗策略 1.保守治疗：不能达到以上任何目的，20死于PE 2.静脉滤网：减少近期PE发生 3.肝素：预防栓塞、延伸、复发 4.溶栓治疗：仅用于髂股静脉以及大面积血栓形成,肺栓塞（1）,处理基本同DVT的处理考虑到有PE时，抗凝治疗立即开始（除非有绝对禁忌）低肝是首选只有在抗凝禁忌的时候才考虑安置静脉滤器PE的最主要治疗是抗凝治疗,肺栓塞（2）,抗凝治疗的禁忌： 1.绝对禁忌：活动性出血、HIT（肝素诱导的血小板减少症）或有HIT病史、对肝素过敏 2.相对禁忌：,肺栓塞（3）,溶栓治疗： 1.明确的指征有争论 2.大面积PE伴有血流动力学异常（休克）者主张使用，右心功能不全，某些高危病人 3.稳定患者溶栓治疗并不能降低死亡率 4.大出血发生率：4-22 5.外周静脉通路 VS 动脉通路 6.短疗程（2h） VS 长疗程（24h）,肺栓塞（4）,原则上反对介入取栓，除非： 出血风险高 病情危重，等不到溶栓药物起效,肺栓塞（5）,抗凝疗程： 一过性原因：华法林3月 无原因：华法林3月，之后评价出血风险，低风险则长期抗凝，二次发作，长期抗凝 肿瘤：LMWH3-6M，之后华法林or LMWH,少见部位血栓形成锁骨下静脉和腋静脉,常见于静脉置管相关、局部肿瘤、乳腺切除、放疗后。儿童多见（置管，20）表现：疼痛，肿胀。上腔静脉综合征，浅表静脉扩张治疗：抗凝，可给予溶栓治疗,少见部位血栓形成肠系膜静脉,60-70岁，累积局部肠段常有其他部位血栓、炎性肠病、近期腹部手术、肿瘤、门脉高压背景。20无表现：出血性肠梗阻腹痛腹胀、血便、血性腹水、呕吐等治疗：支持治疗局部肠段切除术后抗凝,关于静脉滤器,不推荐常规放置仅用于： 血栓伴： 需行急诊手术 血小板明显减低 活动性出血或潜在大出血出血风险消失后立即开始抗凝,肿瘤VTE特点,在北美，每7个住院死亡的肿瘤病人中就有一个VTE,其中60%如果不是VTE往往有更好的生存预期北美肿瘤患者VTE发生率 15%(3.8-30.7%)危险因素：活动受限，手术，化疗，深静脉置管，激素治疗,肿瘤VTE治疗复杂性,侵入性治疗合并严重感染治疗相