脊髓Spinalcord

脊 髓 Spinal cord,丁兆习山东大学医学院人体解剖学教研室,参考书临床中枢神经解剖学李振平主编，科学出版社， 2008神经解剖学 朱长庚主编，人民卫生出版社，2002神经解剖学蒋文华主编，复旦大学出版社，2002临床应用神经解剖杨天祝主编， 中国协和医科大学出版社， 2002临床神经解剖学姚志彬主编，广东世界图书出版公司，2001,脊髓的发育,神经管的形成外胚层 Ectoderm神经板 Neural plate神经褶 Neural crest神经沟 Neural groove神经管 Neural tube 前部 脑 brain 后部 脊髓 spinal cord,脊髓的发育,组织分化假复层柱状上皮 复层 室管膜层ventricular layer 中央管室管膜上皮套层intermediate layer 成N细胞、成胶质细胞边缘层marginal layer 成胶质细胞(网架),脊髓的发育,一般发育(9w-套层)翼板alar plate：背外侧-后角 (成N细胞发育成感觉联络N元) 侧角(成N细胞发育成内脏运动N元)基板basal plate：腹外侧-前角 (成N细胞发育成运动N元)顶板roof plate ：终板底板floor plate,界沟 terminal sulcus,脊髓的发育,一般发育-9w-缘层 缘层: 成N元细胞突起-传导束 成胶质细胞-网架 中央管central canal,脊髓的大体解剖,位置脊髓位于椎管内，由内向外依次被软脊膜、蛛网膜和硬脊膜所包绕。由齿状韧带、神经根及终丝固定于椎管内壁。中国成人脊髓平均长度为44.5cm，上端在枕骨大孔与延髓相连，下端平对第1腰椎下缘，新生儿脊髓下端平第3腰椎。成人脊髓下端终止的高度并不十分恒定。据统计，脊髓下端终于第1腰椎下缘的只占50%左右，位置最高的可达第12胸椎，最低的可至第2、3腰椎椎间盘平面，女性脊髓下端较低。故临床上常在第3、4腰椎间进行穿刺，以免损伤脊髓。,脊髓的大体解剖,三层被膜meninges硬脊膜spinal dural mater脊髓蛛网膜spinal arachnoid mater软脊膜spinal pia mater终丝filum terminale 齿状韧带denticular ligmentum三个腔隙spaces硬膜外隙epidural space 硬膜下隙subepidural space 蛛网膜下隙subarachnoid space,脊髓的大体解剖,两个膨大enlargementsCervical enlargement颈膨大(C4-T1 )： 相当于上肢脊神经起始的脊髓节段。其最大周径约在第5或第6颈椎处。Lumbosacral enlargement 腰骶膨大(L2-S3 ) 相当于下肢脊神经起始的脊髓节段，其最大周径在第12胸椎体下部平面。Conus medullaris脊髓圆锥(S3-5，Co1) 在腰骶膨大平面以下，脊髓急骤变细，称脊髓圆锥。脊髓圆锥的尖端与终丝相连。,脊髓的大体解剖,filum terminale终丝 软脊膜在脊髓末端向下移行后形成的一根无神经组织的细丝，向下终止于第1尾椎的背面，长约20cm。在第二骶骨水平以下由硬脊膜包裹，称外终丝filum terminale externum。脊髓的中央管向下伸入内终丝上部约56mm。在终丝上部附着几股神经纤维，可能是原始的Co2Co3神经的根丝。终丝表面有一条清楚的前静脉，借此可与脊神经根相区别。,脊髓的大体解剖,八条纵行沟裂前正中裂anterior median fissure，深入脊髓约3mm，软脊膜连同血管亦折入其中。此裂的背侧为白质前连合，脊髓前动脉的穿支经此裂穿入白质前连合，供应脊髓中央区。后正中沟posterior median sulcus，此沟与一薄层神经胶质隔板合成后正中隔posterior median septum，此隔伸入脊髓内，几乎深达中央管，在背腹方向上隔深46mm不等，随着脊髓平面下移，此隔逐渐短小，中央管随之向背侧移位。前外侧沟anterolateral sulcus 相当于脊神经前根穿出处有一浅而宽的沟，每条前根根丝在此沟形成一垂直向拉长的椭圆区。后外侧沟posterolateral sulcus，在后正中沟两侧，窄而深，每条脊神经后根分成68股根丝，排成一纵排进入此沟。后中间沟posterointer mediate sulucs，在颈髓和上胸髓节段，后正中沟与外侧沟之间，将后索分成两个粗大的纤维束，即内侧的薄束和外侧的楔束。在上颈髓节段，可见副神经脊髓根穿外侧索浅出，在椎管内沿脊髓侧方上行，经枕骨大孔入颅后窝。,脊髓的大体解剖,脊髓节段与椎骨序数的对应关系与每一对脊神经根相连的一段脊髓称为一个脊髓节段segment of spinal cord。根据脊神经的数目，脊髓分为31个节段，即8个颈节，12个胸节，5个腰节，5个骶节，1个尾节。,脊髓各节段的比较,颈髓 胸髓 腰髓 骶髓 尾髓 外形 卵圆形 圆形 圆形 四边形 圆形 后中间沟 有 有(T1-4) 无 无 无 白质 最多 多 少 明显减少 最少 灰质 多 少 多 多 相对较多后角 细长 细长 粗短 粗圆 很短 侧角 见于C8 T1-12 L1-3 无 无 灰质连合 宽而薄 窄而薄 宽而厚 最厚网状结构 明显 不明显 不明显 无 无 中央管 腹侧份 中央 终室 背侧份 入终丝,脊髓的内部结构,灰质 gray mater前角后角中间带侧角： T1-L3, S2-4 灰质连合白质 white mater (纤维束)前索后索外侧索网状结构 reticular formation 中央管central canal,脊髓的内部结构,灰质 gray mater前角(柱)anterior horn/column其中含有较大的多极运动细胞（下运动神经元）。内侧份的主司躯干的运动，外侧份的主司四肢的运动。前角细胞发出神经纤维，从前外侧沟穿出组成脊神经前根。后角(柱) posterior horn/column内含有较小的神经细胞（各种感觉神经细胞群），主要接受脊髓神经后根传入的神经冲动。灰质连合 gray commissure 围绕着中央管，中央管前面的灰质称为灰质前连合，后面的称为灰质后连合,脊髓的内部结构,灰质 gray mater侧角(柱) lateral horn/column在前角与侧角之间(T1-L3, S2-4)，里面含有多极的中型细胞，主管内脏器官运动、汗液分泌、血管运动及神经营养功能。 T1L3主要是交感神经细胞（中间外侧核）。发出的纤维支配内脏、血管、腺体功能。C8、T1侧角中有一群细胞称为睫状体脊髓中枢，从这里发出的交感神经纤维经过前根，颈交感神经节（下中上）组成颈内动脉周围交感神经丛，到达眼部支配瞳孔开大肌（司瞳孔扩大）上睑板机（司眼裂开大）（3）眼眶肌（当该肌紧张到一定程度时能使眼球向外突出）。 S24侧角为脊髓的副交感中枢（骶副交感核），发出的纤维支配膀胱、直肠和性腺（排尿和排便的脊髓中枢及性中枢）。,脊髓的内部结构,脊髓植物神经的节段分布与躯体普通感觉的节段分布不同，大致如下：脊髓侧角细胞所发出的纤维在躯体的分布C8-T3：分布于同侧头，面及颈部T4-7分布于上肢T8-9分布于躯干T10-L2分布于下肢脊髓侧角细胞所发出的纤维对内脏的分布T1-5分布于心脏T7-8分布于食管，肝脏及胆囊T7-9分布于胃T9-12分布于肠管,脊髓的内部结构,白质 white mater主要由有髓鞘的神经纤维组成。神经纤维组成上行或下行的纤维束（传导束）。纤维长短传导束 (长纤维) tracts固有束 (短纤维)fasciculi proprius纤维位置前索anterior funiculus外侧索 lateral funiculus后索 posterior funiculus,脊髓的内部结构,后索posterior funiculus 位于后正中沟与后外侧沟之间，略呈三角形，在胸髓中段以下仅有薄束，在此以上另有楔束。薄束fasciculus gracilis：在后索内侧部，该束是传导胸中段以下的深部感觉，精细触觉及一部分压觉的纤维。楔束fasciculus cuneatus：在胸中段以上方有楔束，位于薄束的外侧。传导胸中段以上的深部感觉，精细触觉及一部分压觉。薄束与楔束在脊髓后索的排列自内向外为骶、腰、胸、颈。,脊髓的内部结构,外侧索 lateral funiculus位于脊髓前后角的外侧，含有上行及下行两种纤维，其主要的纤维束有：脊髓小脑后侧束posterior spinocerebellar tract：位于侧索的背外方是传导深部感觉至小脑的纤维束。脊髓小脑前侧束anterior spinocerebellar tract：位于侧索的腹外方，亦为传导深部感觉至小脑的纤维束。脊髓丘脑侧束lateral spinothalamic tracts：位于脊髓小脑前侧束的内侧，自下而上由外向内排列。为传导（对侧）痛温觉的纤维束。,脊髓的内部结构,外侧索lateral funiculus皮质脊髓侧束lateral corticospinal tr：位于脊髓小脑背侧束的内侧，来自对侧大脑皮质运动区，第4、6区及一部分顶叶的皮质内的大锥体细胞，终止于前角细胞，主要支配同侧上肢及下肢的随意肌的运动。红核脊髓束rubrospinal tract：位于皮质脊髓侧束的腹侧，仅达上三个颈髓节。终止于前角细胞，易化屈肌运动神经元（起自红核，在背盖腹侧交叉至对侧，称为背盖腹侧交叉，然后在桥脑及延脑的外侧部下行）。延髓网状脊髓束bulboreticulospinal tr. (网状脊髓外侧束) 抑制颈肌，调节头部和躯干的姿势。,脊髓的内部结构,前索anterior funiculus位于前正中裂与前外侧沟之间，主要含上下行两种纤维束。脊髓丘脑前束anterior spinothalamic tracts：位于前索的外侧部分，是传导对侧粗略触觉及一部分压觉的纤维束。皮质脊髓前束anterior corticospinal tracts：位于前索的内侧，是同侧大脑皮质运动区直接下降的纤维束，大部分纤维经过白质前连合而终止于对侧的前角细胞，一小部分纤维终止于同侧的前角细胞。司躯干的肌肉运动。此束在胸髓以下即可消失。,脊髓的内部结构,前索anterior funiculus脑桥网状脊髓束pontoreticulospinal tr. (网状脊髓内侧束)：位于前索深部。易化中轴肌,近端四肢肌。内侧纵束medial longitudinal fasciculus：位于前正中裂两侧。参与控制头部的位置、协调眼球和头颈部的运动。顶盖脊髓束tectospinal tract：位于内侧纵束前方，仅达上四位颈髓节。易化对侧颈肌，抑制同侧颈肌。完成视、听觉引起的躯体反射。,脊髓的内部结构,脊髓主要传导束纤维机能定位薄束和楔束：外-内：C,T,L,S(外加式)浅-深：压觉、运动触觉、精细触觉脊髓丘脑束浅-深: S,L,T,C (内加式)前-后：痛觉- 温度觉皮质脊髓侧束浅-深： S,L,T,C,脊髓的内部结构,中央管central canal在灰质的中央，为细长的管道，里面含有脑脊髓液上通第四脑室，下通脊髓圆锥末端内的终室terminal ventricle。,脊髓的功能,传导功能：上行传导：外界或内部的刺激经过感受器感受以后沿着传入的感觉神经纤维传至中枢神经系统的第一站（脊髓）。以后再把冲动传至脑干、小脑或大脑。下行传导：有意识或无意识的运动兴奋通过脊髓传向周围的效应器。反射功能：脊髓中存在着许多低级反射中枢，通过这些中枢来实现为了维持人体生命活动所应有的反射活动。,脊髓损害的主要临床表现,运动障碍感觉障碍自主神经功能障碍,脊髓损害的主要临床表现,运动障碍前角或前根损害： 前角细胞的轴突组成前根支配相应的肌节。当前角损害后将出现所支配骨骼的下运动神经元性瘫痪，无感觉障碍，可见肌束颤动。见于脊髓灰质炎、运动神经元病。锥体束损害：引起病灶损害平面以下的上运动神经元瘫痪，见于原发性侧索硬化。前角与锥体束损害：出现上、下运动神经元瘫痪的混合性症状。见于肌萎缩性侧索硬化症。,脊髓损害的主要临床表现,脊髓损害的主要临床表现,感觉障碍表现为感觉缺失或刺激症状损害后根：有根痛及深感觉障碍损害后角 ：同侧节段性的痛觉、温度觉障碍，深感觉和触觉保留的分离性感觉障碍，见于脊髓空洞症。 后索损害 病损平面以下同侧深感觉缺失及触觉减退，并出现感觉性共济失调，腱反射减弱或消失。见于脊髓痨 、亚急性联合变性、糖尿病、脊髓压迫症。前连合损害 出现两侧对称性节段性痛觉、温度觉缺失或减退，触觉保留的分离性感觉障碍。见于脊髓空洞症、髓内肿瘤。脊髓丘脑束损害 病损平面以下对侧有皮肤痛觉、温度觉缺失或减退， 深感觉及触觉仍保留。,脊髓损害的主要临床表现,自主神经功能障碍侧角损害或脊髓病变括约肌功能、血管运动、泌汗反应及皮肤指甲的营养障碍等。如：用针尖划皮肤不出现反射性皮肤划纹症，并出现红润，紫绀或皮肤苍白等血管运动障碍。发汗障碍可有发汗过多、减少及无汗三种情况。发汗过多是刺激症状，发汗减少及无汗是破坏症状。竖毛反射消失皮肤及指甲的营养障碍等病变范围内也可出现皮肤发硬，变厚，指甲变厚及变脆。病变节段范围内遇有外伤多久治不愈，甚至发生顽固性溃疡（多见侧角型的脊髓空洞症）。,脊髓损害的主要临床表现,睫状体脊髓中枢受损：Horner氏综合症。排尿和排便中枢（S2-4）：因由双侧大脑皮质支配，所以当一侧上单位性病变时往往不出现症状，当双侧上单位性病变时则发生排尿、排便障碍。骶髓2-4节病变时（侧角细胞受损）见周围性排尿、排便障碍。,脊髓全横断损害各水平的定位,高位颈髓病变（C1-4）颈膨的（C5-T2）损害胸髓（T3-12）损害 腰膨大（L1-S2）损害脊髓圆锥部（S3-5和Co）损害：马尾病变,脊髓全横断损害各水平的定位,高位颈髓病变（C1-4）神经根痛：C1-4脊神经后根受刺激则出现根性痛。放散到枕部及肩部，并同时发生颈强，颈部活动受限及颈部活动时疼痛加重。病灶以下各种感觉障碍。中枢性四肢瘫痪：四肢痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，腹壁及提睾反射减弱或消失及病理反射阳性。膈肌瘫痪：如C3-5（主要是C4）前角细胞或前根损伤时则见呼吸功能紊乱。如该处受刺激则发生呃逆及呼吸不规则等，如为破坏性病变则出现膈神经麻痹（可能是损伤了上升至延脑呼吸中枢的纤维有关）。,脊髓全横断损害各水平的定位,高位颈髓病变（C1-4）中枢性的膀胱直肠障碍（急性期即脊髓休克期发生尿潴留，而脊髓休克期过后则出现尿失禁）脉搏徐缓：一时性脉搏徐缓是高位颈髓病变的特点，这是由于损及上升至循环中枢的纤维所致。温度变化过渡，多半在室温高时体温亦升高，室温低时体温亦降低。这是由于自丘脑下部经脑干下降至脊髓的体温调节纤维被中断所致。,脊髓全横断损害各水平的定位,颈膨大（C5-T2）损害根痛：向肩及上肢放散。四肢瘫痪：双上肢呈周围性瘫痪，双下肢呈中枢性瘫痪病灶以下各种感觉障碍。中枢性膀胱直肠机能障碍。C8及T1脊髓节侧角细胞（睫状体脊髓中枢）受损时见 Horner 氏综合症。,脊髓全横断损害各水平的定位,胸髓（T3-12）损害根痛（环绕躯干）肋间神经痛病灶以下各种感觉障碍双下肢中枢性神经瘫痪（截瘫）中枢性膀胱直肠障碍,脊髓全横断损害各水平的定位,腰膨大（L1-S2）损害双下肢疼痛（根痛）双下肢及会阴部各种感觉障碍双下肢周围性瘫痪、肌萎缩、足下垂中枢性排尿障碍S2-4病变：阴茎不能勃起,脊髓全横断损害各水平的定位,脊髓圆锥部（S3-5和Co）损害会阴部疼痛（根痛）感觉障碍：马鞍区出现感觉障碍，并且多为双侧对称性的。双下肢无瘫痪，亦无膝、跟腱反射障碍。排尿障碍：（周围性排尿障碍）急性病变的初期，因膀胱逼尿肌失去张力，尿道内口关闭，而出现尿潴留。但因膀胱过度充盈后乃出现尿液溢出。急性期过后膀胱可能发生频繁的收缩及出现自动排尿（膀胱壁丛的反射，又称为自动性膀胱）性功能障碍：（阳痿及射精不能）完全性阳痿。,脊髓全横断损害各水平的定位,马尾病变：病的初期及中期下肢有剧烈的根痛。下肢周围性瘫痪。下肢和会阴部各种感觉障碍。周围性排尿障碍。双侧症状及体征不对称。,脊髓的血液供应,脊髓前动脉anterior spinal artery：起源于两侧椎动脉颅内段，供应脊髓横断面前2/3，系终末支易发生缺血脊髓后动脉posterior anterior spinal artery：供应脊髓横断面的后1/3 根动脉radicular artery：来自节段性动脉。分为根前动脉与根后动脉，分别与脊前动脉与脊后动脉吻合。脊髓前正中动脉及脊髓后动脉下行过程中均由起自椎动脉、颈深动脉、肋间动脉、腰动脉及骶动脉所发出的前根动脉与后根动脉供血。并互相吻合成围绕脊髓的动脉环，称脊髓动脉冠vasocorona,脊髓的血液供应,脊髓前动脉anterior spinal artery ：合成脊髓前正中动脉，位于前正中裂中，下行发出沟连合动脉，供应脊髓前角、前索、侧索及中央灰质等前2/3的区域，包括皮质脊髓前束、皮质脊髓侧束、脊髓丘脑前束、脊髓丘脑侧束、脊髓小脑前束、脊髓小脑后束，前角、侧角、后角的基底部及后索的前端。腰髓供血最丰富，胸髓中下段（5-8）供血最少。因此最容易发生缺血性病变。,脊髓的血液供应,脊髓后动脉posterior anterior spinal artery ：左右各一起源于椎A或小脑后下