子宫肌瘤讲课

子宫肌瘤的非手术治疗现 状,同煤总医院妇产科 翟继芳,概 述,子宫肌瘤是最常见的生殖器良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30-50岁妇女，至少20%育龄妇女有子宫肌瘤，因肌瘤多无症状，临床远低于真实发病率，国外大量尸检报告：发生率达70%。,病 因,尚未明确，与以下因素有关：雌激素水平高遗传孕激素促其生长,分 类,以生长部位分： 宫体肌瘤90% 宫颈肌瘤10%与肌壁的关系分 肌壁间肌瘤 浆膜下肌瘤（包括阔韧带肌瘤） 粘膜下肌瘤 各种类型可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤,变 性,是肌瘤失去原有的结构，常见变性有：玻璃样变囊性变红色样变钙化肉瘤样变：发生率0.40.8%,临床表现,子宫肌瘤的早期，绝大多数无症状，往往在妇女普查或B超检查时被发现。倘若肌瘤的生长影响子宫腔的形态或子宫内膜面积的改变，或为粘膜下肌瘤，或长在特殊部位（如子宫颈、阔韧带内），或肌瘤较大、增长速度过快，则可引起一系列的临床症状。,临床表现,常见症状有：经量增多及经期延长下腹包块白带增多压迫症状：排尿、排便异常 其他：下腹坠胀，腰酸背痛，经期加重。不孕、流产。红色变性急性下腹痛，发热。蒂扭转急性腹痛。,经量增多及经期延长 当肌瘤使子宫腔变大，子宫内膜面积增大，子宫收缩不良或子宫内膜增生过长，或黏膜下肌瘤，均可表现为经期延长，月经过多，治疗不及时可致贫血。下腹包块 当肿物较大或增长过快时，往往于小腹正中可摸到包块，质地较硬，尤其清晨膀胱充盈时更易摸到。,白带增多 肌壁间肌瘤使子宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血，致使白带增多。若为黏膜下肌瘤，其表面容易感染、坏死，产生大量的脓血性分泌物，伴有臭味。 排尿、排便异常 肌瘤较大或生长在子宫颈、阔韧带等处，可出现挤压盆腔邻近脏器的临床症状。如大便秘结，小便频数，残余尿增多，输尿管移位、肾盂积水等。,腰酸腹痛 常见的是下腹部坠胀、腰背酸痛等。有些特殊情况可出现急性疼痛，如带蒂的肌瘤发生扭转，或妊娠时肌瘤发生红色变性，这时可伴发热。不孕 据文献报道，约占2540的妇女，由于肌瘤压迫输卵管或使之扭曲，影响输卵管的正常功能，或肌瘤导致宫腔变形妨碍受精卵着床引起不孕。,治 疗,子宫肌瘤（以下简称肌瘤）是女性的常见病和多发病。肌瘤的瘤体大小不一，差异甚大，可从最小的镜下肌瘤至超出足月妊娠大小；其症状也是变化多端，又因生育与否，瘤体生长部位不一，故治疗方法也多种，概括为：非手术治疗、手术治疗。,非手术治疗方式,1. 期待疗法2. 药物治疗3. 高强度聚焦超声 4. 子宫动脉栓塞,一、期待治疗,期待治疗有其独特的优势，也越来越多被人们接受，期待疗法主要适合于子宫12孕周大小的肌瘤也可选择期待疗法。,特别是围绝经期妇女。绝经后子宫肌瘤多可逐渐萎缩甚至消失。可每3-6个月随访一次。,二、药物治疗,常用药物,1.雄激素：丙酸睾酮、甲基睾酮素2.米非司酮3.促性腺激素释放激素类似物（GnRHa):达菲林等4.中药,药物治疗是治疗肌瘤的重要措施，可考虑药物治疗者：1.子宫肌瘤小于2-2.5个月妊娠子宫，症状轻，近绝经年龄；2.肌瘤大而要求保留生育功能，避免子宫过大、过多切口者；3.肌瘤致月经过多、贫血等可考虑手术， 但患者不愿手术、年龄在45-50岁围绝经期的妇女；,4.较大肌瘤准备经阴式或腹腔镜、宫腔镜手术切除者；5.手术切除子宫前为纠正贫血、避免术中输血及由此产生并发症；6.肌瘤合并不孕者者用药使肌瘤缩小，创造受孕条件；7.有内科合并症且不能进行手术者。,药物治疗禁忌证为：1.肌瘤生长较快，不能排除恶变；2.肌瘤发生变性，不能除外恶变；3.黏膜下肌瘤症状明显，影响受孕；4.浆膜下肌瘤发生扭转时；5.肌瘤引起明显的压迫症状，或肌瘤发生盆腔嵌顿无法复位者。,雄激素：多用于围绝经期，患者月经量多，经子宫内膜病理检查除外恶性变后。 临床上常用甲基睾丸素5 mg，1 次/d 或2次/d，每月用量250 mg，以免男性化。该治疗方案没有太多研究和文献更新。,米非司酮：孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。以往认为雌激素与子宫肌瘤发生与生长密切相关。现有研究提示，孕激素与子宫肌瘤生长的生物化学、组织学及临床证据，证实孕激素在子宫肌瘤生长中具有同样重要的作用。治疗机制：与PR 结合阻断孕激素对肌瘤细胞的促生长作用及扩张肌瘤血管的作用。米非司酮可抑制排卵，用药后出现闭经，对月经周期正常、经量增多、贫血重、或不愿手术的肌瘤患者，能短期内缓解症状、减少失血，是一种可供选择的好方法。,米非司酮治疗适应证：症状明显，不愿手术的45 岁以上患者，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善临床症状；月经量多、贫血严重、因服用铁剂有不良反应而又不愿输血， 希望通过药物治疗使血红蛋白正常后再手术者； 有手术高危因素或有手术禁忌证者； 因患者本身某些原因希望暂时或坚决不手术者。,米非司酮治疗剂量为1050 mg，1 次/d。用药后3 个月可使肌瘤体积缩小30%50% 。一般采用12.5mg/日口服，连续用药。可作为子宫肌瘤术前用药，用于贫血的子宫肌瘤患者以抑制月经，缩小肌瘤体积，减少输血可能。因可导致子宫内膜增生，不建议长期使用。,促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：通过抑制促性腺激素的分泌，降低雌激素至绝经后水平，借以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩。但停药后肌瘤会较快恢复到原来大小。用药后会产生围绝经期综合征、骨质疏松等副作用，故建议用药时间不超过6个月。,应用指征：缩小肌瘤以利于妊娠；术前治疗控制症状、纠正贫血；术前应用缩小肌瘤，降低手术难度，或使阴式手术成为可能；对近绝经期的妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。,三、高强度聚焦超声,高强度聚焦超声亦称为聚焦超声外科术，是一种无创的治疗方法。治疗原理为利用超声束可以穿过软组织后聚焦在靶点的特点，在体内靶区瞬间产生65以上高温以杀死肿瘤细胞。目前使用的磁共振引导的聚焦超声（MRgFUS）是将磁共振实时图像、实时温度监测以及高强度聚焦超声结合在一起的设备。2004年MRgFUS被美国食品与药物管理局（FDA）批准用于治疗绝经前、无生育要求的子宫肌瘤患者。但是目前对于接受该治疗的病人有严格的入选和排除标准，使得很多病人不适合该项治疗，据国外研究报道，最终可以接受治疗的患者约占筛选患者的1/3。,主要的排除因素有：体内有金属植入物，对磁共振造影剂过敏，治疗路径上有广泛的腹部瘢痕，带蒂肌瘤，子宫肌瘤3cm以及尚有生育要求等。优点是治疗后24小时内即可恢复正常工作。目前国外的研究表明治疗后3个月大多数患者可出现明显的症状缓解，6个月时患者子宫肌瘤体积平均缩小20%，且随时间推移还有继续缩小的趋势。并发症主要是皮肤或皮下组织烧伤，但由于实时温度监测技术的引入，该并发症罕有发生。目前该治疗方法花费较高，国内尚未普及。,四、子宫动脉栓塞,子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤可以追溯到1974年。一系列大样本的研究发现，子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的疗效基本上是肯定的，可以改善85-95%的月经过多，肌瘤相关症状的控制率在70-90%，并且可以使肌瘤体积缩小50-65%。,但由于没有病理证实，所以过大肌瘤、怀疑肌瘤恶变、不能除外卵巢病变者、带蒂的粘膜下或浆膜下肌瘤、有阴道不规则出血等情况不建议行子宫动脉栓塞。无症状肌瘤、肌瘤生长缓慢者也不建议栓塞。本术式对卵巢功能和妊娠可能的影响尚不明确，对年轻有生育要求者选此术式需要谨慎。,手术治疗,手术仍是肌瘤的主要治疗方法。经阴道子宫切除术 子宫颈肌