宫颈感染性疾病

宫颈感染性疾病诊治原则,胡丽砂 主任医师,一、宫颈炎的概述,（一）流行病学宫颈炎很常见，在门诊性传播疾病的患者中发病率高达30%40%，其中由沙眼衣原体及淋球菌感染所致不足一半，很多则是原因未明的感染，包括支原体、细菌性阴道病相关微生物、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、腺病毒、滴虫等。文献报道衣原体发病率为11%50%，且仅有10%20%的衣原体感染者伴有典型的宫颈炎症状。而淋球菌感染则随着人群的不同发病率有很大的不同。,二、宫颈炎的分类,急性宫颈炎慢性宫颈炎,三、急性宫颈炎,急性宫颈炎的临床特点大部分患者无症状。有症状者阴道分泌物增多，呈脓性，并伴有经间期出血，性交后出血等不适。可合并尿路感染。局部检查可见宫颈充血、水肿黏膜外翻、及触血，有脓性分泌物从颈管流出。,2、急性宫颈炎的特征性体征,出现以下两个特征性体征：显微镜检查宫颈或阴道分泌物可见白细胞增多，即可做出急性宫颈炎的初步诊断，随后要进行病原学检查。特征性体征具备一个或两个同时具备。,3、病原体检查,病原体检查包括：分泌物涂片G染色，不推荐作为女性淋病的诊断方法淋病奈瑟菌培养是诊断淋病的金标准酶联吸附试验沙眼衣原体检测等。,4、急性宫颈炎的治疗,经验性抗生素治疗（在未获得检测结果前）：方案：阿奇霉素1克，顿服 多西环素100mg bid 7天针对病原体治疗单纯淋病奈瑟菌感染：头孢曲松250mg,单次肌注；头孢克肟400mg单次口服；沙眼衣原体感染：多西环素100mg bid 7天；阿奇霉素，单次顿服；氧氟沙星300 bid 7天性伴的检查和治疗,（二）慢性宫颈炎,1、病理：慢性宫颈管黏膜炎：宫颈可呈糜烂样改变子宫颈息肉：腺体及间质局限性增生子宫颈肥大：腺体及间质增生、宫颈深部腺囊肿2、临床表现：多数无症状，少数患者阴道分泌物增多，性交出血，月经间期出血。,3、宫颈常见的生理改变宫颈柱状上皮异位（宫颈糜烂样改变)正常的生理改变慢性宫颈炎宫颈上皮内瘤变早期宫颈癌宫颈腺囊肿宫颈肥大者注意与宫颈恶性肿瘤详见本,4、慢性宫颈炎的治疗,如表现为糜烂样改变者，无症状无需要治疗，有症状（如分泌物增多、乳头样增生，触血）可给予局部物理治疗（激光、冷冻、微波）中药等但治疗前必须筛查除外宫颈上皮内瘤变及宫颈癌慢性宫颈管黏膜炎：可选有效抗生素治疗，对病原体不清者，尚无有效治疗方法，可试用物理治疗。息肉：行摘除术宫颈肥大，：除外恶变后，一般不需治疗。,二、宫颈人乳头瘤病毒感染及相关疾病的诊治,（一）HPV感染概述HPV感染率 HPV感染属于常见的性传播感染，按照以往的研究资料，人群感染率为10%左右，那么我国女性中HPV感染者约有7000万。有70%80%的女性在其一生中会有至少一次的HPV感染。最高的流行发生在年轻女性，该人群中可以达到20%25%，30岁以后HPV感染率下降，且随着年龄增长其感染率呈逐渐下降趋势。最近的研究显示：在超过65岁的女性中发生非常小幅度的HPV感染率上升。,1、HPV感染的自限性,有研究表明单纯疱疹感染以及细菌性阴道病的发生促进HPV病毒对皮肤以及粘膜的侵入。HPV感染中绝大多数的最终结局是自愈，一般在两年内，病毒会被免疫系统清除。80%的这种感染可以自我清除，而HPV的自我清除时间主要是由HPV型别决定的低危型HPV需要56个月，高危型HPV需要814个月。,2、生殖器HPV感染传播,HPV具有较高的生殖道传染性。一般来说，如果稳定性伴侣具有生殖器HPV感染，另一方会被感染或对该感染产生免疫。,尤其需要澄清的是，由于对HPV传播的深入研究，已经证实：避孕套仅能有限地保护生殖器疣的获得以及CIN2和CIN3的进展。有资料认为：直接皮肤皮肤接触是传播HPV感染的最有效的途径。病毒不通过血液或体液传播（例如精液）。,一般来说，生殖器疣在HPV感染36个月后显现。然而也有研究表明潜伏期有数个月，甚至几十年。潜伏期中的HPV检测是非常困难的，因而，以下两种情况几乎无法区分：免疫系统使机体彻底清除病毒；病毒处于潜伏状态。,（二）生殖道的HPV损伤,良性生殖器疣；宫颈癌；阴道癌；外阴癌。此外，口腔、手和生殖器等部位HPV同时感染的情况较为常见。固醇类药物、糖尿病、肾衰竭、HIV感染以及吸烟等会单独或协同地促进HPV感染。,（三）HPV感染造成的损伤,生殖器疣：女性生殖器疣可能发展至下生殖道，甚至包括宫颈。多部位的生殖器疣较为常见。在具有正常免疫功能的女性中，可见的疣以及病毒复制的存在会在18个月后消失。,宫颈病变和宫颈癌：,高危型HPV的感染会导致病毒基因组与宿主基因组的整合，对有序的细胞生长产生干扰，造成细胞的永生化和肿瘤形成。其机制在于E6和E7蛋白对于正常细胞调节的干扰。高危型HPV的持续感染是伴随宫颈异常的细胞变化的必需条件。宫颈细胞学的筛查是在宫颈病变进展之前，用以检测这样的细胞变化。,非宫颈处的HPV感染：,尚没有合适的筛查可以预防非宫颈处的生殖器癌症以及头颈部癌症,（三）HPV感染的预防,在性活跃的人群中HPV感染的预防是非常困难的。预防性疫苗的应用是最佳的一级预防措施。HPV疫苗研发的正式启动可以追溯到1993年，迄今为止，除了已经成功上市的预防性疫苗外，治疗性疫苗也在研发或临床试验之中。,默沙东的四价疫苗Gardasil（HPV16、18、6、11）和葛兰素史克的二价疫苗Gervarix（HPV16、18）。理想状态下，女性应该在性暴露前免疫。这里所说的两种疫苗适合于926岁的女性。此外，这些疫苗都不宜在妊娠期使用。早期的HPV16疫苗的研究表明，免疫后3.5年内，100%的预防HPV16的感染及其相关的CIN。同时，7%的免疫女性血清学转化，即成为抗HPV16抗体阳性者。,（四）HPV感染与癌症,持续的HPV感染对于宫颈癌进展具有非常重要的意义 持续的HPV感染是CIN2以及CIN3进展的分子标记。与其他HPV型别相比，HPV16感染持续更长的时间，连续5年的持续感染对于CIN3形成来说具有40%的风险。曾经认为较早开始性生活以及多性伴史等是CIN2或CIN3以及宫颈癌进展的高危因素，现在则必须把这一概念转变成：持续的高危型HPV感染是最重要的危险因子。,CIN3即是肿瘤的起始点。CIN2可以代表带有HPV感染的严重的细胞学变化，这里的HPV感染可以最终消退，也可以持续以形成疾病进展。,（五）当前的HPV检测策略,ASCUS是一种模糊的异常现象，被诊断为ASCUS患者中5%10%被证明患有高等级的宫颈病变。ASCUS女性中31%60%感染了高危型HPV，如果ASCUS同时HPV核酸检测阴性则99%为无宫颈病变,（1）HPV检测在年轻人群的无效性,HPV获得与年龄相关，在欧美等发达国家，HPV阳性率的高峰发生在20岁前后，这主要与这些国家女性的初次性交年龄有关。随后，HPV感染率下降，与此同时，高危型HPV持续感染比率增高，在20岁后半段导致严重瘤变，以至于在40岁左右发生宫颈癌。,HPV感染的风险是一个逐渐积累的过程。在没有感染HPV的女性中，每个月约有3%的女性会感染HPV。在1519岁的女性中，积累HPV感染率超过40%（初次性交3年后）。30岁以下女性中的HPV检测一般来说代表着新发感染，而30岁以上女性中的HPV检测值会有较大的一部分是持续感染，因而一般认为30岁以下女性进行HPV检测的意义不大。,三、支原体与宫颈感染,支原体是最小、最简单的原核生物，属于柔膜体纲，它能在人工培养基上生长，缺乏细胞壁，只有一层细胞膜，在形态上呈多形性。人体支原体包括解脲支原体Uu、人型支原体Mh、生殖支原体Mg、肺炎支原体、口腔支原体、唾液支原体等型。其中解脲支原体、人型支原体、生殖支原体与泌尿生殖道疾病关系密切。性成熟无症状妇女40%80%引导后穹或阴道内携带解脲支原体，孕妇可达80%，宫颈的携带率略低于阴道，男性尿道亦有携带。,1、临床表现,患者常无临床症状主要为粘液脓性宫颈炎，有症状者通常表现为阴道分泌物增加，呈粘液脓性、性交后出血或经间期出血。若伴尿道炎，可出现排尿困难、尿急、尿频等表现。视诊可见宫颈管脓性分泌物、宫颈红肿、粘膜外翻、脆性增加,由于解脲支原体在健康人群中有较高的携带率，它的致病作用存在争议。目前认为，有宫颈炎症状体征，Uu培养阳性，未发现其他致病原，诊断为Uu感染性宫颈炎；无宫颈炎症状体征，Uu培养阳性，视为正常Uu带菌者，不必治疗。人型支