关于急性胸痛的思

关于急性胸痛的思考,郑州市第七人民医院郑 州心 血管 病 医 院朱自强,概论,急性胸痛(chest pain)是一种常见的临床症状，发病急，病因多，为多学科疾病，胸痛的程度也因个体疼痛的阈值差异而不同，与疾病的严重程度也不完全一致。早期鉴别诊断、及时处理，非常重要。,常见病因,一.心血管疾病:急性心梗.心绞痛.急性心包炎.心肌病.主动脉夹层.心脏瓣膜病等.二.胸壁疾病：急性皮炎 皮下蜂窝炽炎.带状疱疹胸外伤.肋间神经痛等.三.呼吸系统疾病:肺栓塞.自发性气胸.胸膜炎.肺炎.肺结核.肺恶性肿瘤.四.血液系统：急性白血病等.,五.腹腔脏器疾病:急性胰腺炎.急性胆囊炎.消化性溃疡.食管痉挛.食管裂孔疝.膈下脓肿.肝癌.脾坏死.脾区综合症.六.其他：心脏神经官能症、癔病、痛风等,诊断思路,敏锐,快捷,一般情况：年龄 性别 职业 疼痛的部位 性质 持续时间 缓解诱发因素及伴随症状,1、患病年龄,青年胸痛应注意结核性 胸膜炎、自发性气胸、 心肌炎、风心病。40岁以 上的患者要注意心绞痛、 心肌梗死与肺癌,病历1,患者男 22岁 北京艺术学院 学生 吸毒主诉：突发胸闷 胸痛1小时现病史：1小时前在歌厅唱歌时，突然发作胸痛，呈闷痛，持续不缓解，伴出汗。无发热、咳嗽、咯血等。入院查心肌酶高，心电图前壁导联ST段抬高，心彩超示广泛前壁阶段性室壁运动异常,2、胸痛部位、性质及诱发因素,局部胸壁疼痛：肋骨骨折、肋软骨炎长期卧床患者突发胸痛、胸闷伴头晕及低血压，尤其是下肢骨折卧床患者：肺栓塞一侧胸痛伴呼吸困难及咳嗽加重：气胸有水泡成簇沿肋间神经分布：带状疱疹胸骨后疼痛伴进食困难：食管及纵隔病变胸痛剧烈向下转移至腰腹部，呈撕裂样痛：主动脉夹层,3、胸痛持续时间,持续性胸痛:炎症、肿瘤、 血管栓塞、器 官梗死阵发性胸痛:平滑肌痉挛或 血管狭窄缺血,分析要点,饱,自发性气胸,化验血尿淀粉酶：,急性胰腺炎,腹部超：,急性胆囊炎,胸片检查,心肌内没有躯体神经分布，因此机械性刺激并不引起疼痛，。当冠状动脉的供氧与心肌氧耗之间发生矛盾时，心肌缺血、缺氧，导致心肌的代谢产物如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性产物，以及一些类似激肽的多肽类物质在凡肌内大量积聚，剌激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1-5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。,心绞痛的机理,与心脏自主神经传入处于相同水平脊髓段的脊神经分布的区域：胸骨后、胸骨下段、上腹部、左肩、左上肢内侧等部位。 心绞痛不是躯体神经传入，所以常不是锐痛，不能准确定位。 至少一支冠状动脉狭窄程度70%时才会导致心肌缺血。,冠心病的特点,临床表现多样：冠心病临床上大致分为五型，各型不同，即使是同一类型的冠心病在每个人身上的表现也大相径庭，因此自我识别较困难。,急性心梗典型临床表现,胸痛：胸骨后疼痛，呈闷痛，持续时间超过30分钟，有时含服硝酸甘油不缓解。伴大汗、濒死感，也常伴恶心、呕吐心律失常：见于70%左右，多发生于早期，以室性心律失常多见。房室传导阻滞和束支阻滞也常发生，甚至室颤。低血压和休克,心绞痛发作,AMI的特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿以晕厥为首发表现 往往发生于AVB伴大汗以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HR以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓。,AMI诊断：典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常因此，持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST或LBBB即可确诊。不必等待酶学结果。,冠脉再通治疗 恢复心肌再灌注的前提,溶栓治疗 急诊PTCA支架植入。 CABG,硝酸酯-受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝钾、镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用降脂药,AMI药物治疗,抗血小板和抗凝抗血小板可使AMI死亡率、再梗率和脑卒中发生率降低25-50，所有患者都应使用；ASA：剂量0.31周，再改75mg Qd，终身服用；氯吡格雷：75150mgQd，急性期、支架术后9-12月血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂（欣维宁）抗凝（肝素、LWMH）有助于闭塞冠脉的再通或保持通畅，可预防静脉血栓形成，应常规使用。,AMI并发症的治疗,心律失常室性心律失常室性期前收缩：（频发、成对、多源、R on T）：-受体阻滞剂、 利多卡因、胺碘酮室性心动过速：心室率快（150bpm），BP：同步直流电复律 （100-150ws）；心室率慢者（150bpm）， BP 正常：利多卡因、胺碘酮，必要时电复律心室颤动：非同步除颤（200-300ws）、去除诱因（缺血、高钾、低钾、酸中毒、洋地黄中毒等）；反复室颤，可 给肾上腺素1mg、IV 或胺碘酮75 -150 mg后再除颤。再不成功，心肺复苏室性加速性自主心律：是再通的标志，观察或阿托品、利多卡因,心力衰竭是大面积MI后左室重构和扩大，或大面积心肌缺血的结果；原因是收缩功能衰竭，有舒张功能异常因素的参予；表现为呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部干、湿罗音；床旁X线片：肺水肿征象；用药：利尿、扩血管、强心剂。,心衰的治疗措施取坐位，减少回心血量吸氧：高流量或面罩给氧，纠正低氧血症吗啡：为首选，3-5mg IV，5-10 可重复，总量15mg， 减轻肺水肿有特效 机制：扩张V容量血管，减少回心血量，减轻肺瘀血 抑制呼吸，减轻胸腔的泵入血作用 镇