急性STEMI早期再灌注的再认识

急性STEMI早期再灌注的再认识,对PCI价值的再认识,对不同的患者作用不同不稳定的患者（急性冠脉综合征患者）：改善预后STEMI中高危NSTE ACS稳定型冠心病患者：获益有限病变情况：供血范围小的血管、远端血管、临界病变应以药物治疗为主,时间就是心肌，时间就是生命,时间对再灌注抢救的意义,0 - 0.5 hrs预防梗死0.5 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处2 6 hrs心肌挽救降低, IRA开通的益处 6 hrs基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处,单纯溶栓与直接PCI的优劣,溶栓不足(Weekness):血流TIMI 3 比例60% 再梗死发生率 4%卒中总发生率 2%ICH发生率 1%优势(Strengthness):任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实,直接PCI优势(Strengthness): 血流TIMI 3 比例 80-90% 再梗死发生率 1h),欧洲住院STEMI再灌注治疗状况,Widimsky P et al. Eur Heart J 2010;31:943-957,2010年全国PCI病例汇总,STEMI-PCI 相关评价,29.8%,30.7%,Keeley EC, et al. Lancet. 2003;361:13.,0,5,10,25,15,20,频率, %,短期疗效(46 周),死亡,P=.0002,非致死心梗,P.0001,再发缺血,P.0001,出血性卒中,P.0001,主要出血,P=.032,死亡、再梗或卒中,P.0001,直接PCI vs 溶栓 (23 RCTs, N=7739),挽救性PCI：REACT研究结果,% pts,主要终点：6个月时死亡、心梗、严重心衰,P 0.01,Gershlick N EJM 2005;353:2758-68.,TRANSFER AMI研究：30天时事件发生率,p = 0.39,p = 0.23,p = 0.004,% pts,p = 0.06,p = 0.003,p = 0.04,Re-MI,New or Worse CHF,Composite,易化 PCI（药物-介入血运重建）,PCI前，首先给予一个全量或减量的溶栓剂联合GP IIb/IIIa受体拮抗剂或其它抗血小板药物，然后，马上实施PCI,ASSENT-4 研究,*Primary endpoint: death, CHF, or shock within 90 days of randomization,Lancet, 2006;367:569-578,Copyright 2008 American Heart Association,Antman, E. M. et al. Circulation 2008;117:296-329,直接PCI与易化PCI短期死亡风险,药物-介入,溶栓（或联合GPIIb/IIIa受体拮抗剂）作为初始的再灌注治疗手段溶栓后尽快被送往可以实施PCI的医院2008 ESC指南建议PCI应在溶栓后324小时完成,CARESS-in-AMI,Carlo Di Mario, Lancet 371; 2008: 559-568,主要终点：30天时死亡、心梗、再发缺血,CARESS-in-AMI: Primary Endpoint at 30 days,Carlo Di Mario, Lancet 371 February 16, 2008,荟萃分析 Pharmaco-invasive Trials,Verheugt, NEJM 2009; 360, 26: 2779-2781,2010 ESC PCI GUIDELINE,2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南,溶栓后紧急PCI,I类推荐年龄75岁、发病36 h内的源性休克、适合接受再血管化治疗(Level B);发病12 h内严重心力衰竭和(或)肺水肿 (Killip 级)(Level B)；有血液动力学障碍的严重心律失常(Level C),急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 中华心血管病杂志2010；38:675-690,中国STEMI救治项目推荐流程,2011年瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识,主办单位：中华医学会心血管病学分会中国老年学学学会心脑血管病专业委员会中国医师学会循证医学专业委员会中国医师学会心血管内科医师分会,共识起草专家 胡大一 张抒扬 史旭波核心专家团（按姓氏汉语拼音排序） 陈步星 付 研 傅向华 高传玉 何 奔 侯子山 胡大一 华 琦 李 易 李丽君 李占全 廖玉华 陆士娟 陆一鸣 孟庆义 浦晓东 秦 俭 商德亚 史旭波 孙艺红 孙跃民 田 野 吴书林 肖传实 徐 岩 严晓伟 杨 萍 杨光田 杨丽霞 杨天伦 姚 震 于学忠 袁祖贻 张 明 张敏州 张抒扬 赵洛沙 赵兴胜 郑 杨 郑强荪 朱继红,STEMI治疗演变,消极治疗阶段卧床休息大内科60年代以前病死率高达30%,被动治疗阶段治疗心梗并发症CCU的建立仪器使用老药新用病死率下降到15%,主动治疗阶段血流再灌注急诊/心内科溶栓PCICABG,随着药物及技术改进逐渐成熟，病死率降到5%以下,STEMI现代治疗目标,恢复心肌再灌注尽早、充分、持久,Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.,注：a.体重60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重90kg，最大剂量为50mg.,不同溶栓药物的比较,瑞替普酶的作用机理,纤维蛋白,瑞替普酶（rPA）主要通过激活纤维蛋白溶解酶原(PLG)形成纤溶酶(Pm），继而溶解纤维蛋白，成为可溶性的纤维蛋白降解产物(FDP)，达到溶栓的目的。,纤溶酶原,r-PA,溶栓,F1,F2,瑞替普酶在STEMI中应用流程图,*备注：普通肝素60Ukg（最大量4000U）溶栓时静推