安全静脉输液PICC维护

安全静脉输液与PICC的日常维护,王玲莉,药物的PH值,药物PH值与静脉输液,血液PH值为7.35-7.45PH6.0-8.0，对血管内膜刺激小；PH9.0的药物会损伤静脉内膜破坏血管增加药物外渗的可能性，同时使血栓形成的可能性增加。,药物渗透压与静脉输液,血浆渗透压为240- 340mosm/L, 285mosm/L是等渗标准线。渗透压340mosm/L为高渗溶液，如10%葡萄糖。,药物渗透压与静脉输液,当外周静脉输入高渗液体时由于液体的高渗，导致血浆渗透压升高，使组织渗透压也升高，血管内皮细胞脱水，发生萎缩和坏死，产生无菌性炎症（静脉炎）同时引起局部血小板凝集，形成血栓并释放前列腺素E,静脉壁通透性增强，中膜层出现细胞侵润的炎症改变，释放组胺，使静脉收缩、变硬而引起静脉炎，且经久不愈。药物渗透压越高，对静脉破坏越大。 研究证明渗透压600mosm/L的药物可在24h内造成化学性静脉炎,药物渗透压,血流与静脉输液,静脉输液的途径,静脉穿刺器材的选择,如何选择输液途径？,一般情况下，临时性的、非刺激性的、单次的药物治疗，可选择头皮刚针疗程在3天以上的、非刺激性的药物治疗，可选择静脉留置针疗程在7天-28天内的、抢救治疗的，可选择CVC，CVC一般只用3个月治疗在1个月及其以上的，可选择PICC通路，PICC一般用6个月-一年,如何选择输液途径？,凡是化疗药物应用CVC或PICC通路，若使用留置针的情况应选择前臂及其以上的大血管，对于输注紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、阿霉素、表阿霉素、长春新碱、长春瑞滨、环磷酰胺、异环磷酰胺及同一天使用两种以上化疗药物的留置针要当天拔除；对于输注上述以外的单种化疗药物的留置针可以使用2天但最长不超过3天。,如何选择输液途径？,对于高渗性药物如：10%GS、5%NaHCO3甘露醇、脂肪乳、白蛋白等药物时要选择软针。估计输液时间超过4h时，要使用软针。强化软针的概念、弱化留置针的概念化疗药物最好使用中心静脉！,PICC与CVC的比较,PICC外周穿刺穿刺危险性小穿刺成功率高外周留置感染率低（2%）留置时间长（数月至1年）稳定状态静脉输液,CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高（26%）短期留置(7D-3M)急重症、大手术,中心静脉导管标准维护流程(穿刺简单，维护难),目的,标 准 维 护 流 程,冲洗导管内血液和高粘稠液体，保持输液通畅，防止导管堵塞，妥善固定导管，防止导管脱落；保持局部干燥，防止感染发生；,静脉导管维护实践标准,一，静脉导管维护标准流程第一步(A)评估导管功能：即导管是否通畅、穿刺局部有无异常情况。第二部(C)冲管：在使用导管输液后进行彻底的冲管，使用脉冲式20ml生理盐水冲管。第三部(L)封管：使用2-3ml生理盐水或含肝素的封管液进行正压封管。,脉冲与直冲比较,三向瓣膜阀,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,三向瓣膜阀,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,脉冲式冲洗方法：推一下停一下，使推注的液体在导管管腔内形成波浪和局部的小漩涡，彻底清除导管壁上滞留物。,静脉导管维护实践标准,何时冲管？1）每次静脉输液给药前必须确定导管在血管内，用生理盐水10-20ml脉冲式冲洗导管。2）输注血液或血制品以及TPN、脂肪乳剂、甘露醇前后，用20ml生理盐水脉冲冲管。3）输全血或成分血时，在每袋血之间用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管；如持续输注全血、成分血或脂肪乳剂超过4小时，每4小时用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管，以保持导管通畅；4）持续输液，每12h应用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管。5）输液结束，用10-20ml生理盐水脉冲式冲洗导管后，再用正压封管。正压封管：CVC(3-5ml)、PICC(10ml)肝素稀释液（10-100u/ml），边注射边向后退针，推注速度大于退针速度。,更换敷料,目的：预防感染频率：置管后24小时纱布敷料每48小时透明敷料每7天一次敷料松动或潮湿时随时更换0o或180o去从下往上除辅料,更换肝素帽,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换： 每7天更换一次 肝素帽松动或受损时 每次经由肝素帽取取血、输血、输注脂肪乳后 不管什么原因取下肝素帽后,PICC操作程序 蝶形交叉固定,PICC维护注意事项,禁止使用小于10ml的注射器冲管给药 禁止将胶布直接贴于导管上 禁止将导管体外部分人为地移入体内 禁止将连接器打开后重复安装使用 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂 不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管置管当日不要用化疗药物，不得在置管的一侧肢 体上端用血压袖带和止血带,PICC维护注意事项,一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理,置管患者健康教育,1）经颈内及锁骨下静脉置入中心静脉导管在留置期间避免淋浴，以防止水渗入敷料引起感染。2）PICC导管沐浴时将置管侧手臂包裹好，避免洗澡水渗入，保持敷料干燥。如意外浸湿，即可更换敷料。3）置管后注意穿衣服时先穿置管侧肢体，脱衣服时后脱置管侧肢体，以免将导管带出4)患者休息时避免压迫置管侧肢体，翻身活动时，注意保护，以防导管滑出。5）注意观察穿刺点情况，如穿刺点有疼痛、发痒等不适，应及时与医护人员联系，勿自行处理。6）穿刺点在穿刺置管48h内有少量出血属于正常，如出血量大，则及时告知医护人员。7）PICC导管置管后可以多活动，避免提5公斤以上重物。8）PICC导管在治疗间歇期应每周冲封管一次，以免堵管。9）静脉输液期间不可随意调节输液滴注速度、牵拉分离导管与输液管道。,沐浴指导,可以淋浴，但应避免盆浴、泡浴淋浴前先用小毛巾缠绕在贴膜上再用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧淋浴后检查贴膜下有无进水，如有进水及时到医院更换贴膜,缠绕塑料保鲜膜的方法,穿衣指导,平时衣服袖口不可过紧 穿脱衣服动作宜轻柔穿衣时应先穿穿刺侧，脱衣时应后脱穿刺侧可取清洁的长筒丝袜一段套在上肢 ，保护导管，方便穿脱衣服,漯河市中心医院静脉置管冲管操作规范,漯河市中心医院静脉置管封管操作规范,漯河市中心医院中心静脉置管换药操作流程,漯河市中心医院中心静脉置管拔管操作流程,Thank You!,外周静脉置入中心静脉导管（PICC），是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，导管尖端定位于上腔静脉的导管，用于为病人提供中期至长期的静脉输液治疗。,PICC概述,什么是PICC?外周中心静脉导管Peripherally Inserted Central Catheter,PICC Catheter,PICC的优势降低颈部和胸部插管的严重并发症，如血胸，气胸减少频繁静脉穿刺的痛苦和不适保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路 特别有助于高危和免疫抑制人群感染率置管前2cm处理 热敷尿激酶溶栓拔管,穿刺点感染,症状分泌物、红、肿、痛、无全身症状原因与无菌技术有关皮肤消毒不良敷料护理不良洗手技术免疫力低下的病人,导管相关性穿刺点感染,处理 严格无菌技术遵医嘱给予抗生素治疗加强换药细菌培养必要时拔管,导管相关性血源感染,症状寒颤、发烧疲乏精神不适白细胞增多血培养阳性导管培养阳性,导管相关性血源感染,原因皮肤细菌导管内外的细菌纤维蛋白鞘因其他原因发生的感染差的皮肤护理,治疗血培养根据病因治疗拔管抗菌治疗,导管相关性血源感染,导管相关性血源感染,预防无菌操作监测敷料状况观察导管及输注液体的性质对有感染高危因素的导管留置者，如：肿瘤化疗后白细胞严重下降、糖尿病、大剂量使用激素等病人应重点检测。,导管移位,外量导管长度增加,过度活动；胸腔压力的改变；不正确的导管固定；疏忽中导管外移.,固定技术；导管尖端位置在上腔静脉.观察导管长度；通知医生，X线定位 ；不要重复插入外移导管；可能更换导管。,症状,原因,预防处理,PICC操作程序 - 固定,临床表现,原 因,护理对策,输液速度减慢或停止无法冲管输液时上肢肿胀输液时液体外渗,1、不正确固定2、换药不当 3、病人躁动 4、未缝合固定,1、妥善固定导管 2、换药方法正确 3、动作轻柔4、护士患者宣教 5、专业护士操作,导管脱出,导管阻塞,原因 药物配伍禁忌，药物间不相溶；未正压封管致血液返流，采血后未正压封管；（尽量不从导管内抽血）。脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞；导管顶端贴到静脉壁，因患儿体位导管打折；静脉血管内膜损伤。,导管阻塞,症状 给药时感觉有阻力输注困难无法冲管无法抽到回血输液速度减慢或停止,处理检查导管是否打折，病人体位是否恰当；确认导管尖端位置正确；用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可导致导管破裂或栓塞）；酌情拔管,导管阻塞,预防尽量减少穿刺时损伤采取正确的封管技术注意药物间配伍禁忌输注脂肪乳剂应定时冲管,导管阻塞,导管再通,禁忌使用小规格注射器（10ml以下）直接推注，以免导致导管破裂或栓塞.尿激酶溶栓的方法用物准备：0.9%NS100ml 20ml注射器1支 1ml注射器1支 三通1个尿激酶浓度：1万单位的尿激酶加2ml生理盐水(5000u/ml),尿激酶溶栓的方法,方法PICC接口连接三通管，直的一端连接稀释的尿激酶1ml注射器且关闭，另一端连接空20ml注射器，回抽后关闭。开放直的三通，稀释的尿激酶进入导管，关闭。30分钟后，将空的20ml注射器抽回，若见回血，导管再通成功；若无回血，再反复一次。,正确连接注射器和三通,20ml注射器回抽,尿激酶负压吸入,30分钟后回抽20ml注射器,尿激酶溶栓的方法,再通后连接输液,溶栓治疗的观察,注意有无继发出血症状 皮肤黏膜的出血 注射部位的青紫血肿 定期监测出凝血时间和纤维蛋白原 密切观察生命体征、神志、瞳孔、头疼、头晕等症状,尿激酶溶栓的方法,导管断裂,原因体外部分断裂：未预冲导管，撤导丝时划伤导管；不正确的 固定或换药不当；高压注射所致体内部分断裂：送导管时镊子损伤导管；损伤的导丝划破导 管所致预防不要用力冲管；使用10ml注射器；正确固定；不要在导管处缝合和使用缠绕胶带；避免使用利器,处理 体外部分断裂：修复导管 拔管体内部分断裂：快速反应处理加压固定导管，用手按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带，病人制动确定位置行静脉切开术，取出导管,导管断裂,穿刺点渗血/红肿,1、穿刺点红 2、穿刺点有硬结 3、 疼痛 4、有斑纹,临床表现,1、穿刺针与导管不配套 2、凝血机制异常 3、穿刺位置不好 4、化疗病人,原 因,穿刺点过敏,临床表现,原 因,预防与处理,1、与季节有关2、对消毒液或敷料或敷贴过敏3、过敏体质患者 ,1、脱敏2、采用纱布换药3、刺激小的消毒液4、较严重需每日换药 5、对导管不耐受拔管,穿刺点及周围皮肤红、 痒、丘疹，严重者出现水疱,拔管困难,原因导管置入时间过长和静脉壁粘附静脉炎、血栓性静脉炎、静脉痉挛、化学性静脉炎对血管的刺激感染、静脉蜂窝组织炎，由于软组织炎症引起肿胀导致拔管阻力输注冷的注射液病人的情绪变化如害怕，紧张所导致的血管痉挛,处理血管痉挛：稍等再拔。典型的痉挛是由于静脉壁受某种因素激惹引起的，这种痉挛持续时间短。当出现拔管有阻力或病人感到疼痛时，应用X线确定目前导管的位置。拔管时要稍用力，但力要均匀。对静脉部位进行20-30分钟的热敷后再拔管。若第二次拔管仍有阻力，12-24小时后再拔除。,拔管困难,静脉导管维护实践标准,7.患者健康教育1）经颈内及锁骨下静脉置入中心静脉导管在留置期间避免淋浴，以防止水渗入敷料引起感染。2）PICC导管沐浴时将置管侧手臂包裹好，避免洗澡水渗入，保持敷料干燥。如意外浸湿，即可更换敷料。3）置管后注意穿衣服时先穿置管侧肢体，脱衣服时后脱置管侧肢体，以免将导管带出4)患者休息时避免压迫置管侧肢体，翻身活动时，注意保护，以防导管滑出。5）注意观察穿刺点情况，如穿刺点有疼痛、发痒等不适，应及时与医护人员联系，勿自行处理。6）穿刺点在穿刺置管48h内有少量出血属于正常，如出血量大，则及时告知医护人员。7）PICC导管置管后可以多活动，避免提5公斤以上重物。8）PICC导管在治疗间歇期应每周冲封管一次，以免堵管。9）静脉输液期