经腹子宫肌壁间肌瘤核除术

子宫肌瘤切除术,主讲人:,2018/2/3,子宫肌瘤切除术,一、概述二、适应证三、子宫肌瘤切除常见的手术入路四、经腹子宫肌壁间肌瘤核除术 （一）体位及麻醉方式 （二）术前的物品准备 （三）术中的手术步骤及手术配合,一、概述,子宫肌瘤（uterine myoma）是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，常见于3050岁妇女。绝大多数子宫肌瘤是良性的。但由于子宫肌瘤倾向于多发，因此育龄女性，随着年龄增长，肌瘤可能逐渐增大增多，肌瘤剔除手术亦有可能复发。子宫肌瘤的恶变（即肉瘤变）率很低，约为0.4-0.8%。但仍需警惕恶变风险。,子宫肌瘤的分类,1.按肌瘤生长部位分为2类：,宫体肌瘤（90）,宫颈肌瘤（10）,2018/2/3,子宫肌瘤的分类,（1）浆膜下肌瘤：约占20，肌瘤向子宫浆膜面生长，并突出于子宫表面，肌瘤表面仅由子宫浆膜覆盖。若瘤体继续向浆膜面生长，仅有一蒂与子宫相连，称为带蒂浆膜下肌瘤，营养由蒂部血管供应。若血供不足肌瘤可变性坏死。若蒂扭转断裂，肌瘤脱落形成游离性肌瘤。,2.按肌瘤与子宫肌壁的关系分为3类：,2018/2/3,子宫肌瘤的分类,（2）肌壁间肌瘤：占60-70，肌瘤位于子宫肌壁间，周围均被肌层包围。,（3）粘膜下肌瘤：占10-l5。肌瘤向官腔方向生长，突出于官腔，仅为粘膜层覆盖。粘膜下肌瘤易形成蒂，在宫腔内生长犹如异物，常引起子宫收缩，肌瘤可被挤出宫颈外口而突入阴道,2018/2/3,子宫肌瘤的分类,2018/2/3,子宫肌瘤的分类,带蒂浆膜下肌瘤,肌壁间肌瘤,带蒂粘膜下肌瘤,2018/2/3,二、子宫肌瘤的适应证,1.单发子宫肌瘤的直径超过6cm; 多发肌瘤其子宫一般超过10周妊娠大小。2.子宫肌瘤引起的月经过多。3.有生育要求，考虑不孕可能系子宫肌瘤引起。,2018/2/3,二、子宫肌瘤的适应证,4.不需要生育的妇女，其子宫肌瘤较大、伴有压迫症状、合并变形，或粘膜下肌瘤、宫颈肌瘤等，需手术切除而保留子宫。5.子宫肌瘤有手术指征，患者要求只挖出肌瘤而保留子宫。,2018/2/3,三、子宫肌瘤切除常见的手 术入路,1、经腹子宫肌瘤切除术（一般情况下选择纵切口，个别前壁下段肌瘤也可作横切口）。,2、腹腔镜下子宫肌瘤切除术（多适应于子宫浆膜下肌瘤）。,3、宫腔镜下（阴式）子宫肌瘤切除术,2018/2/3,四、经腹子宫肌壁间肌瘤核除(一)体位及麻醉方式,1、体位：头低臀高仰卧位2、麻醉方式：硬膜外麻醉为主 全身麻醉,2018/2/3,四、经腹子宫肌壁间肌瘤核除(二)术前的物品准备,1、器械及敷料：无菌开腹器械、一次性无菌手术敷料及手术衣2、物品准备：电刀、吸引器、20#刀片、2-0慕丝线、1-0 2-0可吸收线、纱布（三大纱、10小纱）、10*15的刀口敷贴、5ml注射器*2、脑科引流管（阻断用）、缩宫素、垂体后叶素、生理盐水、奥硝唑氯化钠3、特殊高质材料：粘连平、创必复、防粘连膜、透明质酸钠、1961等,2018/2/3,四、经腹子宫肌壁间肌瘤核除（三）手术步骤及手术配合,1、切开腹壁探查盆腔： (1)常规消毒、铺巾（2）切开皮肤皮下组织：递刀切开，干纱布拭血，中弯血管钳止血，电刀切开皮下组织，递两块大纱缝保护巾巾钳固定。（3）切开腹直肌前鞘：肌钩拉开皮下组织，剪刀扩大，电刀切开,2018/2/3,四、经腹子宫肌壁间肌瘤核除（三）手术步骤及手术配合,1、切开腹壁探查盆腔： (4)切开腹膜：递血管钳牵起腹膜，刀切开。 (5)探查腹腔：湿手探查子宫及其周围脏器后递盐水纱垫、压肠板以推开肠管，并递腹腔拉钩暴露子宫。,2018/2/3,四、经腹子宫肌壁间肌瘤核除（三）手术步骤及手术配合,2、扎止血带（脑科引流管）(1)暴露子宫后，递胸科止血钳松解子宫与周围组织粘连部分。(2)递止血带和中弯，将子宫峡部一下束紧，以减少子宫肌瘤挖出过程中的出血。,为了防止松止血带后发生造成子宫血管血液淤积，发生血栓。扎止血带后应尽量将子宫中的血液从肌瘤切口挤出,2018/2/3,四、经腹子宫肌壁间肌瘤核除（三）手术步骤及手术配合,3、切除肌瘤 (1)于肌瘤最突出部位切开子宫肌壁，递大弯钳分离肌瘤与假包膜之间间隙，一边挤压肌瘤，一边用巾钳子牵引肌瘤。（2）子宫肌瘤取出后可根据术者习惯于子宫肌注缩宫素、垂体后叶素（此时一定要提醒麻醉师密切观察患者生命体征）。,2018/2/3,四、经腹子宫肌壁间肌瘤核除（三）手术步骤及手术配合,3、切除肌瘤对于界限欠清楚的可递剪刀贴近肌瘤剪断假包膜。对于小肌瘤可用刀柄剥出。对于极小的肌瘤还可以直接用艾力斯钳住提出。对于较大肌瘤则适合用手指剥出。对于多发肌瘤应尽量从一个切口挖出，便于缝合。对于偏黏膜下的尽量不要穿通宫腔,2018/2/3,四、经腹子宫肌壁间肌瘤核除（三）手术步骤及手术配合,4、成形子宫(1)修剪多余的子宫肌壁 递剪刀或电刀修剪，尽量将肌瘤假包膜去除，同时应考虑缝合后不影响子宫的形态和功能。若挖肌瘤时剥通宫腔应递5000p的碘伏棉球消毒，递刮勺清理宫腔，递剪刀修剪多余内膜（防止术后发生子宫内膜异位症），最后用3-0可吸收线缝合宫腔。,2018/2/3,四、经腹子宫肌壁间肌瘤核除（三）手术步骤及手术配合,4、成形子宫（2）缝合子宫肌壁 清点纱布、棉球、器械等无误后，递2-0可吸收线间断或连续缝合子宫肌层。一定要完全闭合瘤腔，并彻底止血。,2018/2/3,四、经腹子宫肌壁间肌瘤核除（三）手术步骤及手术配合,5、浆肌层包埋(1)递2-0可吸收线连续缝合子宫浆肌层，以便使子宫壁切口对合光滑。缝合结束后再次清点。,2018/2/3,四、经腹子宫肌壁间肌瘤核除（三）手术步骤及手术配合,6、松开止血带(1)松开止血带后，递湿纱布压迫子宫缝合口5-10min，观察有无出血或渗出。若有出血对其采取相应的止血措施后将子宫还纳入宫腔。,2018/2/3,四、经腹子宫肌壁间肌瘤核除（三）手术步骤及手术配合,7、腹腔冲洗 (1)递温生理盐水冲洗腹腔并吸出。（2）递奥硝唑氯化钠注射液200-400ml二次冲洗腹腔，防止腹腔感染。（3）根据手术情况，考虑是否放置腹腔引流管。（4）根据患者病情及术者习惯给予高质的防粘连和止血物品。,2018/2/3,四、经腹子宫肌壁间肌瘤核除（三）手术步骤及手术配合,8、常规关腹 (1)再次清点纱布、器械、棉球等数量及完整性，无误后通知医生关腹。（2）递2-0的可吸收线逐层关闭腹膜、腹直肌。（3）递3-0的皮下缝合线缝合皮下组织。,注意：1、关闭每层要用奥硝唑药水冲洗刀口2、每次冲洗后更换纱布,2018/2/3,四、经腹子宫肌壁间肌瘤核