脏腑经络先后病

金匮教研室,脏腑经络先后病脉证第一,概 述,“脏腑经络先后病”的含义：经络 脏腑 先后 是杂病的总纲,1.病因、发病及预防1 2 8 132.病机103.四诊举例3 4 5 6 7 9 11 124.治则14 15 16 17,基本内容,问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。 夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛；心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。 经曰：“ 虚虚实实，补不足，损有余” ，是其义也。余脏准此。,【原文】,【名词解析】,上工：指医术高明的医生。灵枢.邪气脏腑病形篇：“善调脉者， 不待于色，能参合而行之者，可以为上工，上工十全九，行二 者，中工，中工十全七。行一者，下工，下工十全六。 ”治未病：这里指治未病的脏腑。素问四气调神大论中：“是故 圣人不治已病治未病”指治未病之人。 实脾：调补脾脏。四季脾旺：指四季之末（即农历三、六、九、十二月之末）十八天， 为脾土当令之时此时脾气旺盛，故云四季脾旺。虚虚实实：虚证误用泻法，使正气更虚，谓虚虚；实证用补法，使 邪更盛，谓实实。,从人体内部脏腑相关的整体观念出发，提出有病防传的关键在于掌握疾病脏腑传变规律及虚实异治的法则。,上工与中工的区别,讲 解,中工缺乏动态的、发展的、整体的医学观点。,讲 解,1.治未病：五脏生理上存在相互资生、相互 制约的五行生克制化关系，病理上存在着相互影响、相互传变的五行乘侮亢害关系 2.如何治未病？ 例如：见肝之病，知肝传脾，当先实脾，说明肝病易传脾，治疗肝病时须要照顾补脾，使脾气健旺，防止肝病相传。,肝虚证治法： 补用酸， 助用焦苦， 益用甘味之药调之。,木（酸）,火苦,土甘,金,水,酸-酸入肝,本味补本脏焦苦-焦苦入心,心为肝 之子,子能令母实甘-甘入脾,甘味之药调 和中气,讲 析,传变规律：按五行相克的 规律传变 素问玉机真脏论“五脏有病 , 则各传其所胜”及素问五运行大论“气有余 , 则制己所胜而侮所不胜 ，其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜，轻而侮之。”,【解析】十七句的隔三治法：,隔一治法：,隔二治法：,隔三治法：,是针对与本脏有相生（母子）关系的脏腑进行治疗虚则补其母，实则泻其子,是针对与本脏有相克的我克（己所胜）关系的脏腑进行治疗补其不足，泻其有余,是针对与本脏有相克的克我（己所不胜）关系的脏腑进行治疗补其不足，泻其有余,以上均应同时结合对本脏的气不足或有余加以纠正,以肝为例,隔一：心肝阴虚之心烦不得眠酸 枣仁汤 隔二：木克土之久泻人参乌梅汤 隔三：木火刑金之咳嗽黛蛤散合 百合知母汤,讲 解,虚实异治的原则,不可虚证用泻法，使虚者更虚；实证用补法，使实者更实；而应该补虚泻实，补其不足，损其有余，始为正治。肝病如此，其它诸脏之疾亦可类推，故曰“余脏准此”。为什么医生会犯“虚虚实实”的错误呢？ 正像李士材所说：“至虚有盛候，反泻含冤；大实有羸状，误补益疾。”,1掌握治未病的理论和方法。应以整体观念为指导，从联系、运动的观点出发，除治已病脏腑外，应注意治疗未病之脏腑，防止疾病的发展与蔓延。这就是“治未病”的思想。2掌握虚实异治的原则。脏腑之间的虚实异治，还应考虑到脏腑之间的关系。一般而言，实证以泻本脏为主，并安他脏，以防疾病蔓延。虚证以补本脏为主，并通过整体调节以防他脏乘侮。,【辨治要领与思路】,张某，男，45岁，河南油田工人。2009年9月20日初诊： 患慢性乙型肝炎一年余，曾多方治疗，时减时剧，近半年来，肝区隐疼，乏力，腹胀，肝功化验：转氨酶500单位以上，硫酸锌浊度14单位，余在正常范围。虽常服保西药保肝药，并服中药柴胡疏肝散加茵陈、板兰根之属，毫无寸效，肝功亦不改善，因来求诊。查患者右胁下引及后背隐隐作疼，偶有针刺感，疼处时觉微热，腹胀，食欲稍差，膝胫酸软，五心烦热，尿微黄，大便正常。脉微细，舌光红微暗无苔，两颧微红。肝上界正常，下界右胁下2厘米，剑下3.5厘米，质稍硬，压痛（+），脾未能及。,【医案选录】,辨证：属肝阴亏虚，兼病久入络，肝血瘀滞，况虚多而实少。治疗：治当本金匮：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的治疗原则，并佐以化瘀。处方：白芍12g、山萸肉9g、麦冬9g、生地12g、炒川楝10g、焦栀子9g、白花蛇舌草24g、太子参10g、炙甘草6g、丹参18g、三七3g、苏梗12g、炒麦芽15g。15剂，水煎服。10月6日二诊：服前药后各证均显著减轻，现偶有右胁下隐痛及轻度腹胀，下肢困，食欲亦增加，脉细略数，舌面有薄苔。宗上方增太子参2g，续服15剂。药尽剂后各证消退，肝质较前软。复查肝功完全恢复正常，上方加鳖甲18g，再服三十剂，以善后巩固。一年后随访，未见复发。,原文第2条,夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。,名 词,客气邪风：外至曰客，不正曰邪，指致病的 不正常气候。导引：自摩自捏，伸缩手足，除劳去烦，名 为导引。 疢难：chen广雅.释诂：“疢，病也”，疢 难，疾病也。,本条从人与自然密切相关的整体观念出发，论述疾病发生的原因、病因分类、和疾病的预防与早期治疗的措施。,提要,杂病的发病机理 天人合一,邪 客气邪风 正 五脏元真通畅 中人多死 人即安和,讲 解,经络 正气不足 脏腑（脏腑病变） 邪气 （为深为内） 皮肤 正气尚可 血脉（四肢九窍壅塞不通） （为浅为外）,病因三条,内因： 经络受邪入脏腑；（内部疾病形成的原因）外因： 邪气侵犯人体，仅在血脉间传注导致四肢九窍壅塞不通 （外部疾病形成的原因）其它： 房室、金刃、虫兽。,讲 解,仲景三因与无择三因之别,若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。,原文第2条,养慎：外养正气，外慎风寒。,仲景预防学观点,分 析,适中经络，未流传脏腑， 即医治之。2.四肢才觉重滞，即导引、 吐纳、针灸、膏摩，勿令 九窍闭塞。,仲景预防学观点,更能勿犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。养慎防病和早期治疗疾病的观点,目的：“不遗形体有衰，病则无由入其腠理”。,仲景预防学观点总结,小结,本篇第一、二条以极其简炼的语言，概述了仲景的四个重要基本观点：1、认为疾病是人体内环境或内、外环境失调所造成的。2、是发病学观点，疾病的发生与否，取决于邪、正双方力量的对比。3、预防学观点。强调预防为主，防治结合，并提出了防治的方法和措施。4、对病因的认识，强调了六淫的致病作用，确立了以脏腑经络定内外，对病因进行分类的方法。,1预防疾病发生，保持人体健康的关键是保 持“五脏元真通畅”、“不遗形体有衰”。强调了人体正气在疾病发生过程中的关键作用。 2未病先防，有病早治是防治疾病的基本原则。,【辨治要领与思路】,问曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何谓也？师曰：冬至之后，甲子夜半少阳起，少阳之时，阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为未至而至也；以得甲子，而天未温和，为至而不至也；以得甲子，而天大寒不解，此为至而不去也；以得甲子，而天温如盛夏五六月时，此为至而太过也。,第8条,词 解,未至而至：前面的 “至”字是指时令到，后面 的“至”字是指与时令相应的气候 到。甲子：指冬至后六十日第一个甲子夜半，此时 正当雨水节。,本条论述与时令不符的反常气候的四种类型。,人与自然是统一的整体，如春温、夏热、秋凉、冬寒是正常的自然规律，有益于万物生长，人也是适应环境变化而健康生存。若气候与时令不符本既为反常气候，易导致人体发病。 夏至 谷雨 处暑 雨水 霜降 冬至,未至而至未得甲子，天因温和至而太过以得甲子，而天温如盛夏 五六月时至而不至以得甲子，而天未温和至而不去以得甲子，而天大寒不解,反常气候变化,太过,不及,第13条五邪中人,清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，谷饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃 ，极寒伤经，极热伤络。,名 词,清邪：雾露之邪。浊邪：重浊之湿邪。五邪：指风、寒、湿、雾、饮食之邪。,论述了五邪的特性，中人的一般规律。,提 要,五邪中人 各有法度,风（大邪）大而散漫 中表 中于前 风令脉浮寒（小邪）小而收引 中里 中于暮 寒令脉急雾（清邪）轻清 居上 伤于上 雾伤皮腠 湿（浊邪）重浊 居下 伤于下 湿流关节谷饪之邪 隔宿不化 居中 从口入 食伤脾胃,极寒伤经极热伤络,分析,通过观察患者的各种症状和体征，推测疾病的病因，从而为治疗提供可靠的依据。这种思维方法，为后世的病因辨证及审证求因奠定了基础，并对其发展起了较大的推动作用。,【辨治要领与思路】,第10条,问曰：经云 厥阳独行” ，何谓也？师曰：此为有阳无阴，故曰厥阳。,本条论述厥阳独行的病机。,名词： 厥阳阳气偏盛之极，孤阳上逆。,阴阳的关系,对立制约；互根互用；消长平衡；相互转化。 素问生气通天论云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。人体阴阳相互资生消长，处于相对平衡协调状态，这是正常的生理现象。人体阴阳升降保持平衡协调，也是阴阳运动的机制之一。,回 顾,“厥阳独行”阴阳失调的病理状态,阴阳失调是杂病的基本病机,阴阳平衡,分析,阳上行，有阴以吸之故升极而降阴下行，有阳以煦之故降极而升,此条以“厥阳独行”为例，提示了一切疾病的病理变化，都是人体阴阳失去相对平衡的反应，也就是阴阳失调为杂病的总病机。 调整阴阳为杂病总治则。,【辨治要领与思路】,第14条,问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。,第3、6条四诊举例,问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死；鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也，设微赤非时者死；其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。（3） 师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈；虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。（6）,面部脏腑分布图,面部各部名称图,名词,吸促：促，说文迫也，汉书急也， 指吸气浅短急促，止于心肺。吸远：指吸气长而困难，达于腹部。动摇振振：振，动也，说文“振，一曰奋 也”，礼记.月令“蛰虫始振”。 指病人呼吸急促时出现身体动摇 不安的症状。,第4条闻诊,师曰：病人语声寂然喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病。（4）,语声寂然：指病人安静无语声。喑喑然：形容声低微而不清澈。啾啾然：形容声音细小而长。,名词,第九条切诊,师曰：病人脉浮者在前，其病在表，浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。,前：指关前寸脉，一指病的早期。后：指关后尺脉，一指病的晚期。极：方言：“极，疲也”，疲倦乏力。,分 析,师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。,第5条四诊合参,名词 1.摇肩：摇，说文.手部“动也”，抬肩 2.心中坚：心中犹言胸中，即是胸中坚满。,第7条,师曰：寸口脉动者，因其旺时而动，假令肝旺色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。（7）,名词,寸口: 本书指脉法，一种是独取寸口法，分寸 口、 关上、尺中；一种是三部诊法，分寸口、 趺阳、少阴。凡条文中寸口与关上、尺中并举的，则此寸口仅指两手寸脉；如单举寸口，或寸口与趺阳、少阴对举的，则此寸口包括两手的寸关尺三部。,第11、12条,问曰：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈，此为卒厥，何谓也？师曰：唇口青，身冷，为入脏即死；如身和，汗自出，为入腑即愈。（11）问曰：脉脱入脏即死，入腑即愈，何谓也？师曰：非为一病，百病皆然。譬如浸淫疮，从口起流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治；病在外可治，入里者即死。 （12）,名词,寸脉：寸口脉实气：实为血实，气为气实。卒厥：是突然昏倒的一种病证。脉脱：指脉乍伏不见。是邪气阻遏正气，血 脉一时不通所致。浸淫疮：是皮肤病的一种，能从局部遍及全身。身和：身体温和。唇口青：血行不利，为营绝。 元气不行身冷：阳气涣散，为卫绝 内闭外脱,四、论治表里同病,问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。,词 解,救：即急先救治的意思。下利清谷：“清”，释名：“清，青也，去浊远秽，色如青也”，故下利清谷，指大便清稀，完谷不化。清便自调：“清”同“圊”。广雅：“圊，厕也”，这里作动词用。此指解大便正常。,本条论述表里同病的先后缓急治则,表里同病形成的原因,表证误下： 内无实邪，徒伤脾胃阳气下利清谷 表邪不去，营卫不通身疼痛。 而成表里同病。 治疗原则： 先救其里，再攻其表。,分析,表里同病治则,先表后里-为常法：适用于表里同病而里气不虚者。先解表可防止表邪内陷。先里后表-为变法：适用于表里同病而以里证为重为急者。若攻表，不救里，会致亡阳欲脱。表里同治-为兼治法：适用于表里证情都不可忽视者。,分析,【辨治要领与思路】,一般说来，表里同病，当先解表，表解之后，方可治里，否则易导致外邪内陷而加重里证。但疾病变化万千，临证时即要知其常，亦应达其变。本条的主要精神，就在于说明表里同病时，要辨虚实、分缓急，急者先治，不可拘泥先表后里之说。,第15条,夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。,本条论述痼疾加卒病的先后治则。,新久同病治则,首先要明确卒病与痼疾本身的性质和病机的特点： 痼疾日久势缓，根深蒂固，变化少，难以速愈 卒病新起势急，邪气尚浅，变化多，其病易除。1. 当先治卒病，后治痼疾：痼疾病久，势缓难除，欲速不达；新病始得，势急易去，迟则生变。2. 治新病同时必须照顾痼疾：以防其相互影响。,曹家达金匮发微：“病之暴起者，易变，而痼疾则无变，变则加剧，不变则固无害也”。沈宗明金匮要略编著：“痼者，邪气坚固难拔，卒者，邪气骤至易去也。若病有痼疾而忽加卒病，务当先治卒病，不使邪气向并，转增旧病。但久病乃非朝夕可除，须当缓图，所以后乃治其痼疾也”。,选注,第17条,夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。,词 解,在脏：指在里。所得：所合、所依附、依据。攻：作“治”解。,本条论述治疗杂病应掌握疾病的症结所在而审因论治。,提 要,分 析,病邪在