型糖尿病中西医结合诊疗第二部分课件

2型糖尿病中西医结合诊疗（第二部分）,路波主任医师,1,PPT学习交流,糖尿病的药物治疗,2,PPT学习交流,2型糖尿病新的治疗观1、尽早治疗2、联合治疗,3,PPT学习交流,1、尽早治疗如患者有非常严重的症状或有非常高的血糖水平，饮食和生活方式改变很难使血糖的控制水平达标。在这种情况下，应及时采用药物治疗。当前一级方案治疗效差时，应尽早启用下一级方案。2型糖尿病实用目标与治疗（第三版）亚洲太平洋地区2型糖尿病政策组,4,PPT学习交流,胰岛素分泌曲线和2型糖尿病的理性治疗,MatthaeiS,etal.EndocrRev2000,1:585,5,PPT学习交流,2型糖尿病的治疗程序,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,6,PPT学习交流,2型糖尿病的治疗程序（续）,口服药联合治疗,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,7,PPT学习交流,目前应用较多的五大类降糖药,胰岛素分泌刺激剂双胍类糖苷酶抑制剂胰岛素胰岛素增敏剂,8,PPT学习交流,磺脲类主要作用和缺点,主要作用主要兴奋细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。兼有胰外作用，提高胰岛素敏感性。,主要缺点低血糖、肝、肾毒性促使胰岛素抵抗者细胞功能衰竭餐时服用，顺从性差长期服用可失效与多种药物有相互作用,9,PPT学习交流,常用磺脲类药物,10,PPT学习交流,苯甲酸的衍生物（诺和龙）,主要作用主要兴奋细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。作用快、短暂餐时血糖调节剂肝脏代谢95%，有效剂量小，有肾脏保护作用,主要缺点依从性受到多次服用的影响于多种药物有相互作用可引起低血糖,诺和龙0.5-4.0mg每餐前15分钟服用,11,PPT学习交流,双胍类（二甲双胍）,主要作用*提高胰岛素敏感（抑制肝糖过多输出）*抑制肠葡萄糖吸收*不刺激细胞分泌胰岛素,重要缺点乳酸性酸中毒、肾损害禁用、老年人慎用消化道副作用与多种药物有相互作用依从性差（44%治疗一年后中断）,二甲双胍250-750mg/次餐后即服,12,PPT学习交流,a-糖苷酶抑制剂（拜唐萍）,主要作用*抑制小肠a-糖苷酶活性*延缓葡萄糖吸收*降低餐后高血糖*不兴奋胰岛素分泌,主要缺点*常有消化道副作用*与食物同服，顺从性差（51%一年后中断）,拜唐萍25-100mg/次同第一口食物嚼服,13,PPT学习交流,胰岛素增敏剂,主要作用结合过氧化物酶体增殖活化物受体（PPAR)，使之活化，进而增加多种蛋白质合成，这些蛋白质参加葡萄糖的转运和利用，并能促进脂代谢。通过增加葡萄糖转运GLUT-4的作用，提高细胞对葡萄糖的摄取，降低血糖。,主要缺点罕见的肝功损害有加重水肿、心衰的可能低血糖,14,PPT学习交流,胰岛素,主要作用*直接降低血糖*解除高血糖毒性而改善细胞功能和胰岛素抵抗*不兴奋内源性胰岛素释放,主要缺点*低血糖*对胰岛素抵抗为主者作用差*顺应性差,15,PPT学习交流,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,10,8,6,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,基础胰岛素,基础血糖,胰岛素(mu/L),血糖(mmol/L),时间,餐后血糖,餐时胰岛素分泌,16,PPT学习交流,糖尿病的治疗胰岛素,正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存,17,PPT学习交流,常用胰岛素制剂和作用特点,18,PPT学习交流,2型糖尿病的胰岛素补充治疗,在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗在2型糖尿病病程的中晚期：大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。,19,PPT学习交流,晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗,注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）,当胰岛素联合口服药治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病,20,PPT学习交流,噻唑脘二酮二甲双胍促胰岛素分泌剂胰岛素,噻唑脘二酮二甲双胍促胰岛素分泌剂胰岛素,噻唑脘二酮二甲双胍促胰岛素分泌剂胰岛素,糖苷酶抑制剂,糖苷酶抑制剂,糖苷酶抑制剂,早餐,中餐,晚餐,二甲双胍、磺脲类、胰岛素：降低肝糖输出增加所造成的高血糖和餐后高血糖糖苷酶抑制剂：降低餐后高血糖,各种降糖药物对造成高血糖各成份的影响,21,PPT学习交流,2、联合治疗当一药治疗无效时可联合另一类药物治疗。低剂量的各类药物的联合应用，可减少每一药物的毒副作用。,22,PPT学习交流,2型