骨折——概述课件.ppt

第四十八章骨折,晋江市医院骨二科谢景凌副主任医师,内容,晋江市医院骨二科谢景凌2015-04,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,一.骨折的定义、病因、分类及移位,第一节概述,第一节概述一.骨折的定义、病因、分类及移位,骨折的定义,定义：骨的连续性和完整性中断,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,骨的连续性中断,骨的完整性中断,第一节概述一.骨折的定义、病因、分类及移位,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,骨折的病因,1.直接暴力,2.间接暴力,肌肉拉力,3.积累劳损,4.骨病,注：1、2、3引起的骨折为创伤性骨折，4引起的骨折为病理性骨折,第一节概述一.骨折的定义、病因、分类及移位,骨折的分类,1.按骨折处是否与外界相通分类,闭合性骨折：不易继发感染病历的诊断，“闭合性”三字可以省略开放性骨折：易继发感染创口由外向内，如刀伤枪伤等由内向外，如骨折端刺破皮肤粘膜,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述一.骨折的定义、病因、分类及移位,经典考题,耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂属开放性骨折尾骨骨折致直肠破裂属开放性骨折,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,2.按骨折的程度和形态分类,第一节概述一.骨折的定义、病因、分类及移位,骨折的分类,不完全骨折（连续性完整性部分中断）裂缝骨折颅骨肩胛骨等青枝骨折儿童,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,分为不完全骨折和完全骨折,第一节概述一.骨折的定义、病因、分类及移位,骨折的分类,2.按骨折的程度和形态分类,完全骨折（连续性完整性全部中断）横形骨折骨折线与骨干纵轴接近垂直斜形骨折骨折线与骨干纵轴呈一定角度螺旋形骨折骨折呈螺旋状粉碎性骨折3块以上,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述一.骨折的定义、病因、分类及移位,按骨折形态分类以下是什么类型？,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述一.骨折的定义、病因、分类及移位,2.按骨折的程度和形态分类,骨折的分类,完全骨折（连续性完整性全部中断）嵌插骨折多见于干骺端骨折，骨干的坚质骨嵌插入骺端的松质骨内压缩性骨折骨质因压缩而变形，多见于松质骨（如脊椎骨骨折，跟骨骨折）凹陷性骨折多见于颅骨骨骺分离多见于骨骺未闭的青少年,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述一.骨折的定义、病因、分类及移位,骨折的分类,3.按骨折端稳定程度分,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,稳定骨折:裂缝，青枝，横行，嵌插，脊柱压缩性骨折不稳定骨折：斜行，螺旋，粉碎，脊柱爆裂性骨折,根据复位后是否发生再移位区分为稳定和不稳定骨折,第一节概述一.骨折的定义、病因、分类及移位,骨折的移位,发生原因：暴力，肌肉牵拉，重力以及搬运不当,移位方式,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,侧方移位,成角移位,短缩移位,旋转移位,分离移位,5种方式，可以同时存在,接P48,第一节概述,二.骨折的临床表现及诊断,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述二.骨折的临床表现及诊断,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,骨折的临床表现,1.全身表现,见于多发及严重骨折,休克：出血引起。发热血肿吸收热开放性骨折感染,各部位骨折的失血量（ml）,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述二.骨折的临床表现及诊断,骨折的临床表现,2.局部表现,重点掌握，写病历须知,骨折的一般表现：疼痛，肿胀，功能障碍,疼痛环状压痛，纵向叩击痛（区别骨折与软组织伤的方法）肿胀张力性水疱和皮肤瘀斑功能障碍肢体活动功能部分或完全丧失举例:病历主诉。,张力性水疱,第一节概述二.骨折的临床表现及诊断,骨折的临床表现,2.局部表现,骨折的专有体征：畸形，异常活动，骨擦音（感）,畸形：桡骨远端骨折：侧面银叉（餐叉）样正面枪刺样异常活动：即假关节形成骨擦音（感）：体检时发现，不宜反复检查,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述二.骨折的临床表现及诊断,骨折的临床表现,3.X线检查,X线检查的目的可以显示难以发现的骨折如不全骨折，深部的骨折（骨盆），关节内骨折，小的撕脱性骨折了解骨折类型和骨折端移位情况指导治疗,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,骨折的临床表现,第一节概述二.骨折的临床表现及诊断,3.X线检查,注意事项包括邻近一个关节在内的正侧位片。特殊部位特殊位置片，比如：手，足的正斜位片；跟骨的侧位+轴位片；腕舟状骨的正位+蝶位（手尺偏+桡侧抬起30）拍健侧对比比如足副舟骨存在时轻微裂缝骨折急诊x线可不显示，对策：伤后2周拍片复查，如腕舟状骨骨折,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,看一张肘关节损伤的X线片，诊断什么？,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,这肘关节损伤也忒复杂了！,有时，比如关节附近的骨折，X线片显得是那么的无力！,第一节概述二.骨折的临床表现及诊断,骨折的临床表现,4.CT和MRI检查,适用于X线难以确诊的损伤,例1：肘部复杂损伤,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述二.骨折的临床表现及诊断,4.CT和MRI检查,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,骨折的临床表现,肘关节CT检查+三维重建,第一节概述二.骨折的临床表现及诊断,骨折的临床表现,4.CT和MRI检查,例2：腰椎爆裂骨折,腰椎正侧位片,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述二.骨折的临床表现及诊断,骨折的临床表现,4.CT和MRI检查,CT矢状面,CT水平面,三维CT,腰椎MRI,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述二.骨折的临床表现及诊断,骨折的诊断,病史+体征+X线,必要时+CT&MRI,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述,三.骨折的并发症,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述三.骨折的并发症,骨折的早期并发症,1.休克,2.重要器官损伤,肝脾破裂：下胸壁损伤肺损伤：肋骨骨折膀胱和尿道损伤：骨盆骨折所致直肠损伤：骶尾骨骨折,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,为低血容量性休克,第一节概述三.骨折的并发症,骨折的早期并发症,3.血管损伤,伸直型肱骨髁上骨折肱动脉损伤股骨髁上骨折腘动脉损伤胫骨上段骨折胫前胫后动脉损伤,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述三.骨折的并发症,骨折的早期并发症,4.神经脊髓损伤,肱骨中下1/3骨折桡神经腓骨颈骨折腓总神经脊柱骨折脱位脊髓损伤,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述三.骨折的并发症,5.脂肪栓塞,骨折的早期并发症,临床表现:Gurd归纳:主要标准a.呼吸系统症状：呼吸困难，典型x线片：全肺暴风雪状阴影b.脑症状：无颅脑损伤的神经症状，如昏睡昏迷，头痛烦躁等c.皮下出血：伤后2-3d，皮肤疏松部出现次要标准PaO260mmHgHb100g/ml,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,成人长管状骨多发骨折（股骨4.7，胫骨2.7，同时骨折28）,原因：骨折未进行制动，处理粗暴及骨折不端发生错动，使脂肪栓子释入血流，引起肺脑脂肪栓塞,骨折的早期并发症,第一节概述三.骨折的并发症,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,6.骨筋膜室综合症,定义：了解什么是骨筋膜室疾病本质神经肌肉急性缺血，甚至坏死好发部位：前臂和小腿Why？病因病理：内部因素，外部因素室内压力缺血-水肿-缺血恶性循环肌肉神经缺血甚至坏死。,P534,第一节概述三.骨折的并发症,骨折的早期并发症,6.骨筋膜室综合症,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,临床表现：a.疼痛：特点：持续性剧痛，进行性加剧，晚期不痛（神经坏死）无特异性，临床不好鉴别。b.被动牵拉痛：肌缺血早期表现早期诊断价值高c.局部张力高：（压痛）早期诊断价值高d.脉搏及毛细血管充盈时间：出现问题已经失去抢救机会早期诊断价值不高。e.皮肤感觉紊乱（触觉、两点分辨觉）神经缺血最敏感的早期体征,第一节概述三.骨折的并发症,骨折的早期并发症,处理不及时的后果：（晚期表现）a.缺血性肌挛缩（5P征）无痛（Painlessness），苍白（Pallor），感觉异常（Paresthesia），麻痹（Paralysis），无脉(Pulseless-ness)b.坏疽截肢治疗：早期筋膜切开减压晚期截肢注意并发症(酸中毒，肾衰，高血钾等）的处理,6.骨筋膜室综合症,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述三.骨折的并发症,骨折的中晚期并发症,1.感染,开放性骨折,2.关节僵硬,患肢长时间固定,3.损伤性骨化（骨化性肌炎）,多见于肘关节，如反复暴力复位血肿于关节附近软组织内骨化最终关节严重活动障碍。,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,4.创伤性关节炎,关节内骨折关节面不平整所致,5.缺血性骨坏死,骨折使某一段的骨血供破坏,第一节概述三.骨折的并发症,骨折的中晚期并发症,6.缺血性肌挛缩,骨筋膜室综合征处理不当的严重后果，典型畸形为爪型手。,7.坠积性肺炎,8.褥疮,9.下肢深静脉血栓,10.急性骨萎缩,长期卧床引起,长期卧床，骨突受压，局部血运障碍。好发：骶尾部,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,下肢长时间制动，静脉血回流缓慢+创伤后血液高凝状态,损伤后关节附近的痛性骨质疏松,第一节概述,四.骨折的愈合过程及影响因素,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述四.骨折的愈合过程及影响因素,骨折的愈合过程,血肿机化演进期（纤维骨痂期）纤维连接形成骨折后2周原始骨痂形成期（原始骨痂期）膜内成骨+软骨内化骨=原始骨痂此期骨折达到临床愈合4-8周时间。骨板改造塑形期（骨痂塑型期）形成骨性连接，骨折痕迹从组织学和放射学上消失8-12周,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述四.骨折的愈合过程及影响因素,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,骨折的愈合过程,骨折当天,四周,八周,接P43,第一节概述四.骨折的愈合过程及影响因素,影响骨折愈合的因素,年龄：儿童快，老年慢，举例锁骨骨折健康状况：慢性消耗性疾病骨折愈合延长,1.全身因素,骨折的类型：螺旋，斜形愈合快横行，多发多段骨折愈合慢,2.局部因素,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述四.骨折的愈合过程及影响因素,影响骨折愈合的因素,2.局部因素,骨折部位的血供：不易愈合的骨折：（重点掌握）胫骨干中下1/3骨折；股骨颈头下型骨折手腕舟骨骨折；距骨骨折等软组织损伤程度：软组织嵌入骨折难甚至不愈合感染软组织坏死，死骨形成影响骨折愈合,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述四.骨折的愈合过程及影响因素,影响骨折愈合的因素,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,3.治疗方法的影响,医源性因素,反复多次手法复位不利于骨折愈合。切开复位可能导致骨折延迟或不愈合。清创不当开放性骨折清创过多摘除碎骨，造成骨缺损，影响骨折愈合。过渡牵引骨折段分离，血管痉挛；导致骨折延迟或不愈合骨折固定不牢靠不利骨折愈合。过早或不恰当功能锻炼妨碍骨折的固定，影响骨折愈合。,第一节概述,五.骨折愈合标准,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述五.骨折愈合标准,临床愈合标准,临床愈合标准即去除外固定标准P533局部无压痛及纵轴叩击痛。局部无异常活动。x线显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。解除外固定后伤肢能满足以下要求：上肢向前平举1kg重量达1分钟，下肢不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。连续观察2周不变形。2、4二项测定必须慎重，不宜在去除外固定后立即进行。,附带了解：临床愈合与骨性愈合的概念,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述五.骨折愈合标准,骨折延迟愈合、不愈合,概念：骨折经治疗后，超过一般愈合所需时间仍未愈合。区别两者用X线：看骨髓腔是否封闭，断端是否萎缩。,骨折延迟愈合和不愈合,骨折不愈合,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,处理原则：延迟愈合找出原因，有愈合可能不愈合必须手术植骨内固定治疗,第一节概述,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,六.骨折的治疗原则,第一节概述六.骨折的治疗原则,骨折治疗的三大原则,复位,固定,功能锻炼,中西医结合治疗骨折：动静结合（固定与活动结合）筋骨并重（骨与软组织并重）内外兼治（局部与全身兼治）医患合作,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述六.骨折的治疗原则,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,复位,1.复位标准,复位标准主要用骨的对位对线来衡量对位：两骨折端接触面的对合关系对线：两骨折段在轴线上的关系,解剖复位：对位对线完全良好,功能复位：未解剖复位，但对肢体功能无影响,关节内骨折必须达到解剖复位，而多数骨折仅达到功能复位即可,功能复位的标准,先复习骨折移位的5种方式,分离，旋转移位必须矫正短缩移位下肢成人1cm，儿童2cm成角移位与关节活动方向不一致必须完全矫正与关节活动方向一致允许成人10，儿童15侧方移位长骨干1/3,干骺端3/4。,思考题：1.必须完全矫正的是什么移位？2.举例说明功能复位运用。,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述六.骨折的治疗原则,复位,2.复位方法,补充内容,了解一下,手法复位方法：麻醉下实施，“逆创伤机制”八大手法：手摸心会；拔伸牵引；旋转回绕；屈伸收展；成角折顶；提按端挤；夹挤分骨；摇摆触碰。注意：八大手法并不是每个病人都要用到，而是对于不同类型骨折的不同技巧。,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述六.骨折的治疗原则,复位,2.复位方法,切开复位（手术）适应证：软组织嵌入，手法复位失败关节内骨折未解剖复位者手法复位未能达到功能复位标准骨折合并N.A.V损伤。多发骨折。骨折畸形愈合或不愈合,P533,第一节概述六.骨折的治疗原则,第一节概述六.骨折的治疗原则,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,固定,目的：防止复位后再移位，为骨折愈合提供良好环境,方式：包括外固定和内固定1.外固定：常见的有小夹板，石膏绷带，外固定器，外展架,持续牵引等。2.内固定：常见的有接骨板，螺钉，髓内钉，脊柱内固定系统等,第一节概述六.骨折的治疗原则,常见的外固定方式,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述六.骨折的治疗原则,常见的内固定方式,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,接骨板+螺钉,髓内钉+接骨板,脊柱内固定系统,第一节概述六.骨折的治疗原则,功能锻炼,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,目的：1.防止并发症（如关节僵硬，肌肉萎缩，骨质疏松，DVP等）发生。2.促进患肢功能恢复。原则：动静结合，主动与被动运动结合，循序渐进,第一节概述六.骨折的治疗原则,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,功能锻炼,第一节概述,七.骨折的急救,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述七.骨折的急救,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,骨折的急救,实质：院前的简单有效救治。抢救生命：止血包扎：注意事项：止血带的运用-要计时，每小时要松开5-10分钟污染的骨折端已戳出伤口者，不宜立即复位。妥善固定骨折：目的是避免继发损伤、减轻疼痛，便于搬运。迅速运送：注意脊柱骨折的搬运方法。（图示）,第一节概述七.骨折的急救,不正确,正确,脊柱、脊髓损伤的搬运,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述,八.开放性骨折处理原则,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述八.开放性骨折的处理原则,处理原则及分型,处理原则,及时正确地处理伤口，防止感染，使开放性骨折转为闭合性骨折。,Gustilo分型,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,开放性骨折的清创术,第一节概述八.开放性骨折的处理原则,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,1.清创的时间,原则上越早越好，一般以伤后6-8小时内为宜。,8小时内，污染轻者彻底清创，一期闭合伤口超8小时，污染较重清创，不缝合伤口。,注意：除时间外，伤口污染程度，软组织损伤情况，气温高低都影响是否一期闭合伤口。,开放性骨折的清创术,第一节概述八.开放性骨折的处理原则,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,2.开放性骨折清创术要点,清创,骨折固定,软组织修复,伤口闭合,开放性骨折的处理范例,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,术后6天情况,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,术后5个半月情况,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,开放性骨折的处理范例,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,ThankYou!,第一节概述八.开放性骨折的处理原则,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,清创,1.目的：即将污染的创口，经过清洗、消毒，然后清除异物，去除坏死无活力组织，使之变为清洁创口。,2.步骤：清洗：肥皂水，双氧水，络合碘皮肤，筋膜肌肉肌腱韧带从浅到深清除失活组织（简单判别：切到出血，钳夹收缩）血管神经：尽量保留，污染者剥离外膜骨膜骨端：骨外膜尽量保留，污染者切除表层皮质骨污染0.5-1mm，咬骨钳去除松质骨污染可达1cm，刮除碎骨片大块或与周围组织有联系的尽量保留彻底清创后再次清洗，更换手套、铺巾及手术器械,第一节概述八.开放性骨折的处理原则,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,开放性骨折的固定,伤后时间短，污染轻的开放性骨折，在彻底清创，有效抗生素支持下，可以使用内固定。,开放性骨折慎用内固定，或用简单的内固定,固定简单快捷为宜，外固定支架有优势,第一节概述八.开放性骨折的处理原则,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,软组织修复,重要血管断裂者迅速吻合,神经断裂者尽量吻合或做标记二期吻合,肌腱断裂争取一期吻合,第一节概述八.开放性骨折的处理原则,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,伤口闭合,原则：尽可能争取一期闭合,闭合创口常用方法：直接缝合：减张缝合和植皮：皮瓣移植：适合于骨肌腱外露者。延迟闭合：适合于软组织损伤重，无法确定组织坏死情况，感染机会大者。延迟闭合方法：清创后，敞开创口，无菌敷料湿敷，观察3-5天，再次清创后，进行植皮皮瓣转移等方法覆盖创面。,第一节概述七.骨折的急救,止血带,充气式止血带,橡皮止血带,布制止血带,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述五.骨折的治疗原则,骨折的对位对线,手法复位前,手法复位后,此图对位对线如何?,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,第一节概述三.骨折的并发症,褥疮,第一节概述三.骨折的并发症,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,缺血性骨坏死常见部位,股骨头,胫骨下段,腕舟骨,连接P34,连接P40,第一节概述三.骨折的并发症,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,缺血性肌挛缩,缺血性肌挛缩爪形手,尺神经损害爪形手,第一节概述三.骨折的并发症,创伤性关节炎,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,关节内骨折,关节间隙变窄，软骨下骨硬化，骨赘形成,第一节概述三.骨折的并发症,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,肘关节骨化性肌炎,第一节概述三.骨折的并发症,前臂骨筋膜室综合症切开减压,晋江市医院骨二科谢景凌2015-05,小腿骨筋膜室,晋江市