《血管通路的护理》PPT课件

血液透析血管通路,肾内科李会,血液透析定义,血液透析（hemodialysis）指将患者的血液引流至体外循环，通过透析原理，清除血液中的溶质与水分，并向体内补充溶质的方法，以达到清除体内代谢废物或毒物，纠正水电解质与酸碱失衡的目的。血液透析治疗的基本原理有弥散、超滤及吸附。,血液透析的适应证及禁忌证,【慢性肾衰竭血液透析适应症】1、血尿素28.6mmol/L(80mg/dl)。2、血肌酐707.2umol/L（8mg/dl）。内生肌酐清除率10ml/min。3、有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。,紧急透析的指征1、药物不能控制的高血钾6.5mmol/L2、代谢性酸中毒HCO316.744mmol/L,PH7.23、有明显水潴留体征，如严重浮肿伴有心力衰竭、肺水肿、高血压。4、并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状如神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状等。,【急性肾衰竭血液透析适应症】少尿或无尿二天以上。血尿素氮21.4mmol/L血肌酐442umol/L（5mg/dl）血清钾6.5mmol/L或心电图有高血钾表现者。有高分解代谢（每日血尿素氮上升10umol/L以上，血肌酐上升177umol/L以上或血钾上升1-2mmol/L以上）。,在下列情况应紧急透析：1、血清钾7mmol/L.2、二氧化碳结合力15mmol/L.3、PH7.25。4、尿素氮54mmol/L。5、血肌酐884umol/L。6、急性肺水肿。,【急性中毒】.镇静、安眠及麻醉药.醇类.解热镇痛药,.抗生素.内源性毒素.其他,【其他疾病】.急性重型胰腺炎，肝昏迷等.难以纠正的水、电解质、酸碱失衡,【相对禁忌证】1.低血压2.休克3.严重出血倾向4.心力衰竭等,血管通路,血液透析需把患者血液引出体外，经过透析器或其它净化装置，再回到体内去。该通路称血液通路。建立并维持一个长期有效的血管通路是保证血液净化疗法顺利进行和透析充分的首要条件，是维持透析患者的“生命线”。,血管通路,临时血管通路临时导管直接穿刺,长期血管通路长期导管动静脉内瘘,临时性血管通路,适应症无永久性通路，但需进行紧急透析。急性肾功能不全（ARF）慢性肾功能不全（CRF）出现急透指症：严重高血钾、酸中毒等。中毒抢救血浆置换肾脏替代治疗（RRT）病人的永久通路发生问题，需要短时替代。连续性腹膜透析（CAPD）病人出现合并症时的替代：腹膜炎肾移植后急性排异的支持治疗。,临时性血管通路,方法深静脉置管部位股静脉锁骨下静脉颈内静脉,该导管放置在一个静脉在您的颈部或胸部,中心静脉置管的比较,置管部位优点缺点股静脉置管操作简单活动受限致命性并发症罕见留置时间短锁骨下静脉舒适置管技术要求高易固定可能发生致命性并发症留置时间长凝血机制障碍者禁忌中心静脉狭窄发生率高颈内静脉成功率高、多体位、血流量足、留置时间长、可重复置管不易固定中心静脉狭窄发生率低致命性并发症罕见,永久性血管通路,动静脉内瘘（AVF）深静脉置管,深静脉置管,方法：下插至上腔静脉近心房处/右心房内使用寿命：13年,长期与临时导管的比较,导管的护理,置管创面的护理观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱清除结痂每日消毒，严格消毒创口周围皮肤及导管覆盖无菌透气贴膜或无菌纱布,导管的护理,生活护理注意个人卫生，勤换内衣定期消毒，更换敷料洗澡时应避免浸湿敷料，防止细菌在管口沿导管进入体内而致感染，如敷料被浸湿应当及时更换无菌敷料股静脉插管患者卧床时床头角度应小于40度，患者可短距离行走，但禁止坐轮椅，以防导管打折扭曲。,导管并发症,一、穿刺部位出血及护理二、局部血肿形成的护理,导管并发症,感染出口感染表现：为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。处理：加强消毒、换药，局部使用抗生素。隧道感染表现：沿隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出。处理：抗生素2周。严重者拔管。全身感染：表现：发热、寒战。处理：留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗生素3672小时，无效拔管。,导管并发症,导管功能不良血栓形成处理：溶栓，必要时换管。预防：肝素封管剂量准确，定期溶栓。导管位置不良处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体位导管脱出处理：少量脱出，严格消毒后复位，大量脱出，拔管预防：检查固定是否牢固；涤纶套是否脱出；若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管,动静脉内瘘（AVF）,方法：皮下动脉与相邻的浅静脉吻合特点：安全、有效使用方便失败率低合并症少使用时间最长,AVF,常用部位：非优势侧上肢尽量从远端开始腕部：桡A头V桡A贵要V尺A贵要V尺A头V肘部：肱A贵要V肱A头V肱A肘正中V,AVF术前准备,心理护理尿毒症患者会产生焦虑、烦躁不安、恐惧、逆反和怀疑心理。医护人员应同情、理解、体贴患者。耐心细致地介绍手术的目的和方法，使患者以积极的心态去接受手术，接受血液透析。,血管的护理1、保护AV内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Scr3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。,2、术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。3、术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。,AVF术后护理,内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。术后72h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况：观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。,观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。,3、定期更换敷料：更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。4、禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。,5、内瘘术后锻炼：术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日；用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。,6、内瘘成熟情况的判断,动静脉内瘘日常护理,不宜在内瘘肢体输血、输液、抽血、及测血压，日常外出时，手袋、篮子不能挎在瘘侧前臂。睡眠时注意避免内瘘肢体受压，冬季注意保暖。内瘘侧肢不宜佩戴手表或首饰等物品。内瘘侧肢体保持清洁干燥，穿袖口宽松的衣服。每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤,动静脉内瘘日常护理,透析后当天不要清洗穿刺部位，以免感染。如果内瘘切口局部出现红、肿、热、痛要及时通知医生。要养成早、晚检查动静脉内瘘是否通畅的习惯。具体方法：将2-3个手指指腹放到内瘘吻合处，感觉血管震颤是否存在，还可以用对侧耳朵听血管杂音。如果震颤或杂音消失、变弱。应立即通知医生。,动静脉内瘘的并发症,出血,动静脉内瘘的并发症,血管狭窄原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关。表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。处理：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性狭窄可放支架；外科手术修复。,动静脉内瘘的并发症,血栓形成形成原因：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛处理：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；重新做瘘,动静脉内瘘的并发症,感染移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗，切除或部分切除移植物。自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有脓栓形成，放弃内瘘。,