《血栓与止血检查》PPT课件

血栓与止血检查,正常的止血机制,血管壁（vesselwall)血小板(platelet)凝血系统(coagulationsystem)抗凝血系统(anti-coagulationsystem)纤维蛋白溶解系统(fibrinolyticsystem),血管壁,1).血管壁的完整性与血小板及vitC有关炎症（免疫因素）可破坏其完整性2).其他：管腔收缩；分泌、释放促凝物；暴露内皮下胶原,2.血小板在止血中起重要作用,1)维持血管壁的完整性，毛细血管通透性2)粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓3)释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）4)提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质5)促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓,12个经典因子I-XIII（FVI=Va）高分子量激肽原(HMWK)和前激肽释放酶(PK)除IV（Ca+）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。FIII广泛存在。II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子,3凝血系统,内凝途径外凝途径,凝血活酶生成期,凝血酶生成期,纤维蛋白生成期,aa,aaCa2+PF3,aaCa2+PF3,正常的止血机制-3个时相,血管破损后：1.血管收缩2.一期止血-血小板血栓(血小板黏附、聚集于血管破损处)3.二期止血血浆凝固，纤维蛋白网加固血小板血栓，(凝血系统启动，纤维蛋白生成),（1）细胞抗凝机制:单核-巨噬细胞吞噬清除凝血过程中的有关物质和产物,4.抗凝血机制,（2）抗凝血酶系统：抗凝血酶（Antithrombin,AT）灭活、a、a、a、a；体内最重要的抗凝物质，其抗凝作用占体内总抗凝血功能的5067，在肝素介导下起作用。肝素辅因子（Heparincofactor,HC）灭活，a（肝素和硫酸皮肤素促进，1000倍）注意：病理性抗凝物,（3）组织因子途径抑制物TissueFactorPathwayInhibitorTFPI,TFPI抑制“TF-Fa”复合物和a,TF-Fa,Fa,TFPI,PS,PC,APC,APCI,凝血酶凝血酶调节蛋白(TM),灭活Va、VIIIa，激活纤溶系统（活化蛋白C抵抗现象-因子VLeiden突变：DVT）,（4）蛋白C/蛋白S系统,5.纤维蛋白溶解系统,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白,纤维蛋白原,原发性纤溶亢进：凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；FDP继发性纤溶亢进：继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。FDP,D-D二聚体,FXIIa,FII,t-PAu-PA,纤溶酶,纤溶酶原,纤溶酶原激活过程,止、凝血功能的实验检查,止、凝血障碍出血性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常循环中抗凝物质增加纤溶系统综合因素,一期止血缺陷,二期止血缺陷,纤溶系统缺陷,（一）血管壁/血小板检查,1.毛细血管抵抗力试验(CapillaryResistanceTest,CRT),方法血压计袖带上臂加压8min在前臂直径5cm圆圈内计数新出血点参考值男性0-5个女性0-10个10个为异常,意义本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用出血点增多提示：毛细血管脆性、通透性常见于：血管壁结构与功能异常（vitC缺乏，遗传性毛细血管扩张症）血小板质与量异常,2、出血时间（BleedingTime,BT）,方法用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm深，观察出血自然停止的时间参考值Duke法1-3min4min为延长Ivy法2-6min7min为延长BT测定器法6.92.1min9min为延长,临床意义主要反映血管壁和血小板的综合止血功能。BT延长见于：血小板减少；血小板功能异常（如血小板无力症）；VWD、DIC等；遗传性毛细血管扩张症；药物作用（Aspirin,潘生丁）,其他有关血管方面的检测：,血管性血友病因子（抗原检测）免疫火箭电泳法减低：VWD增高：血栓性疾病,3、血小板计数（pltcount）,正常值（100-300）109/L临床意义血小板减少：血小板生成障碍：再障、急性白血病、MDS等；血小板破坏或消耗增加：ITP、SLE、TTP、DIC以及药物、感染等血小板分布异常：脾大、脾亢,血小板增多一过性增多(反应性）：急性大出血、溶血或脾切除术后,感染等。持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多等。,4.血块退缩试验（ClotRetractionTest,CRT）,原理血小板的血栓收缩蛋白促使血凝块纤维蛋白网收缩，血清被挤出，血块体积缩小。方法全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比了解血块退缩的程度。,参考值30min-1h开始退缩18h-24h退缩完全：析出的血清/全血量40-50%,30min-1h,18h-24h,意义主要用于血小板功能测定的初筛退缩不良见于：a)血小板功能异常或量b)纤维蛋白原严重减少,5.血小板相关免疫球蛋白（pAIg）测定方法：ELISApAIg增高：见于免疫性血小板减少紫癜（如ITP）；特异性不高,6血小板粘附、聚集功能检查粘附：玻璃柱法Plt粘附功能减低：血小板无力症，VWD等聚集：比浊法.血小板聚集仪Plt聚集功能减低：1)血小板无力症2)VWD（Plt对Ristocetin反应）3)服用抗血小板药物，如aspirin,（二）凝血/抗凝血功能检查A筛选试验,aa,外凝途经,aCa2+,纤维蛋白原纤维蛋白（）（a）,凝血酶原（）,a，Ca2+，PF3,a，Ca2+，PF3,凝血酶（a）,PT,内凝途径,APTT,原理与方法XII因子活化剂Ca+磷脂（代替PF3）启动血浆内原性凝血途径观察血浆凝固时间（normal:32-43s，正常对照10s为延长。),血浆,XII因子活化剂,Ca+磷脂（代替PF3）,1.活化的部分凝血活酶时间（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）,意义主要检测内凝途径凝血因子缺陷APTT延长见于：,1.内源性途径的凝血因子缺陷（、）：血友病A、B，因子XI缺乏症。,2.共同途径凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原,3.严重肝病、DIC.4.循环中抗凝物质增多5普通肝素应用的首选监测指标使APTT延长1.5-2.5倍。（肝素通过AT抑制因子,，,，内凝和共同途径),缩短：高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝期）,2.血浆凝血酶原时间（ProthrombinTime;PT）,原理与方法血浆+Ca+TF血浆凝固通过外源性凝血系统Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长,血浆,TF,Ca+,意义主要检测外凝途径凝血因子缺陷PT延长:,1遗传性VII缺乏2.遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏3Vitk缺乏症、严重肝病,缩短：高凝状态（hypercoagulationstate）,4纤溶亢进（如DIC后期）5循环中抗凝物质增加，如SLE6口服抗凝剂首选监测指标：PT延长23倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）,（INR:国际标准化比值=PTRISI,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝：2-3),3.血浆凝血酶时间（ThrombinTimeTT）,原理：血浆+凝血酶纤维蛋白形成；（1618s)超过正常对照3s为延长。,血浆,标准凝血酶,临床意义延长见于：低纤维蛋白原血症；异常纤维蛋白原血症；FDP（FDP有抗凝血作用，DIC）血浆中存在肝素样抗凝物质,B相关诊断试验,1、简易凝血活酶生成试验及纠正试验STGT原理（SimpleThromboplastinGenerationTest)待测全血溶液(溶血）正常基质血浆（内源性凝血活酶）（含凝血酶原和纤维蛋白原）测定基质血浆凝固时间检测内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍。（X因子以上的凝血因子）,PT-APTT,纠正试验原理：STGT延长的全血溶液中分别加入Baso4吸附血浆（提供FVIII、XI、XII)，正常血清（提供FIX、XI、XII)，正常血浆（提供FVIII、IX、XI、XII）观察凝血活酶生成是否纠正，以检查内源性凝血活酶生成缺陷的因子。,STGT延长+Baso4吸附血浆不能纠正：IX因子缺乏血友病BSTGT延长+正常血清不能纠正：VIII因子缺乏血友病ASTGT延长+正常血浆不能纠正循环抗凝物Baso4吸附血浆或正常血清均能纠正STGT：XI缺乏,2.血浆凝血因子VIII、IX、XI活性测定3.血浆凝血因子II、V、VII、X活性测定4AT,HCII活性测定5.PC,PS抗原含量测定,6.血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：,原理凝血酶比浊法,双缩脲法正常值2-4克/L临床意义降低：DIC纤溶亢进；严重肝病、低纤维蛋白原血症；,增高：病理性高凝状态,血栓性疾病，急性炎症、手术创伤(急性时相反应蛋白）、恶性肿瘤等生理性：部分正常老人，妊娠晚期,（三）纤溶系统检查,2.血浆纤维蛋白原(Fibrinogen),1.血浆凝血酶时间（ThrombinTime;TT）,3.血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（PlasmaProcamineParacoagulationTest,3P试验）,FDP,纤维蛋白单体,FDP,纤维蛋白,纤维蛋白单体,硫酸鱼精蛋白,原理与方法,3P试验的意义,阳性：提示血中存在纤维蛋白单体、增多的FDP。,1继发性纤溶亢进(DIC)（原发性纤溶阴性）,2溶栓治疗后；3假阳性：大出血（创伤、手术、咯血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等。,4.血浆纤维蛋白（原）降解产物Fibrin(ogen）DegradationProducts,FDP,原理、方法：“抗原抗体”反应（乳胶凝集法）临床意义：FDP见于DIC/原发性纤溶等,5.血浆D二聚体（D-Dimer,D-D)测定：,原理：抗原抗体反应；方法：乳胶凝集法意义：交联的纤维蛋白的特异性标志阳性1.DIC（继发性纤溶亢进）2.血栓形成原发性纤溶：阴性,止、凝血检查的选择和应用,1、皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑）：一期止血缺陷（血小板、血管）？血小板计数血小板功能（或加BT检查）血管因素：直观，毛细血管脆性试验，,2、血小板正常/大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿凝血功能（二期止血缺陷）？APTTPT-内凝途径因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏症循环中抗凝血因子（获得性血友病）APTT-PT外凝途径因子缺陷：遗传性VII因子缺乏症（病理性抗凝物，较少见）APTTPT共同途径因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病抗凝剂治疗（病理性抗凝物，较少见）。APTTPT-XII因子缺乏,STGT纠正试验/凝血因子测定,3、广泛出血：血小板、血管壁、PT、APTT正常纤溶亢进所致出血？TT,FbFDP,D-D,3P，（原发纤溶少见，继发纤溶伴有PT、APTT异常）若纤溶