冠心病患者非心脏手术围手术期抗栓治疗的管理

第四届西部长城心脏病学会议,李 浪,主任医师，教授，博士生导师。广西心血管病研究所副所长，广西医科大学第一附属医院心内科主任、广西医科大学第一附属医院科研部部长。现任卫生部广西冠心病介入诊疗技术培训基地主任、广西心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心主任；中华医学会心血管病分会介入心脏病学组成员、中华心血管病杂志、中国循环杂志、岭南心血管病杂志（英文版）、中国组织工程与临床康复杂志、中国循证医学杂志等杂志编委。,冠心病患者非心脏手术围手术期抗栓治疗的管理,李 浪 广西心血管病研究所 广西医科大学第一附属医院,前言,两个临床棘手难题引起极大关注1、各种外科手术、介入手术、内窥镜操作 的广泛应用，其可能引起的心血管并发症是一个极大的挑战据ESC 2009的报道：非心脏手术中发生心 脏死亡的机率为0.51.5%；非致死性心脏 并发症为2.03.5%；欧盟成员国每年因外 科手术死于心脏并发症者约20万人2、抗凝/抗血小板治疗广泛应用于各种心血管病患者，当其需要行各种手术时必然面临抗栓与出血的治疗困境2008年CHEST发表“美国胸科医师学会临床实践指南，第8版（ACCP 8）” ，以及ESC 2009年发表“非心血管手术围手术期的处理指南” 对之提出指导性建议,正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗 - 背景,心血管病患者因外科手术/介入性处置而需要临时中止抗凝药物或抗血 小板物治疗，是一个常见的且富于挑战的难题。北美250万房颤或人工瓣膜病人中 ，每年就有近25万（10%）需手术挑战：停药带来血栓栓塞的风险，维持抗栓治疗又有引发手术出血的 危险。手术怕出血，血管怕栓塞；用抗栓药担风险，不用也担风险难点：（1）错综复杂、瞬息万变 - “一子错、满盘皆落索”（2）这是一个新的领域，随机试验和观察性研究都很少，因而很难比较 各种策略（如用与不用过渡性抗凝治疗、小手术时停与不停 VKA）之 间的优劣；许多相关研究的样本量都很小，因而难以确定处理方法是 否真正有效和安全，处理需要十分小心,正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗,PCI后非心脏手术血栓风险术前处理接受抗凝药物患者的术前处理接受抗血小板药物患者的术前处理术后处理接受抗凝药物患者的术后处理接受抗血小板药物患者的术后处理围手术期抗栓治疗原则,PCI后外科手术需平衡两大风险,血栓风险,出血风险,术前停用口服抗血小板药创伤时促栓因子释放血流动力学不稳定术后未及时恢复抗血小板治疗早期支架表面未内皮化,术前未停用口服抗血小板药短效抗血小板制剂 IV术后早期恢复抗血小板治疗,支架术后早期非心脏手术增加MACE风险,JACC 2007; 49:122-124,早期: BMS后1个月内; SES后3个月内, PES后6个月内,BMS,DES,Cruden NL, ACC 2008,All P0.05,All P2cm时，可能发生茎部出血；前列腺或肾活检由于血管组织丰富，内源性的尿激酶可能促使出血；心脏起搏器 / 除颤器植入时囊袋出血等等对上述手术应该特别警惕。术后给以抗栓治疗尤其是以治疗剂量的LMWH/ UFH作过渡性抗凝治疗时要十分谨慎,接受牙科、皮肤科和眼科手术患者的围手术期抗栓治疗,接受牙科/皮肤科小手术、或白内障摘除术的患者，如果正使用 VKA ，建议在围手术期继续使用 （1 C）如果正使用 Aspirin ，建议在围手术期继续使用 （1 C）如果正使用 Clopidogrel ，建议在术前至少5天、最好 10天停用 Clopidogrel （2 C）,- “ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299339S,接受紧急手术患者的围手术期抗栓治疗,处置的方法 / 观察指标 / 材料来源,- “ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299339S,使用 VKAs 的患者,如果因紧急手术或介入性处置需要逆转抗凝疗效 建议给以低剂量(2.55.0mg) 的 Vit K, IV 或口服以对抗VKA的作用（1 C）,如果需要立即逆转抗凝疗效 建议除给以低剂量的 Vit K之外， 输注冰冻新鲜血浆或凝血酶原复合物（2 C）,如需紧急手术并有危及生命的围手术期出血的风险，建议输注血小板浓缩液或给以其他止血药物（2 C）,使用 Aspirin 或/和 Clopidorrel 的患者,围手术期抗栓治疗的原则,3、个体化平衡栓塞和出血的风险血栓栓塞或卒中风险高的病人，需要特别注意预防血栓栓塞，围手术期应以抗栓治疗为主，预防出血风险为辅。对于此类病人，血栓栓塞事件可能是致命的，或可能造成永久性残疾，远超过出血潜在的临床结果。因此，需要给以过渡性抗凝治疗，或围手术期继续抗栓治疗。如果一定要停抗栓药物，手术中给以最优的止血方法以减少出血的风险，尽快恢复术前的抗栓治疗中度血栓栓塞风险的病人，单一的策略并不足够，采取的方案更加依赖对病人个体的风险评估。预防血栓不如高危病人重要，过渡性抗凝治疗需要提早结束/ 加强监测 / 降低强度，同时加强预防出血。低度血栓栓塞风险的病人，预防血栓的要求更低，而将预防出血放在首位；可以不用过渡性抗凝治疗；如果给以过渡性抗凝治疗，也应提早结束以防出血,这是最关键的一步,关键影响因素抗栓治疗: ASA，氯吡格雷，UFH, LMWH, VAKs, 溶栓药, 联合用药患者因素: 高龄, 肾功能下降，高凝因素、ACS，卒中，人工瓣，AF，VTE，操作方式：手术类型，大手术、小手术、易出血、不易止血、紧急/非紧急,出血,栓塞,高龄、肾功能、抗栓药大/紧急手术、敏感部位,ACS/支架、脑卒中、AF人工瓣膜、停药、高凝,围手术期抗栓治疗的原则,4、具体操作问题 减少出血术前停药留足时间 ：对于需作大手术的病人，如果需要消除所有的抗栓治疗的作用，应该在术前停药一定的时间（VKA停药大于 5天，抗血小板药物停药 710天，UFH,iv. 停药4小时，LMWH停药约 24小时），保证手术时没有或很少抗栓药物作用，减少术中出血的风险。手术后首先保证有良好的止血术后过渡性抗凝：手术后给以快速作用的抗凝剂如LMWH / UFH会增加出血的风险，风险的大小取决于抗凝药物的剂量（治疗剂量 低剂量），以及给药距手术的时间（越接近手术风险越高）延迟给药时间：治疗剂量的 LMWH / UFH 术后2448小时给药，高危患者可延迟到4872小时减低剂量，或不使用抗凝药，都可以减少术后出血的风险。但要注意低剂量的 LMWH / UFH（如达肝素 5000 IU . qd, UFH 5000 IU bid）对预防 VTE 是有效的；但预防动脉血栓栓塞是否有效尚缺少证据,4、具体操作问题 减少血栓术前确定血栓栓塞的风险风险高者如必须停抗拴药，应该使用过渡性抗凝尽量缩短停药时间风险不高者可以不停抗拴药，或者只停Clopidogrel，保留Aspirin 术后尽早重新抗栓治疗：首先要确定已良好止血，根据患者情况选择合适的抗拴药术后1224小时给以 warfarin ，需要 23天才能发挥抗凝作用；术后2448小时使用 LMWH， 需要35小时才能达到最大作用；术后2448小时给以 aspirin ，数分钟就可以有抗血小板作用；术后2448小时给以Clopidogrel， 75mg,需 37天，300600mg. 26小时才能最大抑制血小板聚集追踪观察大多数手术 / 干预不是住院完成，或仅住院很短时间，血栓栓塞的或出血的相关并发症多发生在病人家中，特别是手术后2周之内。建议在术后密切追踪病人，早期发现和治疗相关的并发症,总结：围手术期抗栓治疗,对接受VKA 或抗血小板药物治疗，而又需要行择期手术 / 介入处置的病人，如何进行围手术期处理的关键性推荐建议如下,对于血栓栓塞危险很高者 推荐给以治疗剂量的sc. LMWH / iv. UFH 作过渡性抗凝治疗(1C),对于有中度危险者 推荐给以治疗剂量、或低剂量的LMWH 作过渡性抗凝治疗(2 C),裸支架植入 6 周/药物支架植入后 12 个月内、围手术期继续使用 Aspirin 和 Clopidegrel (1 C),有机械心脏瓣膜 / 心房纤维颤动 / 深静脉血栓的患者,已植入冠脉支架 而需行手术者,对于低度危险者 给以低剂量的 LMWH 抗凝治疗，或不给过渡性抗凝治疗(2 C),接受VKA/aspir