急性腹膜炎

急性腹膜炎,怀化市第一人民医院王东亚,,Company Logo,学习内容,掌握 腹膜炎病人的临床表现熟悉 化脓性腹膜炎的辅助检查、诊断要点及处理原则了解 腹腔脓肿的病因、临床表现及处理原则,,Company Logo,急性化脓性腹膜炎,,Company Logo,腹膜解剖结构,腹膜神经支配,,Company Logo,腹膜是一种双相半透膜，面积约2m2，与皮肤面积相等。分为壁腹膜： 腹壁、盆壁、横膈脏面脏腹膜：内脏表面，浆膜层、网膜、肠系膜、韧带脏、壁腹膜之间形成的间隙称腹膜腔（有腹膜腔和网膜囊，二者之间有小网膜孔相通）,腹膜解剖结构,,Company Logo,腹膜形成的组织结构,网膜肠系膜各脏器韧带皱襞、隐窝及陷凹,,Company Logo,腹膜与腹腔脏器的关系,腹膜内位器官 腹膜间位器官 腹膜外位器官,,Company Logo,大网膜 ?,大网膜 “腹腔卫士” 由腹膜和脂肪组织构成，活动度大，可移行到病变处。作用手术中确定病灶部位 修复病变部位,阑尾炎,,Company Logo,腹膜的神经支配,壁腹膜：周围神经（肋间神经和腰神经)支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确，是临床诊断腹膜炎的主要依据。脏腹膜：内脏神经(交感神经和迷走神经)支配，钝痛，定位感差，对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。 手术中过度牵拉脏器可以引起心脏骤停！,,Company Logo,腹膜的生理作用,润滑作用：渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦。吸收和渗出作用：可吸收渗液、血液、毒素、空气；渗出大量电解质和非蛋白氮。防御作用：渗出的大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白，能稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散。修复和再生作用：修复受损组织，易形成纤维性粘连支持和固定脏器作用。,,Company Logo,分类和病因,临床表现,诊 断,治 疗,,Company Logo,急性腹膜炎 ？,急性腹膜炎,腹膜脏层壁层炎症,,Company Logo,急性腹膜炎分类,病因,时间,范围,机制,细菌性非细菌性,急性亚急性慢性,局限性弥漫性,原发性继发性,发病,腹膜炎,急性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。,急性局限性腹膜炎,急性弥漫性腹膜炎 ？,急性弥漫性腹膜炎,,Company Logo,原发性腹膜炎,又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌致病途径血行播散婴幼儿 逆行感染女性直接扩散泌尿系 透壁感染抵抗力下降 特点：感染范围大 脓液稀薄无臭味，临床少见（2）原发性腹膜炎以保守治疗为主,,Company Logo,急性继发性腹膜炎,定义：继发于腹腔内脏器穿孔、损伤、破裂、炎症等，引起腹膜发生急性炎症，称继发性腹膜炎。 病原菌：主要为肠道内常驻菌群，大肠杆菌最多见，其次是链球菌，变形杆菌，厌氧菌。 特点：多为混合感染，毒性强，脓汁稠而有臭味。是最常见的急性化脓性腹膜炎(98%)下面将要讲述的为急性继发性腹膜炎,,Company Logo,继发性腹膜炎的常见病因,,Company Logo,继发性腹膜炎病理生理变化,细菌和胃肠内容,腹腔腹膜充血、水肿，大量浆液性渗出，出现大量细胞和细胞因子,细胞组织坏死脓液急性化脓性腹膜炎,抵抗力弱细菌毒力强！,抵抗力强,休克、多器官功能障碍、死亡。,血容量减少、脱水、电解质紊乱、酸中毒、影响心肺功能,有效治疗,局限性腹膜炎脓液吸收、消散或形成局限性脓肿,急性弥漫性腹膜炎,呕吐、肠麻痹、腹腔和肠腔大量积液和大量毒素吸收,,Company Logo,NO,,Company Logo,急性腹膜炎临床表现,,Company Logo,临床表现（）,起病情况： 继发性腹膜炎多有原发病、外伤或手术史 腹膜炎发病可以骤起或逐渐发展而来。如胃十二指肠溃疡穿孔突然发生的腹痛，但急性阑尾炎、急性胆囊炎等穿孔引起的腹膜炎，则先有上述疾病的临床表现，再发展为腹膜炎,,Company Logo,临床表现(二),腹痛：是最主要的临床表现多较剧烈，持续性以原发病灶处最严重呼吸、咳嗽、变动体位加重病人常取蜷曲或弯腰卧位病人常不愿活动和拒绝检查,,Company Logo,临床表现（三）,消化道症状：恶心、呕吐早期为反射性，以胃内容物为主晚期为逆流性，胆汁性或粪汁性腹胀、停止排便排气肛门部下坠感，便意,炎症反应和麻痹性肠梗阻,,Company Logo,临床表现（四）,感染中毒症状：初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清晚期病人出现脱水、酸中毒和休克的表现！,,Company Logo,急性腹膜炎体格检查（一）,一般情况急性病容、屈曲体位发热、脉搏增快感染中毒表现：高热、呼吸浅快、大汗 脉细速 、血压下降、 神志不清,,Company Logo,体格检查（二）,腹部检查视诊：腹胀、腹式呼吸消失、肠型叩诊：肝浊音界缩小或消失、移动性浊音听诊：肠鸣音减弱或消失,腹部触诊：压痛、反跳痛及腹肌紧张 腹膜刺激症！ 是腹膜炎标志性体征！ 以原发病灶处最明显！,板状腹,,Company Logo,体格检查（三）,直肠指检检查肛门是否松弛，直肠内有无肿块、压痛，指套有无血迹、粘液。妇科检查以诊断妇科疾患,宫外孕囊肿破裂盆腔炎,,Company Logo,急性腹膜炎辅助检查（一）实验室检查,实验室检查：血常规：WBC、N，严重者出现中毒颗粒；腹腔内出血引起红细胞、血红蛋白和红细胞比容减少血象不增高有时是病情严重和病人极度衰弱的表现X线表现：肠麻脾有小肠胀气和液气平面；胃、十二指肠穿孔多可见膈下游离气体B超：常见腹腔有不等量的液体，发现胆囊、胆管、胰腺、肝脾、阑尾等疾病CT：估计腹腔渗液量、腹腔实质性脏器病变，对急性胰腺炎有确诊意义,课间休息,,Company Logo,辅助检查（二）腹腔穿刺术,腹腔穿刺术：意义：对腹膜炎的诊断和病因，及治疗方法的选择有重要意义穿刺点：常用脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点稍外处穿刺方法：排空膀胱向穿刺侧卧分钟，常规消毒，用79号注射针，手法稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层，获脱空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向后再次穿刺或更换穿刺点穿刺。一般以双侧处穿刺为限。,,Company Logo,辅助检查（二）腹腔穿刺术,腹腔穿刺结果分析:血液凝固否？有无胆汁？食物残渣？消化液？粪性？脓液稠稀?臭味？,,Company Logo,辅助检查（二）腹腔穿刺术,腹腔穿刺注意事项1）腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地腹腔穿刺术2）腹内广泛粘连、重度腹胀、大月份妊娠应列为禁忌证。3）腹腔积血500ml以上的阳性率可达80以上。但可有1020的假阳性率及2030的假阴性率，因此必须结合临床病史、症状、体征及其它辅助检查进行综合分析4）高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。,,Company Logo,辅助检查（三）腹腔灌洗术,腹腔灌洗术适应证：用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者腹腔灌洗术操作： 排空膀胱，无菌条件下于脐周戳孔插入套管针，若未获可确立诊断的抽吸液，则经导管向腹腔快速注入等渗晶体液1000ml，转动体位或按摩腹部，使灌洗液到达腹腔各处。然后将灌洗液空瓶置于低位，借虹吸作用使腹腔内液体回流。一般应能回收500ml左右。取三管标本分别送红细胞与白细胞计数、淀粉酶测定及沉渣涂片镜检和细菌学检查。一次灌洗阴性时，可将导管留置腹腔，短时观察后重复灌洗。,,Company Logo,辅助检查（三）腹腔灌洗术,腹腔灌洗液阳性指标肉眼观察为血性（25ml全血可染红1000ml灌洗液）浑浊，含消化液或食物残渣红细胞计数大于0.11012/L或血球压积大于1白细胞计数大于0.5109/L（需注意排除妇科感染）胰淀粉酶测定大于100苏氏单位dL镜检发现食物残渣或大量细菌第二次灌洗某项指标较第一次明显升高,,Company Logo,辅助检查（三）腹腔灌洗术,腹腔灌洗术注意事项1）腹腔灌洗必须在必要的超、CT等影像学检查之后进行，以免残留灌洗液混淆腹腔积血、积液。2）有腹部手术史尤其是多次手术者忌作腹腔灌洗；妊娠和极度肥胖者亦应忌用。3）判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。单凭腹腔灌洗的阳性结果而剖腹探查，势必带来过高的阴性剖腹探查率。4)灌洗过程中要作动态观察,必要时留置导管，反复灌洗及检验对比。,,Company Logo,急性腹膜炎的诊断,1）有外伤、手术、原发病病史2）持续性腹痛病史3）腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征4）WBC计数及分类，腹部X线检查、B超检查或 CT检查等阳性结果5）腹腔穿刺或灌洗阳性结果,根据病史、症状、体征，结合实验室检查和腹穿液结果。诊断急性腹膜炎一般不难。还要判断腹膜炎的原发病灶？,,Company Logo,急性腹膜炎的诊断注意事项,1）腹肌紧张的程度并不一定反应腹内病变的严重性，如儿童和老人腹膜炎的腹肌紧张度可以不明显。不能单凭某一项重要体征的有无而下结论，要进行全面分析2）某些疾病如伤寒肠穿孔或应用了肾上腺皮质激素后，腹膜刺激征往往有所减轻3）一般空腔脏器穿孔引起的腹膜炎多是杆菌为主的感染，只有原发性腹膜炎是球菌为主的感染4）对病因实在难以确定而又有肯定手术指症的病例，则应尽早进行剖腹探查，及时发现和处理原发病灶，不应为了等待确定病因而延误手术时机,,Company Logo,急性腹膜炎鉴别诊断（一）,原发性腹膜炎鉴别1）有腹腔外感染病灶2）病程较长，感染范围大 3）常见细菌为溶血性链球菌，脓液稀薄、无臭气4）以保守治疗为主结核性腹膜炎鉴别 1）有结核病病史 2）病程长 3）细菌为结核分枝杆菌 4）以保守治疗为主,,Company Logo,鉴别诊断（二）,内科疾病鉴别：有不少内科疾病有与腹膜炎相似的临床表现，需加以区别，以免错误治疗。肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活动而加重。但病史、心肺体征不同，加以腹部缺乏明显和 肯定的压痛及反跳痛，可作出判断。急性胃肠炎、 痢疾等也有急性腹痛、恶心、呕吐、高热、腹部压痛等，易误认为腹膜炎。但饮食不当的病史、腹部压痛不重、无腹肌紧张、听诊肠鸣音增强等，有助于排除腹膜炎的存在。急性肾盂肾炎、糖尿病酮中毒、尿毒症等也均可有不同程度的急性腹痛、恶心、呕吐等症状，而无腹膜炎的典型体征，只要加以分析应能鉴别。,内科疾病一般先发热，后腹痛，腹部体征不明显，且局限于一侧，不超过腹部中线，腹腔穿刺阴性。,鉴别要点,,Company Logo,鉴别诊断（三）,急性肠梗阻鉴别： 多数急性肠梗阻具有明显的阵发性腹部绞痛、肠鸣音亢进，腹胀，而无肯定压痛及腹肌紧张，易与腹膜炎鉴别。如梗阻不解除，肠壁水肿郁血，肠蠕动由亢进转为麻痹，临床可出现鸣音减弱或消失，易与腹膜炎引起肠麻痹混淆。除细致分析症状及体征，并通过腹部X线摄片和密切观察等予以区分外，必要时需作剖腹探查，才能明确。当发生绞窄性肠梗阻时就出现明显的急性腹膜炎体征,,Company Logo,鉴别诊断（四）,急性胰腺炎鉴别： 胰腺炎有轻重不等的腹膜炎的症状和体征，需与急性腹膜炎鉴别，因为大多数胰腺炎主张保守治疗胰腺炎病人常有暴饮暴食病史血清或尿淀粉酶升高有重要意义，从腹腔穿刺液中测定淀粉酶值有时能肯定诊断（穿刺液淀粉酶高于血清淀粉酶可诊断胰腺炎）CT对胰腺炎诊断和治疗效果的评价有确定作用,,Company Logo,鉴别诊断（五）,腹腔内或腹膜后积血鉴别：各种病因引起腹内或腹膜后积血，可以出现腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等临床现象，但缺乏压痛、反跳痛、腹肌紧张等体征腹部X线摄片、CT、腹腔穿刺和观察可以鉴别诊断,,Company Logo,鉴别诊断（六）,泌尿系感染和结石鉴别：有泌尿系疾病的症状和体征小便的检查有明显异常腹腔穿刺往往为阴性B超、X线摄片、泌尿系造影可以明确诊断。,,Company Logo,急性腹膜炎治疗原则,治疗原则：1）积极处理原发病灶、消除病因2）清理或引流腹腔3)控制炎症，促进炎症局限4)根据不同的病人的病因、病变程度和性质， 采取不同的治疗措施急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。,,Company Logo,急性腹膜炎非手术治疗（一）,适应症：1）急性腹膜炎病情较轻或病程超过24小时，有局限化趋势腹部体征已明显减轻的患者2）某些腹膜炎病因明确，腹胀不明显，腹腔内积液少，一般情况好，全身中毒症状轻，无休克表现者。3）作为疾病一时诊断不清的观察治疗和手术前的术前准备4）原发性腹膜炎或大多数盆腔器官感染所致的腹膜炎。,,Company Logo,非手术治疗（二）,非手术治疗措施：,病人取半卧位有利于腹内渗出液积聚在盆腔休克病人取平卧位或头下肢各抬高约20度体位,胃肠穿孔者绝对禁食，减少胃肠内容物继续漏出肠麻痹禁食减轻腹胀，待肠蠕动恢复后开始饮食,胃肠减压减少胃肠内容流入腹腔，减轻腹胀，改善胃肠壁血运，改善呼吸功能,纠正水电解质紊乱和酸硷失调纠正休克、改善微循环,,Company Logo,非手术治疗措施：,非手术治疗期间应严格观察生命体征、尿量，以及电解质、血象、血气分