沟通技巧葛怀玉

社区卫生服务中的沟通技巧,葛怀玉2014年5月6日,合肥市庐阳区亳州路街道社区卫生服务中心,沟通的重要性（关注要点）沟通技巧（通道、功能）实例分析基本公共卫生的沟通技巧实例：入户调查随访基本医疗服务的沟通技巧实例：社区的“小感冒”治疗,关注要点之一,古希腊医学家希波克拉底：医生有三大法宝：一、语言二、药物三、手术刀之所以把语言放在第一位，是因为医生的语言可以救人，也可以杀人 ！“那要医生做什么呢？”“最好的医生其实就是病人本人”,关注要点之二,福冈宣言-沟通的重要性和必要性1989-03-世界医学教育联合会福冈宣言指出： “所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现”,关注要点之三,澳大利亚全科之星,1、沟通技巧与医患关系,2、临床专业知识与技能,3、人群健康与全科医学背景公卫,5、机构和法律问题管理,4、专业角色与伦理角色职业发展,关注要点之四,墓 志 铭在美国散拉纳克湖畔一位医师的墓志铭上这样写到：有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。这句话提出一个问题：如何是个好医生？,关注要点之五,中国医师协会对各种医疗纠纷案进行调查，发现因医生技术原因引起的不到20%，80%缘于医生的服务态度、语言沟通和医德医风等问题。 “为什么说社区卫生服务的医疗争议投诉80%以上可以用缺乏沟通来解释 ？” 沟通-无处不在的影响力！没有良好的沟通，就无从建立信任。 没有信任，一切矛盾由此而产生。社区卫生服务是一个与居民和病人不断交往的过程，只有乐于沟通、善于沟通，用心与病人沟通，才能让服务真正地体现出应有的价值，最终让服务事半功倍。,关注要点之六,如何解决暴力伤医问题:一段时间以来，全国发生多起患者及家属暴力伤害医务人员的恶性案件。例如，2014年2月17日，黑龙江一位医生出诊过程中被打身亡。2月18日，河北一名医生被人用刀割破颈部。2月20日，浙江一名护士被殴打导致流产。2月25日，江苏一名护士被殴打至瘫痪。3月21日，上海一名医生、两名护士被打伤。近年来暴力伤医案件频发，平均每所医院每年高达27起，致医生死亡的情况时有发生。,病人怕5种情况,家属怕听10句话,1、怎么不早点送来？！2、不行了，送回去吧。3、怎么会得这种病，还好意思？！4、账上钱不多了，快去拿钱来！5、真笨！连这点常识都不知道啊。6、烦不烦啊，跟你说不清楚！7、你去告啊！8、是要命还是要钱啊，真是！9、快脱，都是病人，有什么呀？10、是公费还是自费啊？价格不一样哦！,医生怕10个问题,1、活着进去的，怎么死着出来了？2、治了好几天，花了这么多钱，怎么病还不见好转？3、怎么治了几天了，连什么病都没查出来？4、签手术协议？你们不是想推卸责任吧？5、吃这点药，病就能好吗？6、吃了这个药，会有什么反应啊？7、怎么先观察才治疗，万一恶化了你负责啊？8、说吧，花多少钱才能治好我的病？我有的是钱。9、大夫，你用的该不会是假药吧？10、为什么挂了水，体温还在上升啊？,医患沟通对全科医生的重要性,全科医生的工作条件： 社区/家庭环境 与患者密切接触 缺乏先进仪器设备 缺乏上级医师及时指导全科医生的临床水平如何衡量/提高？ 看其临床诊治工作中的实际能力 看其与患者之间的沟通能力可见，医务人员除了有良好的医德、精湛的医疗技术外，掌握好医患沟通的技巧亦很重要。,医患沟通对全科医生的重要性,常用沟通通道及功能,书面语言 :书面语言是组织间进行沟通的基础。因为它具有相对持久性且便于使用而被广泛使用 。例如：各种病历记录、各种知情同意书、执行谈话签字制度、特殊检查、特殊用药同意书、输血同意书、麻醉、术前谈话记录、病危通知书等 。口头语言 ：面对面的交谈与电话中的交谈因其具有即时性而被广泛采用，它是组织机构处理日常工作的主要沟通方式 。例如：访谈、会议、电话、辩论、提出请求、听取汇报、通告、演说等。,常用沟通通道及功能,体态语言 ：体态语言在无意中给他人深刻影响 。例如：手势、面部表情、动作、行为、语气等 。图像语言 ：图像语言因其生动地传达着有意识或无意识的信息而被使用。例如：幻灯片、照片、图画、插图、图表、漫画、表格、录像、商标、美术拼贴等 。多媒体 ：媒体的使用越专业，就可能越有效。例如：电视、报纸、杂志、散页印刷品、小册子、传单、海报、因特网、内联网、万维网、录像、广播、盒式磁带、只读光盘等 。,图片沟通：在街道和居委会办事大厅、中心门诊大厅放置专业的家庭医生责任制宣传折页和联系卡,常用沟通通道及功能,图片沟通： 统一印制并发放的家庭医生的联系卡、免费测血压随访记录卡和免费测量血糖随访记录卡。,常用沟通通道及功能,常用沟通通道及功能,媒体沟通：组织承办庐阳区家庭服务推进月启动仪式,口头语言沟通：开展 “百户居民入户访谈” 活动，对家庭医生的服务效果进行评价,书面语言沟通： 家庭医生服务协议,常用沟通通道及功能,社区卫生服务的顺利实施关键在于社区卫生的专业性及其沟通技巧。专业性可以通过持续的医学继续教育以及专业形象的宣传加以解决，需要一个较长的时间，但沟通技巧方面可以通过短期课程加以提高。,常用沟通通道及功能,社区卫生服务中的沟通技巧培训,沟通的三个黄金法则,莫塔倾听用病人的名字称呼病人采用适当的方式触摸病人 改良倾听任何建议务必准确、清晰-换位思考提供最合理的建议-循证思维,被认识、尊重,被接纳有所属,诊疗信息,舒适环境,告知不等于沟通,沟通四个环节,医患沟通应掌握的五个技巧,基本公共卫生服务沟通技巧,入户调查的沟通技巧： 社区卫生服务工作者在开展流行病学调查、随访管理、上门医疗服务工作中，不但要有专业的临床、预防知识，还要掌握适应社区卫生服务工作的沟通技巧，成为卫生惠民政策的执行人，居民的贴心人，居民健康的守门人，让社区卫生服务走近居民、服务社会。调查前的准备1、与街道和居委会的沟通：向街道居委会说明此项活动的目的和意义，争取配合和支持。2、 调查员的培训：具体沟通技巧。,基本公共卫生服务沟通技巧,有效沟通中的技巧:(1)见面问候语并介绍自己,如:您好!我是某医生、护士,很愿意为您服务等话语。(2)事先有所准备,如社区医生主动回访居民、患者的话,把要回访的内容拟清楚,以免遗漏。(3)确认需求,病人需要什么健康问题力求帮助解决。(4)处理异议,要求同存异,允许患者有不同的看法,先不要驳斥病人的不同意见。,基本公共卫生服务沟通技巧,具体的沟通技巧:1、社区医务人员要调整好心态 ：以“走亲戚”、“看朋友”的心态来对待社区卫生服务工作。2、善于与居民沟通，不管是熟悉的居民还是对初次接触的服务对象，医务人员都要说明工作的目的和内容，送上健康教育资料或小礼品，以表示对其配合工作的感谢。对于不熟悉的服务对象，有时还要介绍自己的身份，递上有关证件，以避免和消除不必要的误会。3、其它：言行举止注重礼貌、使用精练的语言、清晰明确的思路 、避免简单的提问 、保护公民的隐私 、真诚的关心安慰 、预约时间等。,与社区居民的语言沟通技巧, 入户调查要自信 ， 衣帽整齐态度亲 女生敲门男生进，言语诚恳真可信 一人问话一人记，简明扼要记在心,与社区居民的语言沟通技巧, 安全保密别忘记，留下电话谢谢你 遇到拒访别着急，及时协调没问题 认真负责做基石，真实可靠定胜利。,语言沟通的核心内容,1、倾听-克制自己提建议的欲望（而不要产生任何反应或者防备），如果陈述不够清晰就要求澄清和举例，没听清时要求重复（而不要不懂装懂）2、采用开放的提问方式：把怎样回答交给对方，表示出好奇和尊重、能从答案中得到更多东西，包括对方的观点、请对方思考 3、肯定对方的优势：列举出病人的优点和优势4、对讲话做出反应：在作出反应之前要仔细思考5、归纳的方式 尊敬并感谢对方 所谓技巧，并非要求我们都能言善辩、巧舌如簧，而是要求我们付出真诚、热情和关爱。病人，首先是“人”，其次才是“病”。所以，我们强调以人为本，设身处地为病人着想，只有这样，才能建立相互理解、相互信任的医患关系。,体贴、安抚、温和体现仁爱，让患者感到欣慰，甚至是死而无憾。,语言沟通 例1-温暖,语言沟通 例2-失言,常见医务人员不经意“失言”引起的医疗纠纷，典型的“失言”如“怎么到现在才来”、“这家医院怎么搞的”、“这结果不准”“他怎么这样处理”等。另一种失言是医护人员处于抢救患者急迫情境中，口不择言，在患者家属中引起不良影响，引发医患冲突。,语言沟通 例3-不科学,打包票的医师, 环境私密性,语言沟通 例4-选择最佳时机,评析：“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”语言气死人这事，古已有之，医务人员个人的修养和心理调控能力也是提高医疗服务质量的重要部分，应视为医务人员的职业技能之一。,语言沟通 例5-不能刺激，注意口吻,非语言沟通,非言语沟通包括面部表情、体态表情、目光接触、朝向与距离、手势语、副语言等。视动觉系统（面部表情、手势、身体运动）超语词额外语词（音质、语调、速度、咳嗽、哭笑）时空维度（准时、迟到、朝向与距离）视觉交往（目光接触）,高兴,惊奇,愤怒,哀伤,蔑视,害怕,案例：一位少女因阴道出血在其母陪同下来医院就诊。自述是骑自行车时摔伤后腹痛不止。外科检查未发现丝毫损伤的痕迹，透视也未查出疼痛和出血的原因。接诊医师根据观察和经验，怀疑其为宫外孕，建议转妇产科进一部检查和治疗。但是病人及其母亲都坚持少女未婚、月经一直正常，何来“宫外孕”而拒绝转诊。无奈之下医师只好给予病人常规的止痛止血剂治疗。可是当天夜里病人就因宫外孕大出血导致休克而紧急住院，经全力抢救虽保住了性命，但却因宫体破裂出血过多而不得不摘除了子宫，留下终生遗憾。,评析： 医师要明白，对于上述案例中涉及患者隐私的致病原因，在问诊中，当病人有意识地隐瞒病因时，医者不必强硬追问，但可婉转说明“如果发现某种疾病（如宫外孕、性病、艾滋病等）会有哪些症状和征兆，会有哪些严重的危害，弄清病因对有效治疗的重要意义等。给病人一个思索、权衡利弊的时间。让病人从思索中体会到“医师是在治病救人”从而配合治疗。,观察患者语言-肢体表现，及时调整谈话内容,非语言沟通的技巧,1、医生的坐姿应轻松，上身微微前倾或微微点头可使患者觉得医生在十分专注地听他讲述的病情。如患者有紧张不安的表现，医生可用握手、拍肩表示关怀，可使患者放松一些。,非语言沟通的技巧,2、保持目光的接触，有鼓励病人继续倾诉的作用。但需注意目光宜注视病人面颊的下部，而不宜一直盯着病人的眼睛看，不然将给人以高高在上的感觉并使病人不安；目光不能斜视病人，斜视表示轻视；目光不能游移，目光游移表示另有所图；如果病人的讲述离题太远，医生可将目光移开，可使其语言简洁。,非语言沟通的技巧,3、医生的表情应与病人的感情合拍，当病人讲述他的痛苦时，医生的表情应该庄重、专注，甚至眉头紧锁；当病人讲到兴奋之处时医生的表情应该是面带微笑，表示分享其快乐；当病人诉述原委时，医生应以深沉的点头表示理解；当病人述及隐私时医生应将上身前倾，将与病人的距离缩小，以表示倾听并为其保密；这种“支持动作”将使医生的形象和蔼可亲。,基本医疗服务沟通技巧,从社区的“小感冒”治疗谈医患沟通1、病情状况：要系统、全面、通俗、及时。2、诊疗流程3、检查（检查-为什么做检查-可能产生的风险）、治疗（治疗方案的利弊如何选择风险、）手术、必要性、目的、预后等。4、可能发生的问题5、应当注意的事项、副作用6、费用的大致估算,有效沟通,病人,有某种异常的感觉症状,发现某种异常情况体征,就医,主诉,临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动,医疗诊治的过程,医生,这个过程就需要医生与患者之间的沟通,医生的技能高低主要取决于医患沟通的水平,对异常作出解释诊断,予以解决治疗,听众参与环节,医生说：感冒药，患者指什么开什么！,社区卫生服务机构由于医疗水平和设备的不足，因此比医院更强调服务态度，更追求服务的满意度。因此，医生很怕与患者发生争执。,案例,社区卫生服务机构一直被政府、专家和百姓称为治疗“小病”的，因此只有感冒、诊断明确的高血压、糖尿病等患者来此开药。大多数医生自然是患者指什么开什么。尽量避免与患者发生争执。,请讲讲您是怎样为患者开药的故事,社区卫生服务中心或站是医疗机构还是药店？病人的满意度是建立什么基础之上的？,听众参与环节,医生说：感冒药，患者要什么开什么！,在社区卫生服务机构的药房中一般都会备有200余种常用的药物，谁注意了哪类药物占的比例最高？,案例,对北京市某城区的社区卫生服务机构进行备有药物情况进行调查，发现在被调查的48个社区卫生服务机构中，感冒药最少的有24种，最多的有49种。,请讲讲您了解的社区卫生服务站的药物备有情况,社区卫生服务中心/站为什么备有这么多种感冒药？,听众参与环节,医生说：感冒药，患者说什么开什么！,在社区卫生服务机构门诊就诊的患者中，感冒、呼吸道感染的患者占门诊量的30-45%。,案例,患者老李：“王大夫，感冒了。给我开点速效伤风胶囊和双黄连”王大夫：“各开1盒够吗？还需要点什么？”,请讲讲您是怎样看感冒的？又是怎样开药的？,我们是医生还是患助？,听众参与环节,医生说：感冒药，患者点什么开什么！,感冒和流感很相似，但它们是不同的病毒引起的两种病，在治疗上也是有所不同的。,案例,患者老李和老王都感冒了，但是老李发烧，而且热度高达39度；而老王不发烧可卡他症状非常重。他们同时来到社区站，老王说：“张大夫，给我开盒康泰克”。老李一听，也说；“也给我开盒康泰克好了”,请讲讲您遇到此类事情时怎样处理的故事,同是感冒的患者，在治疗的药物选择上能够一样吗？为什么？,听众参与环节,医生说：感冒药，想怎样吃就怎样吃！,各类感冒药由于成分不同、作用时间不同，因此在服药时是有区别的。,案例,对近万名居民进行调查，发现98%的被调查者都在一年内服用过感冒药。但是只有不足1%的患者称每次服药时都认真读药物说明书。并按照说明书的要求服药。,请讲讲您周边的百姓服药的情况,众多患者在服药时更多的是凭想象和自我感觉，而很少阅读说明书。,医生说：感冒药，不用指导也会吃！,社区卫生服务机构的医生，几乎每天都会在门诊时接待近10名的感冒患者，开出近10种的感冒药物。,案例,对某城区上百名社区医生进行常用的10种感冒药成分进行调查，结果：没有1人能说出10药物的成分；不足1%的能说出4种药物的成分；23%的能说出3种药物的成分；33%的能说出2种药物的成分；42%的能说出1种药物的成分。,请讲讲您对药物组成成分的知晓情况,医生连药物组成成分都不清楚，又怎样为患者选择药物和指导患者合理用药？,正确的临床治疗建立的基础,正确的临床治疗来源于实践从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，是医师掌握临床正确治疗的过程从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床治疗的根据临床治疗的“精髓”是：对病史和查体的各种情况都从机理上考虑一个“为什么？！”,建立正确临床治疗的要点,（一）医生的一般知识（二）基础医学知识（三）收集病史的技巧（四）医生的查体技术（五）实事求是的思维模式,（一）医生的一般知识,包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验,病例,26岁新婚女性，发烧2天，丈夫称她受凉感冒发热病容，体温39.5，咽部红，双肺部湿罗音。白细胞15109/L，中性粒细胞90%诊断：肺炎？建议拍胸片确诊,新婚女性做X线检查时一定要注意除外妊娠！,（二）基础医学知识,基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用,-感冒患者同时患有高血压，按照感冒药的服用要求需要早晚各服用1次；按照降压药的服用要求也需要早晚各服用1次。应当怎样考虑？,感冒的症状在一天什么时间最重？血压在一天什么时间最高？应当怎样使用感冒药？,（三）收集病史的技巧,诊断疾病本质上是一种探索过程： - 不是简单地听病人讲述和记录 - 不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写 - 应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高度注意从病人体型、面色、语调、表情等方面，筛取各种可能有意义的资料，进行及时分析思考,病初有发热、精神不振、倦怠乏力、头晕头痛等 ，但同时有球结膜黄染、厌油。 病毒性肝炎,男性10岁，2天前放学淋雨后感头晕头痛、浑身无力，昨天出现高热化验-白细胞6109/L，中性粒细胞62%医生考虑：病毒性感冒给予退烧和抗病毒治疗，嘱明天来复诊复诊时病情无好转，更怀疑病毒性感冒,（四）医生的查体技术,查体病史,相互补充，反复印证,既要全面，又有重点,查体发现左腮腺肿大。班级有患腮腺炎休学学生,实事求是的思维模式,（五）实事求是的思维模式,新病人,医生完全不了解,观察、主诉,医生想到很多可能的病,病史、查体、常规化验,思考、分析、否定、排除剩下一个/几个最大的可能性,制定诊治计划,开具处方,有比较明确的目的性,要有针对性,流感与普通感冒症状的区别,案例：,药物选择上的区别？,流感：全身普通感冒：局部,新康泰克产品配方,盐酸伪麻黄碱是一种鼻粘膜减充血剂，能够有效减轻鼻粘膜和鼻窦部充血，从而缓解鼻塞、流鼻涕等症状 。扑尔敏为抗组胺药，可有效缓解眼瘙痒、流眼泪、打喷嚏、流鼻涕等症状。,盐酸伪麻黄碱 (PSE) 90mg,马来酸氯苯那敏(扑尔敏/CPM) 4mg,肝肾功能不全者：应选择不含解热镇痛、右美沙酚、抗组胺成分的感冒药，可选用如新康泰克、扑尔伪麻、雷登泰开车、高空作业者：应选择不含抗组胺成分的感冒药。孕妇：所有西药成分均不适宜服用。高血压患者：应选择不含伪麻黄碱、布落芬、抗组胺成分的感冒药。特别在清晨血压高时更不宜。前列腺增生者：应选择不含布落芬、伪麻黄碱、抗组胺成分的感冒药。消化道溃疡患者：应选择不含解热镇痛、 右美沙酚、咖啡因、抗组胺成分的感冒药。,案例：,诊断从病人出现时开始要“善观气色”,第一眼-性别、体型、大致年龄穿着-生活水平、职业特点口音-哪里人、生活饮食习惯谈吐、语汇-文化程度表情、神态、语调-情绪、心理动作、语音、语速-病情轻重表达方式-性格面色-什么病陪同人-家庭是否幸福,个体差异性 不仅是生理性差异 -性别、年龄、基本健康情况、伴随疾病而且是社会性差异 -经济状况、社会地位、文化水平、工作负担、家庭情况、心理素质、营养状况、性格特点,重视临床医学的社会性,社会性差异引起的影响,影响好发病种类(疾病谱不同)影响临床表现(因劳累而被掩盖)影响诊断措施的安排(没钱/没时间)影响治疗方式的选取(病人/医生)影响病人的遵医程度(主观的/客观的)影响追随访视难度(不重视/不懂)影响治疗效果/疾病预后,全科医生的沟通能力训练,1、不应简单地听从患者提出的要求，而应该分析他们提出要求时的思路 2、不单要知道“应该怎么办”，而且知道“为什么要这么办” 3、不是要求单纯地服从和执行，而是要选择真正符合患者的治疗和检查,How? - Why? .,医患沟通的要义是“批判”,“批判”的含义- “不盲目” 要对患者提出的各种要求都动脑筋想想