sepsis-脓毒症(已看两遍-很好-有的内容需要再看).ppt

脓毒症的诊断与治疗,广东省人民医院呼吸内科陈正贤,概述,脓毒症(Sepsis)是危重患者最主要的死因之一。多器官衰竭(multiorgandysfunctionsyndromeMODS/multipleorganfailureMOF)是脓毒症死亡的主要原因。2000多年前Hippocrates：提出了脓毒症的概念，当时它表示由组织破溃引起全身疾病、恶臭而最终死亡的这一过程。发现微生物是感染性疾病的病因后，脓毒血症则又作为严重微生物感染的同义词，而败血症则是指血循环中培养出细菌。上世纪90年代初：发现脓毒症的发生和发展并不一定依赖于细菌和细菌毒素，真正启动脓毒症的是大量参与炎症反应的炎症介质，于是将其明确定义为：感染所致的全身炎症反应(systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS)，而临床上不一定存在阳性血培养和局部感染灶。近年来严重的脓毒症、脓毒性休克的死亡率仍高达3050，特别是真菌菌血症病死率高达50%1。巴塞罗那宣言：2002年10月，欧洲危重病协会(ESICM)、重症监护医学协会(SCCM)和国际脓毒症论坛提出，以期提高人们对脓毒症的重视,提高治愈率，争取在今后5年内将脓毒症的病死率降低25%2。,发病机制,脓毒症的发病机制：非常复杂，不仅包括对患者的免疫状况，而且包括影响最终结果的各种细菌因子可能的协同拮抗作用。SIRS的实质是机体过多释放炎症引发的介质病瀑布效应，也是机体对各种刺激失控的反应。引起脓毒症的病原体：以革兰阴性杆菌及其所产生的内毒素为主，也可由革兰氏阳性细菌所产生的外毒素，如葡萄球菌肠毒素、链球菌致热外毒素等引起。感染因素除外源性感染外，还包括咽部和肠道细菌移位引起的内源性感染，微生物分子信号或毒素的全身播散也可导致发病。,定义及相关概念原有概念,菌血症（bacteremia）：是指少量病原菌侵入血液循环，不繁殖或很少繁殖，迅即被机体防御系统清除，不引起或仅引起轻微全身炎症反应者。毒血症（toxemia）：是指大量毒素或毒性物质进入血液循环并引起全身剧烈反应者；毒素或毒性物质可来自病原菌，也可来自严重损伤或感染后组织破坏分解的产物；如系感染所致，则病原菌留居局部病灶并不侵入血液循环。败血症（septicemia）：是指病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖并产生大量毒素，引起全身严重症状者。脓血症：局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内，发生转移性脓肿者。,1定义及相关概念：1991年美国胸科医师学会(ACCP)和危重病学会(SCCM)联席会上对脓毒症的本质作了阐述，并对脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）和全身炎症反应作出明确定义3。,脓毒症（sepsis）是由感染引起的SIRS。临床上有许多病例具有脓毒症的临床表现，但血培养为阴性，也属于脓毒症的范畴。严重脓毒症（severesepsis）在上述sepsis的基础上病情加重，出现器官功能障碍、低灌注或低血压。低灌注可出现但不限于：乳酸中毒、少尿或精神状态的急性改变等。低血压指收缩压38或90次min；呼吸20次/min或二氧化碳分压（PaCO2）120109/或0.10。具备其中两项以上即可认为是SIRS。,SIRS与脓毒症和感染的关系,Infection,Bacteremia,SepsisSIRS,Fungemia,Parasitemia,Viremia,Other,Other,Trauma,Burns,Pancreatitis,SIRS定义的主要缺点：,SIRS的定义过于宽泛，定义脓毒综合征的一些特征性表现并没有建立在对危重感染患者发病过程和临床流行病学研究的基上。SIRS的4个指标仅能体现疾病的一般严重程度，而并不能作为体内不断扩大的炎症反应的特异性标志物。未能阐明脓毒症时病人的感染状况，给健康志愿者注入大剂量内毒素后可以发生SIRS，但它也可以发生在运动、应激的情况下。,修订意见2001年12月五个学术机构(SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS)在华盛顿举行的国际会议上制定的脓毒症（感染引起的SIRS）诊断标准偏重于用作床边诊断4：已证实或怀疑感染，加上以下临床表现,一般生命体征炎症指标血流动力学指标器官功能障碍的指标组织灌注,一般生命体征,发热(深部体温38.3)或体温不升(深部体温90次/分或年龄正常值2SD；呼吸急促，意识状态改变；显著水肿或液体正平衡(20ml/kgd);无糖尿病史而出现高血糖(血糖7.7mmol/)。,炎症指标,白细胞增多(WBC计数12109/)，白细胞减少(WBC10%，血浆CRP水平正常2SD；血浆PCT水平正常2SD。,血流动力学指标,低血压(收缩压70%；心脏指数3.5/min2。,器官功能障碍的指标,动脉血低氧(PaO2/FiO20.5mg/dL，凝血异常(国际标准化比值INR1.5或aPTT60)，肠梗阻(肠鸣音缺如)，凝血物质减少(血小板计数70mmol/)。,组织灌注,高乳酸血症(1mmol/)，毛细血管再灌注不足或皮肤花斑,修订意见,会议希望借鉴肿瘤的分级，根据4方面,提供了一个概念性的分级标准，即PIRO。易患因素(predisposition)：包括有否其他疾病，尤其是肿瘤或心血管疾患，年龄、性别，以及基因表型(例如TNF-、IL-10等位基因)对病人危重度及预后的影响)。侵袭性感染(insultinfection)：需要对感染的部位、微生物的种类以及感染的严重程度进行评估。机体反应(response)：机体炎症反应，包括症状、体征和分子标记如PCT、IL-6等器官功能障碍(organdysfunction)类似于肿瘤的转移，用于评估疾病的程度。该分级标准的建立将需要大量的国际合作和努力，加入实验室指标以提高SIRS标准的特异性,目前可供选择的实验室指标,IL-6、IL-1、TNF、可溶性CD14、巨噬细胞炎性蛋白-1(MIP-1)、反应蛋白(CRP)和细胞外磷脂酶A2等。细胞因子半衰期很短，由于体液浓度的可靠性不高,很难用于实验室诊断。细胞因子血清游离受体如游离IL2受体或游离TNF受体（sTNFRs）是较好的免疫系统指标，可用于诊断。血清降钙素原(procalcitonin，PCT)。新蝶呤（neopterin）,血清降钙素原(procalcitonin，PCT)5,正常健康人PCT100ng/ml。给健康志愿者注射内毒素后，血PCT在34h内开始增高，6h达高峰平台，持续升高至少24h，半衰期为2530h。随病情缓解而下降。,新蝶呤（neopterin）6。,由人单核/巨噬细胞系统受INF刺激后产生，检测体液新蝶呤浓度可反映人体患病时细胞免疫的活性，其浓度升高高度提示免疫并发症。癌症患者新蝶呤浓度的升高与病程发展相平行，高浓度者常病程凶险，生存期短。感染患者新蝶呤浓度与感染的严重程度有关。可用于判断脓毒症患者出现脓毒性休克、多器官功能衰竭和死亡的危险性。,2脓毒症的临床判断,2.1原发病与诱因：脓毒症是ICU危重病患者最常见的疾病,在其发生之前都有较重的原发病和诱因,如感染、炎症、窒息、中毒、低氧血症、低灌注和再灌注损伤等。2.2临床表现：由于SIRS定义过泛，国内外学者认为除体温、心率、呼吸和白细胞的变化外，还应具备低灌注、高代谢及及启动凝血功能异常的临床表现和诊断指标，至少包括以下6项中的2项，即：低氧血症PaO2/FiO2mmHg1mmol/)；血小板计数正常2s以上；空腹血糖6.4mmol/L；急性神志改变如兴奋、烦躁不安和嗜睡。,2.3脓毒症中感染的诊断问题：,任何人出现发热、寒战、体温不升、白细胞升高、嗜中性粒细胞核左移、中性粒细胞减少症以及难以解释的器官功能障碍如肾功能衰竭或血流动力学障碍等临床表现，怀疑有脓毒症时，无论感染源在何处，均高度提示需作血培养。建议在抗生素使用前，开始寒颤或发热时立即连续采集三套血培养（不主张间隔时间太长，以免耽误治疗）。采血部位以外周静脉为宜，每个接种瓶内的血量不少于10mL。如怀疑厌氧菌、真菌感染，同时作厌氧菌、真菌培养。尽量不从留置导管采血以避免污染，如怀疑导管引起感染或休克病人无法从外周静脉采血可例外。对于急性发作且已知感染病灶者，应收集适当的病灶处标本如痰液、尿液、脓液、胸腔积液、皮肤病灶切片及深静脉导管等送检，这样可增加检测阳性率。培养前先做涂片找细菌。血培养一般在72内有阳性结果，而脓毒症休克患者的血培养只有50%60%阳性。虽然炎症级联反应在严重脓毒症的发病过程中是密不可分的，但炎症介质如反应蛋白、降钙素原、细胞因子(如白介素-6、白介素-8)都不能作为脓毒症的特异性标记物。,3脓毒症的治疗,3.1早期目标治疗3.2血管收缩药物的应用3.3抗生素的应用3.4控制感染源3.5关于肾上腺皮质激素问题3.6机械通气策略3.7重组人活化蛋白的应用3.8血制品的应用3.9脓毒症的辅助治疗3.10其他支持治疗3.11脓毒症抗细胞因子和抗炎治疗的进展和缺陷,3.1早期目标治疗7：,在严重脓毒症和脓毒性休克时,常表现为血容量不足、外周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态。适当的早期治疗能提高患者的生存机会。液体复苏8：液体复苏对于抗休克治疗非常重要，其目的在于维持静脉血容量，保持组织的有效灌注，恢复和维持组织供氧和需氧的平衡。充足的血容量可显著增加脓毒性休克患者的心输出量和组织氧供9。一旦临床诊断脓毒症或脓毒症诱发的组织低灌注，应尽快进行液体复苏。Rivers10等经随机对照研究发现严重脓毒症和脓毒性休克的病人中，早期目标治疗组的死亡率为30.5，标准治疗组的死亡率为46.5，早期目标治疗组在第一个6h内接受更多的补液（5vs3.5L，P0.001）和更多的红细胞输注(64vs18.5%，P7.27.5。这一策略降低了病死率，缩短了呼吸机使用的时间，但不适用于合并代谢性酸中毒及颅内压增高的病人。,机械通气的其他问题,无创正压通气在脓毒症诱发的ALI/ARDS中的作用目前还不确定。可用于神志正常、估计病情可在4872小时内缓解的病人，不适用于休克、神志不清或呼吸道分泌物潴留的病人。ALI/ARDS病人吸入一氧化氮可以降低肺动脉压，改善通气功能34,35，但未显示能降低死亡率35,36只限于在传统方法治疗无效且危及生命的低氧血症病人中短期使用36。高频振荡通气和压力释放通气在ARDS中的作用目前尚不确定。插入气管导管的病人如果一般情况稳定，处于清醒状态，不需要高通气、高PEEP支持、经面罩或鼻导管吸氧可获得足够的氧流量，可考虑同步呼吸试验（SpontaneousBreathingTrial），以评价病人能否脱机（表格2）。,3.7重组人活化蛋白的应用37：,严重脓毒症病人的凝血功能严重失调。生理情况下，人体经3条途径抑制凝血过程：组织因子抑制剂、抗凝血酶和蛋白C（proteinC，PC）系统。这三条途径同时具有抗炎作用，可以调节细胞信号、细胞因子分泌、细胞或淋巴细胞的凋亡以及白细胞-上皮细胞的相互作用。蛋白C是维生素K依赖蛋白，由肝脏合成，转化为活化状态（APC）后，不可逆地抑制凝血因子Va和VIIIa，是血栓形成的强力抑制剂，此外，还抑制血小板激活、抑制中性粒细胞聚集及抑制肥大细胞脱颗粒，直接阻断单核细胞产生细胞因子及阻断细胞间的黏附，减轻炎症反应，具有抗凋亡作用。临床研究表明严重脓毒症和脓毒性休克病人蛋白C活性下降38。重组人活化蛋白（rhAPC）目前用于治疗有生命危险的患者急性生理功能和慢性健康状况评分(AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationIIscore，APACHEII)25分、脓毒性休克、脓毒症引起的多器官功能衰竭、脓毒症诱发的急性呼吸窘迫综合征且没有出血的绝对禁忌症，或rhAPC治疗的获益大于相对禁忌症带来的风险。DIC存在与否不影响rhAPC的使用。rhAPC的主要副作用是出血，在使用rhAPC期间应停用肝素。,3.8血制品的应用39：,脓毒症病人常常需要输入血液制品，如浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆等，但应掌握好指征。红细胞输入：一旦组织低灌注已纠正，排除其他诱因（如冠心病、急性出血或乳酸性酸中毒等），使血红蛋白浓度升至79g/L，以提高氧输送能力，改善缺血情况。促红细胞生成素：不推荐脓毒症病人贫血时常规使用。新鲜冰冻血浆：仅于因凝血因子缺乏（凝血酶原时间、国际正常比率或部分凝血活酶时间延长）伴活动性出血以及手术或侵袭性操作前使用。抗凝血酶：仅用于罕见的先天性抗凝血酶缺乏的脓毒症病人40。血小板：血小板计数5x109/L时，必须输入血小板悬液；血小板计数在530 x109/L时，具有高度出血风险，可以考虑输入血小板；如果病人需要进行外科手术或侵袭性操作，血小板计数应50 x109/L。,3.9镇静剂、止痛剂和神经肌肉阻断剂的使用41：,研究发现42疼痛、激惹、焦虑可以引起应激反应，导致心肌耗氧量增加、高凝状态、免疫抑制、与呼吸机不同步以及自行拔管等副作用。镇静剂、止痛剂消除应激反应，使脓毒症病人更舒适，更能配合治疗。一般根据起效时间、是否易于维持镇静所需的药物浓度、药物副反应、苏醒时间以及协助撤机的作用等方面来评价镇静药。对机械通气的病人一般选择起效快、镇静时间短的药物，以便在用药间歇时让病人苏醒，观察神志改变。使用镇静剂的同时往往需要神经肌肉阻断剂保证病人制动、呼吸与呼吸机同步，减少耗氧量。其副作用主要是骨骼肌无力，如同时使用激素可能加重这一症状。,3.9脓毒症的辅助治疗43：,血糖控制：以往高血糖是脓毒症的一种适应性反应，为脑组织、红细胞、伤口愈合提供葡萄糖。最近，VandenBerghe44等发现，在重病人中通过强化胰岛素控制血糖可显著降低死亡率和发病率，使血行感染减半，无论患者是否有糖尿病病史，强化胰岛素治疗可减少多器官衰竭所致的死亡。严重脓毒症病人情况初步稳定后，应维持血糖38.3)或体温不升(深部体温90次/分或年龄正常值2SD；呼吸急促，意识状态改变；显著水肿或液体正平衡(20ml/kgd);无糖尿病史而出现高血糖(血糖7.7mmol/)。炎症指标：白细胞增多(WBC计数12109/)，白细胞减少(WBC10%，血浆CRP水平正常2SD；血浆PCT水平正常2SD。血流动力学指标：低血压(收缩压70%；心脏指数3.5/min2。器官功能障碍的指标：动脉血低氧(PaO2/FiO20.5mg/dL，凝血异常(国际标准化比值INR1.5或aPTT60)，肠梗阻(肠鸣音缺如)，凝血物质减少(血小板计数70mmol/)。组织灌注：高乳酸血症(1mmol/)，毛细血管再灌注不足或皮肤花斑。,会议希望借鉴肿瘤的分级，根据易患因素(predisposition)、侵袭性感染(insultinfection)、机体反应(response)和器官功能障碍(organdysfunction)等4方面,提供了一个概念性的分级标准，即PIRO。易患因素包括有否其他疾病，尤其是肿瘤或心血管疾患，年龄、性别，以及基因表型(例如TNF-、IL-10等位基因)对病人危重度及预后的影响)。感染则需要对感染的部位、微生物的种类以及感染的严重程度进行评估。机体反应即机体炎症反应，包括症状、体征和分子标记如PCT、IL-6等。该分级标准的建立将需要大量的国际合作和努力，加入实验室指标以提高SIRS标准的特异性。,3.1早期目标治疗7：,在严重脓毒症和脓毒性休克时,常表现为血容量不足、外周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态。适当的早期治疗能提高患者的生存机会。液体复苏8：脓毒性休克与血容量绝对或相对不足有关。血容量不足可导致循环血容量下降，静脉回流减少，严重者动脉血压下降、微循环障碍、多脏器功能障碍甚至衰竭。液体复苏对于抗休克治疗非常重要，其目的在于维持静脉血容量，保持组织的有效灌注，恢复和维持组织供氧和需氧的平衡。充足的血容量可显著增加脓毒性休克患者的心输出量和组织氧供9。一旦临床诊断脓毒症或脓毒症诱发的组织低灌注，应尽快进行液体复苏。Rivers10等经随机对照研究发现严重脓毒症和脓毒性休克的病人中，早期目标治疗组的死亡率为30.5，标准治疗组的死亡率为46.5，早期目标治疗组在第一个6h内接受更多的补液（5vs3.5L，P90。可允许一定的CO2潴留，PaCO2上限未定，建议控制在pH7.27.5。这一策略降低了病死率，缩短了呼吸机使用的时间，但不适用于合并代谢性酸中毒及颅内压增高的病人。,无创正压通气在脓毒症诱发的ALI/ARDS中的作用目前还不确定，可用于神志正常、估计病情可在4872小时内缓解的病人，不适用于休克、神志不清或呼吸道分泌物潴留的病人。ALI/ARDS病人取俯卧位可改善氧合，但需注意避免气管导管、中心静脉导管脱出等危及生命的并发症。ALI/ARDS病人吸入一氧化氮可以降低肺动脉压，改善通气功能34,35，但未显示能降低死亡率35,36只限于在传统方法治疗无效且危及生命的低氧血症病人中短期使用36。高频振荡通气和压力释放通气在ARDS中的作用目前尚不确定。插入气管导管的病人如果一般情况稳定，处于清醒状态，不需要高通气、高PEEP支持、经面罩或鼻导管吸氧可获得足够的氧流量，可考虑同步呼吸试验（SpontaneousBreathingTrial），以评价病人能否脱机（表格2）。,3.6机械通气策略33：表格1ARDSNET通气策略,3.6机械通气策略33：表格2撤机策略：,3.8血制品的应用39：,脓毒症病人常常需要输入血液制品，如浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆等，但应掌握好指征。3.8.1红细胞输入：一旦组织低灌注已纠正，排除其他诱因（如冠心病、急性出血或乳酸性酸中毒等），当血红蛋白浓度70g/L时，可予输注红细胞，使血红蛋白浓度升至79g/L，以提高氧输送能力，改善缺血情况。3.8.2促红细胞生成素：不推荐脓毒症病人贫血时常规使用，但存在肾性贫血时可以使用。3.8.3新鲜冰冻血浆：临床上没有出血现象，也没有创伤性操作时，不推荐常规使用新鲜冰冻血浆纠正异常的实验室凝血指标，仅于因凝血因子缺乏（凝血酶原时间、国际正常比率或部分凝血活酶时间延长）伴活动性出血以及手术或侵袭性操作前使用。3.8.4抗凝血酶：一项大型III期临床试验表明大剂量的抗凝血酶不能降低严重脓毒症和脓毒性休克病人的28天死亡率，但显著增加了出血风险，不推荐使用。仅用于罕见的先天性抗凝血酶缺乏的脓毒症病人40。3.8.5血小板：严重脓毒症病人血小板计数5x109/L时，无论是否有活动性出血，必须输入血小板悬液；血小板计数在530 x109/L时，具有高度出血风险，可以考虑输入血小板；如果病人需要进行外科手术或侵袭性操作，血小板计数应50 x109/L。,3.3抗生素的应用21,3.3.1病原菌和感染部位：80年代中期以前，脓毒症主要由革兰阴性菌引起。现在，革兰阳性菌（主要是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌和链球菌）的发病率与革兰阴性菌（主要包括肠杆菌科，尤其是肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌）相当。最近美国和欧洲的流行病学资料显示，革兰阳性菌引起的脓毒症发病率已超过革兰阴性菌22。约5脓毒症由真菌感染引起，大多数真菌性脓毒症来源于念珠菌感染，其发病率位于美国医院血行感染病原体第四位，在所有血行感染死亡率中位居第一位（40）23。从1979年至2000年，真菌性脓毒症的发病率增长了3倍。严重脓毒症和脓毒性休克最常见的感染部位是肺部、血液（未发现其它感染源）、腹部、尿道和皮肤、软组织。3.3.2用药原则：对严重脓毒症病人最初的经验性抗感染治疗应该选用一到两种覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的药物。单药治疗和联合应用-内酰胺类和氨基糖甙类同样有效。联合用药条件：1）扩大抗菌谱；2）具有协同作用；3）减少耐药性。应根据当地病原菌流行病学和抗生素敏感性进行选药。3.3.3单药治疗：可选用三代或四代头孢类、碳青霉烯类、加-内酰胺霉抑制剂的羧基青霉素或脲基青霉素。氨基糖甙类因抗菌谱窄及肾毒性，不宜单用。第一代氟喹诺酮类因对革兰阳性菌作用有限，且革兰阴性菌可能对其产生耐药，不主张作为经验用药单用于病原体不明的严重脓毒症或脓毒性休克。而所谓呼吸道氟喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星或吉米沙星对革兰阳性菌具有抗菌活性，单用对社区获得性肺炎具有很高的疗效24。如用于严重的社区获得性或院内感染，且病原体可能是假单胞菌时，可用环丙沙星或呼吸道氟喹诺酮类药与抗假单胞菌抗生素（如碳青霉烯类、三代或四代头孢类或广谱青霉素）联用。3.3.4抗革兰阳性菌抗生素的经验用药：在严重脓毒症或脓毒性休克病人对-内酰胺类药物过敏，或感染革兰阳性耐药菌（如耐甲氧西林的葡萄球菌、耐青霉素的肺炎球菌或耐氨苄青霉素的肠球菌）时，无论是社区感染还是院内感染，可选用糖肽类抗生素（万古霉素、替考拉宁）、噁唑烷酮类Oxazolidinone（利奈唑胺Linezolid）或链阳性菌素Streptogramin（奎奴普丁Quinupristin/达福普汀Dalfopristin）。,3.9脓毒症的辅助治疗43：,3.9.1血糖控制：在重病人中，即使无糖尿病史，与胰岛素抵抗有关的高血糖症也很普遍。以往认为高血糖是有益的而低血糖是危险的，高血糖是脓毒症的一种适应性反应，为脑组织、红细胞、伤口愈合提供葡萄糖，仅当血糖高于12mmol/L才给予治疗。最近，这一观念受到挑战，给外科重病人以强化胰岛素控制血糖水平可降低死亡率44。严重脓毒症病人情况初步稳定后，即应开始维持血糖90mg)，需酌情增加胰岛素用量。3.9.2肾脏替代治疗：ICU中有5879与脓毒症相关的ARF需要肾脏替代治疗45。对于脓毒症病人，传统的间断血液透析病人的血流动力学难以耐受，尤其是脓毒性休克病人，对血液滤过更容易耐受，且有作者认为后者可以除去部分炎性介质和细胞因子，逆转脓毒症相关的炎症反应，强调脓毒症病人中早期应用血液滤过的价值46。3.9.3代谢性酸中毒：以往认为碳酸氢盐可以纠正细胞内外pH值，改善血流动力学，减少血管收缩药的使用，最近的研究并不支持这一观点，不主张使用碳酸氢盐改善血流动力学，减少血管收缩药的使用47,48,3.9镇静剂、止痛剂和神经肌肉阻断剂的使用41：,研究发现42疼痛、激惹、焦虑可以引起应激反应，导致心肌耗氧量增加、高凝状态、免疫抑制、与呼吸机不同步以及自行拔管等副作用。镇静剂、止痛剂消除应激反应，使脓毒症病人更舒适，更能配合治疗。一般根据起效时间、是否易于维持镇静所需的药物浓度、药物副反应、苏醒时间以及协助撤机的作用等方面来评价镇静药。对机械通气的病人一般选择起效快、镇静时间短的药物，以便在用药间歇时让病人苏醒，观察神志改变。地西泮（Diazepam）、咪达唑仑（Midazolam）、异丙酚（Propofol）起效都快，异丙酚可以更快让病人苏醒和拔管，劳拉西泮（Lorazepam）起效稍慢，但价格较低廉。另两种药值得关注：右美托咪定（Dexmedetomidine）和依托咪酯（Etomidate）。右美托咪定是一种选择性-2激动剂，快速给药可能会导致高血压，长期使用可能会导致心动过缓，呼吸抑制作用很小，易苏醒。依托咪酯是一种麻醉诱导剂，心血管抑制作用非常小，长期注射可抑制肾上腺合成激素，可能会增加死亡率。使用镇静剂的同时往往需要神经肌肉阻断剂保证病人制动、呼吸与呼吸机同步，使用得当的话，可以改善胸壁顺应性，防止呼吸不同步，降低气道峰压，减少耗氧量。但未发现证据表明神经肌肉阻断剂能降低死亡率或发病率。其副作用主要是骨骼肌无力，如同时使用激素可能加重这一症状。对需要机械通气的脓毒症病人神经肌肉阻断剂不作为常规用药，仅当使用镇静剂和止痛剂效果不佳时可间断使用，用药间歇需评估病人是否出现副反应及是否需要继续用药。,3.4控制感染源28：,病原体侵入人体后引起一系列炎症细胞浸润和炎症因子释放，引起局部的红、肿、热、痛和功能障碍。脓毒症病人的6个最常见感染性疾病是：肺炎、血行性感染（包括感染性心内膜炎)、血管内导管相关性脓毒症、腹腔内感染、尿脓毒症和外科伤口感染29。控制感染源的基本原则：1）脓液引流；2）清除感染或坏死的固体组织，取出感染的异物或装置；3）纠正引起微生物污染的不正常解剖结构，恢复正常功能。感染源控制要点：（1）每例严重脓毒症病人都应找出感染源，以尽早采取相应的治疗措施，如引流、清除坏死物、取出感