新生儿PICC导管的临床应用及维护

新生儿PICC导管的临床应用及维护,2013-11-22 蒋燕红,什么是PICC,PICC的全称 外周静脉置入中心静脉导管 Peripherally Inserted Central Catheter 导管尖端位于上腔静脉 为患者提供中、长期的静脉 输液治疗（7天至1年）临床应用20+年,PICC资质与认证,在美国，PICC置入被认为“高级”从业， 即护士必须取得相应的证书或“认证”才可从业。,简介,导管的材质为硅胶，柔软、弹性好、对血管的刺激小，可通过放射影像定位。,新生儿适应症,缺乏血管通道，或倾向如：低体重儿高渗性或者粘稠性液体，如TPN输液泵或压力输液需长期治疗如营养不良,注意：PICC不应做为最后采用的方法，一些情况下应作为 建立静脉通道的首选方法。,禁忌症,预定刺点皮肤有感染不能确认静脉严重出血性疾病预穿刺侧有外伤史或手术史,优点,保护病人外周血管，减轻痛苦插管快速方便，床边执行，护士操作无威胁生命的并发症，血气胸，大血管穿孔并发症少不限制臂部的活动和使用可用于多种静脉治疗可减轻护理工作量,PICC的局限性,输液速度受限，难以满足急救、临时血液透析等要求中心静脉压的测量准确性较低有产生静脉炎的可能对输液压力有一定限制,新生儿输液常见问题,难固定，普通静脉通道保留时间短经微小静脉输液可引起浸润和外渗而至医源性损伤输入液体渗透压受限制新生儿反复穿刺并发症多：缺氧、体温不恒定或感染等护理工作量大,PICC解决了新生儿输液的难题,保证的静脉的通畅性，大大提高了早产儿、低体重儿的救治率方便的提供低体重儿静脉营养，顺利过渡到胃肠道喂养，减少住院时间避免了反复穿刺造成的感染等并发症，减少人为的过度刺激，降低氧和能量的消耗,PICC在新生儿中能广泛应用的原因,可选择的静脉多： 头静脉、 贵要静脉、 肘正中静脉、 颞浅静脉、 腋静脉等,血管选择,首选：贵要静脉第二选：正中静脉、头静脉第三选：腋静脉、头皮静脉第四选：颈外静脉,新生儿PICC置管途径的比较,贵要静脉 肘正中静脉 头静脉 枕静脉 腋静脉 颞浅静脉,并发症 有 10 3 4 7 1 0 无 22 5 4 4 10 4拨管 正常 26 6 5 7 10 4 非正常 6 2 3 4 1 0,插管长度的确定（上腔静脉）,从预定刺点沿静脉走向到右胸锁关节+1cm,插管长度的确定（下腔静脉）,下腔静脉测量法：从预定刺点沿静脉走向到腹股沟再向上到模膈（体表位置在脐部）至剑突尖端,操作步骤,PICC操作穿刺前的准备,病人准备：血管条件及全身状况的评估向家属解释操作过程，取得病人的同意，签署置管同意书核对医嘱：医嘱中应该包括置管后的胸部X线检查用物：新生儿除插管用物外应连接监护设备及急救物品，必要时术前可使用镇痛药（如吗啡，芬太尼）注意保暖：新生儿在经外线辐射台上进行,操作要点（穿刺点的消毒）,按照无菌原则消毒穿刺点，75%酒精棉棒x3次，范围为整侧肢体，再以2%碘伏棉棒x3次消毒对于年龄2个月的婴儿不建议使用氯已定（洗必泰）消毒皮肤避免对新生儿使用碘酊，因为它对新生儿甲状腺有潜在影响,操作要点（固定）,应根据穿刺部位（如肘关节 或腕关节）选择不同型号的 臂板保证肢体处于功能位保证患儿的末梢循环通畅,穿刺方法二（配有导丝的产品可用）,穿刺进入静脉放置导丝至预定位置，撤去穿刺针沿导丝放置导管/可撕裂鞘/组织扩张器撤去导丝和组织扩张器（新生儿可不使用组织扩张器）,也可采用Seldinger（导丝）方式放置,穿刺方法三,病人外周血管条件差却又必须置管时，可考虑静脉切开除非必要，不可常规通过血管切开（cutdown)的方法留 置导管。,护理,护理（日常护理）,敷料的更换：穿刺后24h更换，以后每7天更换一次新生儿应遵循“必要时更换”的原则冲管冲管液的最小量为导管和附加装置容量的2倍使用不含防腐成分的生理盐水肝素盐水浓度：1U,封管液的配制,肝素钠盐水：每毫升含1U的肝素（安全的）每次1-2ml抗感染封管液：万古霉素（有报道）,Lock正确的封管,1.封管的定义 给予正压保持畅通的静脉输液通路，用于输液结束后2.封管的溶液 肝素（1u/ml ) 生理盐水3.剂量 PICC封管量=（导管容积+外接器具容积）X 2,一定要达到正压封管，使管腔内充满封管液，可以避免血液返流,Clean正确的冲管,采用脉冲式方法，推一下停一下，使生理盐水在导管内形成小漩涡，加强冲管效果,直推：水柱只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管脉冲：产生正、负压形成漩涡，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,Clean正确的冲管,冲管的目的：保持导管通畅科学的冲管频率 治疗间歇期每7天一次（患者的疾病和个体差异） 输注两种不同的药物之间（避免药物配伍禁忌） 抽血、输血或输注其它粘滞性药物（TPN），应立即 先用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗导管后再接其 它输液 封管前 文献显示冲管频率和导管开口无关，正确的冲管技术是 唯一标准,关于冲管重要的提示,禁用10ML以下注射器PICC管不能用于CT室高压注射造影剂不要用力冲管 当冲管感觉费力时（通常伴有输液速度减慢），应先抽回血，确定导管是否通畅，不要暴力冲管，否则压力过大使导管破裂。,冲管与封管护理的正确步骤,冲管 S 生理盐水 A 药物 S 生理盐水,封管 S 生理盐水 A 药物 S 生理盐水 H 肝素液,护理（日常维护）,新生儿为防堵管，使用电子泵控制输液速度乙醇和丙酮等物质会对导管材质造成损伤，因此当使用含该类物质的溶液清洁护理穿刺点皮肤时，应等待其完全干燥后再加盖敷料避免使用剪刀,护理（日常维护）,警告,使用10ml以上注射器,几点建议,不要在穿刺点局部涂抹具有抗菌和消毒作用的药膏来预防感染， Category IA不必使用液路内置式过滤器来预防感染， Category IA不要常规全身使用抗生素来预防导管细菌定植和BSI（血流感染），也不必清除鼻腔定植金黄色葡萄球菌， Category IA,拨管,堵管不可复通感染或可疑感染治疗结束导管发生断裂、破损等,PICC导管的拨除,让病人处于较舒适的体位，插管的上肢从躯干部向外展45到90度角在插管的上臂下放置一条止血带，以应对导管断裂的情况（！）去除敷料。注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料将导管从固定胶贴上取下，并沿与皮肤平行的方向慢慢拨导