胸腔镜及检查的麻醉

,胸腔镜手术的麻醉,吕蕴琦,郑州大学第一附属医院麻醉科,胸腔镜,胸腔镜手术范围日渐扩大，目前，不仅能行肺大泡切除，肺组织活检、交感神经切除等手术，甚至如肺叶切除、食道癌切除和PDA结扎、心脏手术等难度大手术，也能在胸腔镜下进行。,胸腔镜,胸腔镜手术麻醉有其独特性。胸腔镜手术要求在单肺通气下进行，应用双腔支气管插管进行单肺通气使手术侧肺完全萎陷，是手术实施的关键。,胸腔镜,胸腔镜手术麻醉处理（一）麻醉前估计及准备1危险因素评估 除全面估计病情外，应侧重呼吸、循环功能评价，尤其应重视下述各种危险因素：（1）吸烟：术后易发生肺不张和低氧血症，严重者肺部并发症发生率较非吸烟者高23倍；,胸腔镜,胸腔镜手术麻醉处理（一）麻醉前估计及准备1危险因素评估 （2）肥胖：因其肺顺应性下降、功能残气降低，术中易发生低氧血症，根据肺功能测定，如用力肺活量（FVC）低于预计值的50，术后可能需呼吸机支持；,胸腔镜,胸腔镜手术麻醉处理（一）麻醉前估计及准备1危险因素评估 （3）高龄：60岁者，心肺疾患发生率明显升高 ； 70岁者术后肺不张危险性明显增加。,胸腔镜,胸腔镜手术麻醉处理（一）麻醉前估计及准备1危险因素评估 （4）冠心病：其危险性取决于冠脉阻塞程度、左室功能及有无并发症。,胸腔镜,胸腔镜手术麻醉处理（一）麻醉前估计及准备1危险因素评估 （5）肺部疾患：常规检查肺功能，评价手术耐受力。总肺功能较差者，还需评价单侧肺功能。手术耐受情况取决于健侧肺的功能状况。,胸腔镜,胸腔镜手术麻醉处理（一）麻醉前估计及准备2术前准备 戒烟 至少两周 扩张气道 稀释和清除分泌物 术前教育，增加术后护理的依从性 其他治疗：应用抗生素、预防胃食管反流等,胸腔镜,胸腔镜手术麻醉处理（二）麻醉选择 1全身麻醉 现代胸腔镜手术多需在全麻下完成。全麻不管采用纯吸入麻醉或静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉，均以浅麻醉肌松剂控制呼吸为管理原则，同时要求麻醉中吸入氧浓度达70以上。,胸腔镜,胸腔镜手术麻醉处理（二）麻醉选择 全身麻醉 可以控制呼吸，预防纵膈摆动和反常呼吸引起的呼吸循环改变。 准确地插入双腔管，保证术侧肺萎陷是手术实施的前提和成功的关键。,胸腔镜,胸腔镜手术麻醉处理（三）术中监测 胸腔镜术中常规的监测手段，如血压、心电图、脉搏氧饱度必不可少，呼气末二氧化碳分压及气道压变化的监测有利于了解肺通气状态及气道阻力情况。,胸腔镜,胸腔镜手术麻醉处理（四）注意事项 1.了解胸腔内情况 气胸、胸腔积液 2.复合麻醉或TIVA 吸入麻药70% 4.术始即单肺通气 防治肺损伤 5.术毕缓慢复张肺 预防肺水肿、肺不张,胸腔镜,胸腔镜手术麻醉处理（五）并发症及处理 1.低氧血症 术中最常见 原因：肺功能不全、气管导管位置不当、键肺通气不良、血流动力学不稳定 处理：,胸腔镜,胸腔镜手术麻醉处理（五）并发症及处理 2.复张性肺水肿 原因： 肺组织长期受压、萎陷，缺氧，血管通透性增加，肺复张时液体外渗。 术中持续的胸腔内吸引使胸内负压增大，回心血量增加，肺循环血量增加，漏出增多。,胸腔镜,胸腔镜手术麻醉处理（五）并发症及处理 2.复张性肺水肿 症状： 气道分泌物增多，有粉红色泡沫痰 气道压增高 心率加快、氧饱和度下降 双肺湿罗音 X线片：肺部渗出性改变,胸腔镜,胸腔镜手术麻醉处理（五）并发症及处理 2.复张性肺水肿 治疗： 保持气道通畅 控制呼吸，行PEEP通气 强心 西地兰 利尿 速尿、甘露醇、高渗糖 激素等,胸腔镜,胸腔镜手术麻醉处理（五）并发症及处理 2.复张性肺水肿 预防： 胸腔积液/气胸 术前排气放液 插双腔管后 患肺低潮气量通气 严密观察 及时发现、处理 避免胸腔内负压增加,胸腔镜,胸腔镜手术麻醉处理（五）并发症及处理 3.心律失常 是术中常见并发症 原因： 低氧血症 二氧化碳潴留 纵膈下移 手术刺激：游离肺门、心脏周围操作时,谢谢,经尿道内镜手术的麻醉,吕蕴琦,郑州大学第一附属医院麻醉科,经尿道内镜手术范围日渐扩大，目前，大部分手术如前列腺增生、膀胱肿瘤、输尿管结石、肿瘤等均可在内镜下完成。,尿道内镜,患者： 老年患者居多，且多合并有心血管疾病、糖尿病、肺部疾患等，应注意术前评估。麻醉： 多选择椎管内麻醉。 平面应控制在T10以下。 全麻有不断增多趋势。监测：血压、脉搏、心电图、氧饱和度 血气分析：Hb、Hct及电解质,尿道内镜,术中注意事项：1.灌洗液的种类 临床多用生理盐水、甘露醇液2.灌洗液吸收的影响因素： 灌注压的高低 手术时间 前列腺静脉窦开放的数量 前列腺包膜或膀胱穿孔的部位和程度。,尿道内镜,术中注意事项：3.闭孔神经反射 刺激膀胱侧壁时易发生 表现：同侧下肢的急剧内收、内旋， 严重时可导致膀胱穿孔。 预防：闭孔神经阻滞,尿道内镜,术中注意事项：4.体位的影响回心血量减少、血压下降,尿道内镜,原因：前列腺电切时静脉窦开放，灌洗液 吸收入血。实验室检查：Hb Na+ pH,并发症及处理：TURP 又称稀释性低钠血症,尿道内镜,并发症及处理：TURP 又称稀释性低钠血症表现：意识模糊、烦躁不安、心率加快、血压先高后低、脉搏细弱、呼吸急促、发绀、肺水肿、氧饱和度降低等。 血钠低于120mmol/L时，表现为低血压、 心电图改变,尿道内镜,并发症及处理：TURP 又称稀释性低钠血症,尿道内镜,抢救措施：给氧 面罩、喉罩、气管插管停止灌洗利尿 40100mg强心 维持心功能激素,并发症及处理：TURP 又称稀释性低钠血症,尿道内镜,高渗盐水 很少用易导致脑水肿和脑桥髓鞘溶解症预防：低压灌洗 灌洗液悬挂高度70cm缩短手术时间 1.5h减少吸收 避免损伤静脉窦严密观察 及时发现并处理,并发症及处理：穿孔 膀胱、前列腺包膜,尿道内镜,多发生在腹膜外主诉：脐周、腹股沟、耻骨上疼痛表现：灌洗液回流减少腹膜内穿孔：上腹部、心前区不适，大汗、腹肌强直、恶心呕吐、低血压等。处理：结束手术、引流、吸收。,手术室外的麻醉,吕蕴琦,郑州大学第一附属医院麻醉科,手术室外的麻醉,CT、MRI检查室介入治疗室心导管室无痛胃肠镜检查无痛人流 、宫腔镜泌尿内镜室等,工作范围：,手术室外的麻醉,是麻醉科医师最具有挑战性的工作,特殊性：,医护人员、病人及家属对麻醉的风险性缺乏足够的认识；基本设备差，使麻醉的实施及并发症的预防和抢救不能有效地进行；麻醉科医师孤军作战，现场无无内行帮助，遇紧急情况时很难实施有效地抢救；,手术室外的麻醉,是麻醉科医师最具有挑战性的工作,特殊性：,工作环境能见度差，给观察和抢救带来不便；加强监测与个人防护难两全；特殊体位严重影响呼吸和循环，增加麻醉的风险和管理的难度；,手术室外的麻醉,通常用于辅助成像发生率大约1:40000，其中5%属严重反应不良反应 毒副作用：刺激性、恶心呕吐、皮肤瘙痒、过敏反应 药物相互作用：碘造影剂导致服用二甲双胍患者肾功能及乳酸血症。,造影剂的不良反应：,手术室外的麻醉,ASA建议：,指南,可靠的氧供吸引设备废气排放装置安全的电源必要的监测及呼吸控制设备,足够的活动空间充足的抢救设备及药品良好的协作救助遵守安全规范,手术室外的麻醉,保障病人安全，减少对操作的干扰。,麻醉原则：,解除患者紧张情绪充分了解病情，做好应急处理准备大多选择全麻，麻醉深度取决于身体状况和实施的操作熟悉操作步骤和术者的熟练程度，使麻醉深度与刺激强度相配合加强监测,手术室外的麻醉,脑室、脑血管及气脑造影的麻醉 了解心血管造影与介入性治疗的麻醉 重点支气管镜检查及造影的麻醉 重点胃镜检查的麻醉 共性CT、MRI检查的麻醉 共性膀胱镜检查与治疗的麻醉 共性电痉挛治疗的麻醉 共性,手术室外的麻醉,心血管造影与介入性治疗的麻醉,右心检查未成年人先心病,左心检查成年人冠心病瓣膜病,手术室外的麻醉,心血管造影与介入性治疗的麻醉要求：安静、配合检查 血流动力学稳定 保障生命安全准备： 参照全身麻醉的要求麻醉处理：采用镇痛/镇静法 全麻适合于镇静失败、 不配合 呼吸衰竭 需控制气道者,手术室外的麻醉,心血管造影与介入性治疗的麻醉并发症：1.心率失常 常见于左心导管检查和冠脉造影 原因：导管或造影剂刺激心内膜 心电监测可发现并识别类型 处理：退出导管少许 根据类型对症下药 使其节律恢复正常,手术室外的麻醉,心血管造影与介入性治疗的麻醉并发症：2.低血压 对症处理/升压药缺氧、麻醉过深、造影剂致血管扩张、 出血、心律失常等3.心衰/肺水肿心功能不全者精神紧张、导管刺激、加压注射 造影剂、快速输液等，均可诱发。,手术室外的麻醉,心血管造影与介入性治疗的麻醉并发症：4.心肌梗死多发生在冠脉造影中，大约0.5% 近期心梗、不稳定心绞痛者发生率更高 术前纠正心律失常、电解质紊乱、心肌缺血 术中充分供氧、维持血压、心率的稳定,手术室外的麻醉,心血管造影与介入性治疗的麻醉并发症：5.晕厥、脑缺氧肺动脉狭窄、法洛三联症、法四等导管通过狭窄的右室流出道或因导管和缺氧刺激致漏斗部痉挛引起脑缺氧性晕厥。迷走神经反射也可致晕厥。处理：退出导管、头低位 吸纯氧 对症处理,手术室外的麻醉,心血管造影与介入性治疗的麻醉并发症：6.呼吸抑制麻醉药物注射过快、剂量过大时易诱发7.其它导管相关：冠脉破裂、栓塞穿刺相关：出血、感染造影剂相关不良反应低体温等,手术室外的麻醉,气管、支气管镜检查的麻醉,择期检查多为成人用于疾病的诊断局部麻醉可完成,急诊手术多为小儿气管异物的取出需进行全麻,手术室外的麻醉,气管、支气管镜检查的麻醉,气管异物是13岁小儿常见的急症之一变现：吃零食时大笑、哭闹后剧烈呛咳、伴有 发绀、鼻翼煽动、吸气性三凹征、肺炎、肺 不张等，随时有死亡的危险。异物对通气的影响取决于异物的大小、位置、 性质、存留的时间。,手术室外的麻醉,气管、支气管镜检查的麻醉,气管异物的麻醉全身麻醉为主辅以完善的表面麻醉保留自主呼吸充分良好的供氧麻醉深度适当抑制分泌物的产生,手术室外的麻醉,气管、支气管镜检查的麻醉,并发症,术中缺氧 一定的麻醉深度、加强氧供心律紊乱 加强监测、对因对症处理喉水肿 操作轻柔、积极防治呕吐误吸 饱胃患儿应做好预防处理措施,手术室外的麻醉,脑室、脑血管及气脑造影的麻醉 了解心血管造影与介入性治疗的麻醉 重点支气管镜检查及造影的麻醉 重点胃镜检查的麻醉 共性CT、MRI检查的麻醉 共性膀胱镜检查与治疗的麻醉 共性