抗菌药物的合理应用-master

抗菌药物的合理应用,李芹天津医科大学基础医学院药理教研室,抗菌药物是临床上应用最多的一类药物,它在医院药费总额中占到40%左右。因此能否合理应用抗菌药物关系重大。近年来有为数众多的新抗菌药不断投入临床使用，同时感染性疾病的致病菌种类及其耐药性也不断发生改变，这就迫使临床医生不断更新知识及观念。,抗菌药物概论,机体、病原体、抗菌药物三者间相互关系,化学治疗chemotherapy对机体内的病原体，包括细菌及其他微生物、寄生虫及癌细胞所致疾病的药物治疗统称为化学治疗，简称化疗。抗菌药（Antimicrobialagents）能抑制或杀灭病原菌，用于防治细菌感染性疾病的药物。抗生素（antibiotics）某些微生物（细菌、真菌、放线菌等）产生的具有抗病原体作用和其他活性的一类物质。抗生素除了从微生物的培养液中提取以外，还可用半合成或合成的方法制备。,常用术语,化疗药物分类：抗微生物药antimicrobialdrugs抗菌药antibacterialdrugs抗真菌药antifungaldrugs抗病毒药antiviraldrugs抗寄生虫药抗恶性肿瘤药antineoplasticdrugs,抗菌谱Antibacterialspectrum是指每种药物抑制或杀灭病原菌的范围，称为抗菌谱。窄谱(narrowspectrum)：抗菌谱窄，仅作用于单个菌种或某些菌属，如异烟肼结核杆菌广谱(broadspectrum)：抗菌谱广，如四环素、氯霉素,抗菌作用,Tub,衣,G+,G-,支,立,抗菌活性抗菌药物抑制或杀灭病原菌的能力。测定方法：体外：MIC能抑制培养基内细菌生长的最低浓度，最低抑菌浓度（minimalinhibitoryconcentration）MBC能杀灭培养基内细菌的最低浓度，最低杀菌浓度（minimalbactericidalconcentration）体内：化学实验性治疗,抗菌作用,抑菌药（bacteriortatics）对病原菌生长繁殖只有抑制作用而无杀灭作用的药物。如四环素、红霉素等杀菌药(bacterosaitcs):不仅能抑制而且能杀灭病原菌的药物，如青霉素类、头孢菌素类及氨基甙类和氟喹诺酮类等药物的抑菌与杀菌还和药物的浓度及作用时间等因素有关,抗菌作用,耐药性（Resistence）：细菌对药物敏感度或消失，导致该药的疗效或消失。如金葡菌对青霉素的耐药性高达90。,耐药性,耐药性的逐渐增加是影响疗效的严重问题,理想的化疗药物：抗菌作用强大，对人毒性低微。化疗指数ChemotherapeuticIndex）是估价化疗药物疗效及安全性的重要指标。CILD50/ED50，或LD5/ED95一般规律：化疗指数越大，疗效越高、毒性越低例外：青霉素对人几无毒性，但极个别人可发生过敏性休克（16万）。,安全性,抗菌药物后效应Postantibioticeffect，PAE指有效浓度的抗菌药物与细菌接触一定时间后，当抗菌药物浓度下降，低于最低抑菌浓度或消失后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。,常用术语,抑制细菌细胞壁合成影响胞浆膜的功能干扰细菌的物质代谢抑制细菌蛋白质的合成干扰细菌叶酸代谢抑制细菌核酸代谢,抗菌作用机制,干扰细菌细胞壁合成青霉素类抑制细胞壁粘肽交叉连结细胞壁缺损水分内渗细菌膨胀变形细菌破裂、溶解。如:-内酰胺类、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、环丝氨酸等。,抗菌作用机制,影响胞浆膜的功能多粘菌素与细胞膜内磷酯结合细胞膜通透性细胞内重要物质外漏细菌死亡制霉素、二性霉素：与真菌细胞膜麦角固醇结合膜通透性，细胞内重要物质外漏真菌死亡如:多粘菌素、制霉菌素、二性霉素B、新生霉素。,抗菌作用机制,抑制蛋白质的合成抑核蛋白体70S始动复合物的生成与核蛋白体30S的P10蛋白结合翻译错误阻止释放因子与核糖体结合抑制蛋白质的释放抗菌药不影响人蛋白质合成，因人与细菌的核蛋白体不同：细菌：70S50S（原核细胞）和30S人：80S60S（真核细胞）和40S如:氯霉素、林可霉素、大环内酯类抗生素、四环素、氨基糖苷类,抗菌作用机制,抑制叶酸代谢磺胺类抑制二氢叶酸合成酶，TMP（甲氧苄啶）抑制二氢叶酸还原酶，从而阻止四氢叶酸的合成，抑制DNA、RNA的合成。抑制核酸代谢利福平：抑制依赖于DNA的RNA多聚酶，从而抑制的mRNA合成喹诺酮类：抑制DNA回旋酶抑制DNA合成,抗菌作用机制,抗菌作用机制,细菌耐药性bacterialresistance是指病原体在长期接触药物以后，对药物的敏感性下降。须不断加大剂量才能保持原有的疗效。耐药性种类：天然耐药性intrinsicresistance又称固有耐药性，如青霉素对G肠道杆菌无效获得性耐药性acquiredresistance，如金葡菌对青霉素耐药,细菌耐药性,产生灭活酶水解酶，如-内酰胺酶水解青霉素或头孢菌素的内酰胺环钝化酶（又称合成酶）如乙酰转移酶；磷酸转移酶及核苷转移酶，催化某些基团结合到抗生素的OH、NH2上，使之失去抗菌活性，如G杆菌对氨基甙类耐药,获得性耐药产生机制,改变细菌体内靶部位-药物与靶位亲和力：如内酰胺类与PBPS结合-靶位结构改变-靶蛋白数量增加,获得性耐药产生机制,改变细菌外膜通透性，提高膜屏障作用使抗菌药物不易进入菌体增加代谢拮抗物，如对磺胺类耐药的细菌产生大量的PABA加强主动流出系统，将进入菌体的药物泵出，使发挥作用的药量减少而耐药。,获得性耐药产生机制,灭活酶产生,抗生素靶位点改变,孔蛋白改变、细胞壁/膜通透性改变,抗生素与细菌耐药性是矛盾的两个方面，在抗生素没问世的时代，细菌感染可自愈或通过其他方法治愈。抗生素品种愈多，抗菌活性愈强，细菌耐药性就愈严重，“道高一尺，魔高一丈”是必然结果。因前者是人工的，后者是自然产生的，正是由于人工因素扰乱了微生态，才产生了超级耐药细菌，比如以万古霉素为营养物的超级耐药肠球菌。,无论质粒或染色体介导的耐药性,一般只发生于少数细菌中,难于与占压倒优势的敏感菌竞争,故其危害性不大;只有当敏感菌因抗菌药物的选择性作用而被大量杀死后,耐药菌才得以大量繁殖而成为优势菌,并导致各种感染的发生。因此,细菌耐药性的发生和发展是抗菌药物广泛应用,特别是无指征滥用的后果。,医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策抗菌药物临床应用指导原则卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部,卫医发【2004】285号,2008年3月19日卫办医发200848号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理严格按照抗菌药物的分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,2009年3月25日卫办医发200938号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,氟喹诺酮类药物细菌耐药形势严峻,大肠杆菌对环丙沙星的耐药性：1990年3%1995年50%1999年74.9%细菌可在不同氟喹诺酮类药物间产生显著交叉耐药鉴于我国医疗机构是氟喹诺酮类药物使用的重点区域，因而在临床抗感染治疗中加强处方管理、严格限制使用是关键举措。,抗菌药物临床应用基本原则,重视和加强病原学检查，严格掌握适应症,尽可能以病原学检查结果作为选择用药的依据。病毒感染、不明原因的发热不随便使用抗菌药物。,熟悉药物的抗菌活性、药代动力学特点、适应症和不良反应,药敏结果未知晓前或未能分离病原菌而诊断相当明确者可先进行经验治疗。药敏结果获知后，根据经验治疗后的临床效果决定是否调整用药。严格按照适应症选药，不得滥用。,肾功能损害：主要经肾排泄的药物宜量和/或给药间隔时间避免使用对肾有毒性的药物：万古霉素、氨基糖苷类、两性霉素B等,按照患者的情况合理用药,肝功能损害：肝功能慎用或忌用：氯霉素、林可霉素、红霉素、利福平、四环素等早产儿、新生儿：忌用氯霉素（灰婴综合征）妊娠期、哺乳期：应考虑对胎儿和婴儿的影响,按照患者的情况合理用药,抗菌药物的使用应严加控制或尽量避免的情况,预防应用抗菌药物目前预防应用抗菌药物占总用量的30%40%，不合理的预防用药，容易引起耐药菌感染加强围手术期抗菌药物预防应用的管理,皮肤粘膜等局部感染应避免应用抗菌药物病毒感染、不明原因的发热不随便使用抗菌药物选用适当的给药方案和疗程：要足量，疗程适当。,抗菌药物的使用应严加控制或尽量避免的情况,联合应用抗菌药物要有明确指征：,抗菌药物的使用应严加控制或尽量避免的情况,病原菌未明的严重感染混合感染慢性感染，延缓耐药性的产生为了药物毒性反应一般采用两药联用,应强调综合治疗的重要性：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改善微循环，处理原发病灶和局部病灶等。加强宣传教育，建立相应组织，纠正不合理用药。,抗菌药物的使用应严加控制或尽量避免的情况,抗菌药物的治疗药物监测,治疗药物监测（therapeuticdrugmonitoring，TDM）通过测定病人治疗用药的血或其他体液浓度，根据药动学原理和计算方法拟定个体化给药方案，包括药物剂量、给药间隔和给药途径，以提高疗效和降低不良反应，达到有效和安全治疗的目的。,需进行TDM的抗菌药物,药物毒性大，其治疗浓度与中毒浓度接近者：如氨基糖苷类、万古霉素等新生儿期使用易发生严重毒性反应者：如氯霉素肾功能减退时易发生毒性反应者，如氟胞嘧啶、SMZ某些特殊部位的感染，确定感染部位是否已达到有效药物浓度，或浓度过高有可能导致毒性反应发生，如测定青霉素在脑脊液中的浓度。,抗菌药物的临床应用,-内酰胺类抗生素-lactamsantibiotics,分类及基本结构,青霉素类头孢菌素类其他-内酰胺类,-内酰胺类抗生素抗菌机制,抑制胞壁粘肽合成,造成细胞壁缺损作用靶位细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（penicillinbindingprotein,PBPs）PBPs是转肽酶、羧肽酶等,参与粘肽合成。-内酰胺类抗生素可选择性与PBPs结合，阻碍粘肽的交叉联结，造成细胞壁缺损。触发细菌自溶酶活性-内酰胺类可取消自溶酶的抑制作用,最终导致细菌破裂死亡.,细菌对-内酰胺类耐药机制,细菌产生-内酰胺酶水解-内酰胺环PBPs对药物的亲和力降低如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillinresistantstaphylococcusaureus,MRSA)药物不能在作用部位达到有效浓度细菌外膜的通透性下降细菌启动主动泵出系统。缺乏自溶酶,青霉素类（Penicillins）,天然青霉素：青霉素G半合成青霉素：耐酸青霉素:如青霉素V和苯氧乙基青霉素耐酶青霉素：苯唑青霉素类如苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等广谱青霉素：氨苄西林、羟氨苄西林、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素：羧苄西林、替卡西林、呋苄西林、哌拉西林等,青霉素G（PenicillinG）,体内过程吸收：青霉素遇酸易被分解，口服吸收差分布：主要在细胞外液，广泛分布于关节腔、浆膜腔、间质液、淋巴液、胎盘等。但房水与脑脊液含量较低。排泄：青霉素几乎全部以原形迅速经尿排泄，约10经肾小球过滤，90经肾小管分泌丙磺舒与青霉素竞争肾小管分泌通道，两药合用能提高青霉素血药浓度，延长其半衰期。,抗菌谱,临床应用,+菌感染的首选药：扁桃体炎、肺炎、支气管肺炎、疖、痈、脓肿等的首选药。破伤风、白喉炭疽病的首选药，但必须抗毒素合用以中和细菌的外毒素。草绿色链球菌性心内膜炎的首选药：使用大剂量并与链霉素或庆大霉素联合使用。梅毒、淋病等性病的首选药：放线菌病的首选药（以色列放线菌感染）。,不良反应,过敏反应局部疼痛硬结中枢激惹作用鞘内注射超过2万单位或大剂量静脉注射，可引起腱反射亢进、肌肉痉挛、昏迷等，称青霉素脑病。赫氏反应青霉素治疗梅毒时可出现寒战、发热、头疼和梅毒症状加重的现象,青霉素过敏反应,过敏反应皮肤过敏反应：包括荨麻疹、皮炎、药疹等过敏休克：发生率为5-10人/10万人，表现：喉头水肿、肺水肿、发绀、呼吸循环衰竭、昏迷，抢救不及时死亡。过敏反应预防详细询问病史青霉素皮肤过敏试验注射后观察20分钟抢救首选肾上腺素必要时用氢化可的松、抗组胺药、呼吸兴奋药或吸氧等。,注意事项,应用青霉素类前必须先做青霉素皮肤试验。注意交叉过敏现象。青霉素类可经乳汁排出少量，乳母用青霉素类药物后可使婴儿致敏，因此在用药期间宜停止授乳。静脉注射或滴注时，应单独使用，不宜与其他药物同瓶滴注，以免引起药物相互作用。氨苄西林在浓溶液中不稳定，稀释后较稳定。在pH碱性溶液中易失去活性。,头孢菌素类(cephalosporins),特点抗菌谱广、杀菌力强、耐酸及对-内酰胺酶稳定，过敏反应少等优点。分类根据其抗菌作用特点及临床应用不同，可分为四代头孢菌素：,第一代头孢菌素,药物头孢噻吩、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定。特点抗菌谱：对G+菌有效，包括产青霉素酶的金葡菌，作用弱于青霉素G；对部分G-菌有效。对-内酰胺酶稳定，但稳定性较差对肾脏有一定毒性应用口服用于轻中度呼吸道，尿路感染耐药金葡菌感染,第二代头孢菌素,药物头孢孟多，头孢呋新，头孢西丁特点抗菌谱：对G+菌作用第1代头孢菌素。肾毒性庆大霉素奈替米星（毒性最小）防止和减少耳毒性的措施长期用药的病人要定期做听力监测；肾功能低下或老年人要适当减量使用；最好不与其他有耳毒性的药物合用（如速尿，万古霉素）,不良反应,肾毒性Nephrotoxicity表现主要损害近曲小管上皮细胞，可见蛋白尿、管形尿、尿中红细胞、甚至肾功能下降。发生原因氨基糖苷类主要经肾排泄并在肾脏蓄积新霉素卡那霉素庆大霉素链霉素肾毒性的后果可造成药物本身排泄减少而加重其他不良反应。,不良反应,神经肌肉阻断作用（筒箭毒样作用）表现：肢体瘫痪、全身无力、呼吸肌麻痹。可能机制乙酰胆碱的释放需Ca2+的参与，药物与体内钙络合而降低了组织内钙浓度，引起N-M接头的传递受阻。使突触后膜N2受体的敏感性下降治疗：当出现神经肌肉麻痹时，可用钙剂或新斯的明治疗。,不良反应,过敏反应Hypersensitivity常见皮疹、药疹、发热等过敏症状，也可以引起嗜酸粒细胞增多偶有过敏休克（链霉素）抢救：以葡萄糖酸钙为首选药，并注射肾上腺素、皮质激素等急性毒性表现为注射后出现口周、面部、指端麻木感一般不须停药，也不须什么处理可自行消失,注意事项,用药前询问患者有无氨基糖苷类药物过敏史，注意交叉过敏现象。不宜作为门诊一线药物。可通过胎盘，引起胎儿肾毒性或听力减退，妊娠期禁用。新生儿、婴幼儿慎用，应进行血药浓度监测。,定期检查尿常规、肾功能；注意观察听力和前庭功能改变，疗程通常不超过两周。如发现异常，应立即减量或停用。失水、低血压、老年及肾功能减退患者尽量避免使用。避免与其他耳毒性、肾毒性药物、神经肌肉阻滞剂、吸入性麻醉药合用。避免与半合成青霉素类同瓶滴注，因后者可使本类药物活性降低。,注意事项,大环内酯类抗生素macrolides,常用药物早期药物红霉素Erythromycin麦迪霉素Midecamycin螺旋霉素Spiramycin吉他霉素Kitasamycin交沙霉素Josamycin新型药物罗红霉素Roxithromycin阿齐霉素Azithromycin克拉霉素Clarithromycin,化学结构,抗菌谱,G+球菌和杆菌如金葡菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、白喉、炭疽等。尤其对青霉素耐药的金葡菌感染有效.G-球菌和杆菌如脑膜炎球菌、淋球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、布氏杆菌、弯曲杆菌、军团菌、螺杆菌及部分厌氧菌等.螺旋体、肺炎支原体、衣原体、立克次氏体也有抑制作用。,抗菌机制,通过抑制菌体蛋白质合成而达到抑菌的作用。与细菌核蛋白体50S亚基的特定靶位结合，抑制蛋白质合成第二阶段中mRNA的移位或转肽作用（抑制肽酰基转移酶），而抑制菌体蛋白质合成。,临床应用,主要用于治疗耐青霉素的金葡菌感染和青霉素过敏患者，作为青霉素的替代药物。化脓性链球菌、肺炎链球菌等所致呼