缺血性卒中二级预防中抗血小板治疗策略

缺血性卒中TIA二级预防中抗血小板治疗策略,喀什地区第二人民医院 神经内科麦麦提依明外斯丁,目录,卒中流行病学及再发风险卒中抗血小板药物治疗的对照试验最新指南对卒中/TIA抗血小板治疗的推荐总结,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/TIA史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）,急诊卒中登记研究中国vs加拿大：中国患者复发卒中所占比例更高,中国因卒中入院的患者中，近一半为复发患者！,脑卒中是一个高复发疾病,伟大革命导师列宁曾发作过4次卒中1922年5月第一次卒中，右侧偏瘫1922年12月第二次卒中，失去工作能力1923年3月第三次卒中，卧床、失语1924年1月21日因卒中再次发作而去世,卒中严重影响患者生活质量,卒中造成的伤残调整生命年（DALY）高于心梗,伤残调整生命年（年）,Selco SL, et al. Disability-adjusted life years: applying the World Health Organization Global Burden of Disease methodology to determine optimal secondary prevention of vascular events after stroke. Neurology. 2005;64(Suppl 1):A421. 这说明，卒中给患者带来的负荷更重，患者生活质量更差。,在中国，预防下一次卒中复发能让每个患者减少花费56,442元,缺血性脑卒中患者的总医疗费预估,* 2004年 第19卷 第07期 * 间接费用：按美国误工费占总花费的35%估算,*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386.,与普通人群相比风险增高,心肌梗死,卒中,57倍3,34倍1,23 倍1,9倍2,4倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）4,23倍2,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病,缺血性卒中患者再发卒中风险比普通患者高 9倍,既往有动脉粥样硬化血栓形成事件和糖尿病的卒中患者: 再发缺血性事件的风险升高,Adapted from Framingham Heart Study.,Wijk van, et al. Lancet 2005; 365: 2098 - 2104,* 风险比： 存在风险的患者与不存在风险的患者相比,2005年发表在 柳叶刀杂志上的一项对缺血性卒中和TIA患者的研究显示:对既往有AT事件史或糖尿病的卒中患者，复发风险显著升高！,预防卒中再发需要更强、更安全的抗血小板药物,阿司匹林对糖尿病患者疗效欠佳缺血性脑卒中患者，应用阿司匹林后，第一年卒中再发率为12-24%第二年和第三年高达14-30%阿司匹林的胃肠道反应和过敏等不良反应,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1999; 66: 557-559 Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of the Primary Prevention Project (PPP) trial. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3264-72.,ASA是预防卒中的经典方法，但并非理想治疗 需要寻找更强、更安全的抗血小板药物治疗！,ASA不能显著降低糖尿病患者的血管事件,Primary Prevention Project （PPP） 研究,P =NS,p0.05,Diabetes Care 2003, 26:3264-3272,主要终点事件(CV death, MI, IS)发生可能性,糖尿病 / ASA,糖尿病 / Placebo,无糖尿病 / ASA,无糖尿病 / Placebo,可能原因：糖尿病中的血小板活化可能为一炎性过程，单核细胞和巨噬细胞生成COX2(环氧化酶），导致血栓素A2生成，从而激活血小板。阿司匹林不能抑制血栓素A2,故不能显著降低伴糖尿病的卒中患者再发风险。,缺血性卒中的二级预防,初发缺血性卒中的原因是什么?,大血管或小血管动脉粥样硬化,不明,心源性,Warfarin,抗血小板,Albers GW, et al. Chest 1998;114:683S-698S.Barnett HJ, et al. N Engl J Med 1998;339:1415-1425.,抗血小板药物证据,卒中抗血小板药物之间的直接对照研究,CAPRIE 波立维 vs ASA 1996柳叶刀 ESPRIT ASA联用双嘧达莫 vs ASA 2006柳叶刀 PRoFESS ASA联用双嘧达莫 vs 波立维 2008新英格兰杂志,累计事件发生率 (心肌梗死 , 缺血性脑卒中 或 血管性死亡),随访月数,相对危险度降低 8.7%*,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,累计事件发生率(%),p=0.043,波立维 75mg(n=9,599),1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,*意向治疗分析,阿司匹林(n=9,586),预防缺血性事件，波立维比阿司匹林多降低8.7%的RRR1,RRR=相对危险度,CAPRIE研究:波立维预防的缺血性事件比阿司匹林多26%,25,阿司匹林1,2 波立维1,2,26%,0,5,10,15,20,24,19,事件率/1,000患者/年,1.CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.2.Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106.,*根据CAPRIE研究和抗血小板研究协作组（APTC）荟萃分析的结果，预计每年每1000名接受阿司匹林治疗的病人可预防19次缺血性事件。相比之下，预计每年每1000名接受波立维治疗的病人可预防24次缺血性事件，与阿司匹林相比有26%的差异。,波立维对有过卒中史、合并糖尿病、高血脂症的高危患者获益更多,相对危险降低比例（%）*,相对危险降低比例（%）*,P=0.045,P=0.04,P=0.038,18.6%RRR,* 联合终点: 减少脑卒中、MI、和血管性死亡*联合终点: 减少脑卒中、MI、血管性死亡或因缺血事件或出血再住院,P=0.043,0,5,10,15,20,0,5,10,15,20,所有CAPRIE病人1（n=10,185),缺血病史病人2(prior stroke or MI)(n=4,496),糖尿病患4(n=3,866),高血脂症病人3(n=1,460),12.5%RRR,14.9%RRR,8.7%RRR,CAPRIE研究亚组分析,1 CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events Lancet, 1996; 348: 1329-1339 2. Ringleb PA, Bhatt DL. Benefit of clopidogrel over aspirin is amplified in patients with a history of ischemic events. Stroke. 2004;35:528-5323. Bhatt D, Foody J, Hirsch A et al. Complementary, additive benefit of clopidogrel and lipid-lowering therapy in patients with atherothrombosis.J Am Coll Cardiol 2000; 35(Suppl A): 326. 4. Bhatt DL,. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2002;90:625-628,消化道出血 191(2.0%) 255 (2.7%) (P 0.05) 因消化道出血而住院 71(0.7%) 104 (1.1%) (P =0.012) 消化性溃疡 65(0.7%) 110 (1.2%) (P 30)本次卒中前有血管病变 (卒中、心肌梗死、周围血管病）终末器官损害 (肾病、左心室肥厚、微量白蛋白尿）神经功能和临床稳定,Diener HC, Sacco R, Yusuf S. Cerebrovasc Dis. 2007; 23: 368380.,主要终点：卒中复发,次要终点：卒中、心肌梗死、血管性死亡,大出血事件,复发卒中和颅内出血,Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, et al. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med, 2008,359:1238-51,不良事件,Note: Slides reproduced accurately based on data orally presented. Not validated with a published source.R Sacco. Presented at ESCo 2008.,研究结论,ASA+ER-DP 和波立维 预防卒中复发和主要血管事件相似 大出血事件（包括颅内出血）在 ASA+ER-DP 组更多(42%)在 ASA+ER-DP 组因头痛而停药者（593例，5.9%）约为波立维组（87例，0.9%）的6倍,Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, et al. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med, 2008,359:1238-51,卒中抗血小板药物之间的直接对照研究,CAPRIE 波立维 vs ASA 1996柳叶刀 ESPRIT ASA联用双嘧达莫 vs ASA 2006柳叶刀 PRoFESS ASA联用双嘧达莫 vs 波立维 2008新英格兰杂志,根据证据三角关系，佐证氯吡格雷优于阿司匹林,阿司匹林 缓释双嘧达莫,/=,氯吡格雷,最新指南对卒中/TIA抗血小板治疗的推荐,2011美国AHA/ASA卒中指南强调 个体化抗血小板治疗理念,2011美国AHA/ASA卒中二级预防指南,非心源性TIA或缺血性卒中患者应该接受抗血小板药物治疗（I,A）起始治疗应该是阿司匹林75-162mg一日一次，氯吡格雷75mg一日一次，或缓释双嘧达莫200mg联合阿司匹林25mg一日两次（I,A）。抗血小板治疗方案的选择应考虑花费、耐受性和其他相关血管情况。现有的证据不支持针对不同卒中亚型采用不同的抗血小板治疗方案（IIb,C）,2011加拿大脑血管病指南推荐个体化抗血小板治疗， 及明确氯吡格雷推荐级别为I A推荐,Bell AD, et al. Canadian Journal of Cardiology. 2011;27:208221,2011加拿大脑血管病抗血小板治疗指南,2010中国缺血性脑卒中二级预防指南 IA推荐：高危患者氯吡格雷优于阿司匹林,建议一：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据）缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据）如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，A级证据）,中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,2010中国缺血性脑卒中二级预防指南 IA推荐：高危患者氯吡格雷优于阿司匹林,建议二：氯吡格雷(75mg/日) 、阿司匹林(50325mg/日)、缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。动脉粥样硬化性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日) (I类推荐，A级证据),中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,2010中国缺血性脑卒中二级预防指南 IA推荐：高危患者氯吡格雷优于阿司匹林,高危非急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用，除非患者合并有不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死或冠状动脉支架置入术者，治疗方案为可给予氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日+阿司匹林75-15