一例老高血压患者的治疗体会

一例老年单纯收缩期高血压合并心脏病患者的治疗体会,同仁医院心血管中心 董志敏,一般情况,白XX 男 72岁 农民 河北 入院时间 2014.12.16 出院时间 2014.12.25发现血压高10余年，头晕2天,现病史,10余年前体检时发现血压高，当时无自觉症状，最高血压180/100mmHg，自服北京降压0号等药物（具体不详），血压在130-150/70-90mmHg之间，未重视，未至医院系统诊治。2天前无明显诱因出现头晕，多于卧位起立时出现，感恶心，未吐，不伴头痛、心悸，无黑矇、晕厥，无胸闷、胸痛、气短、憋气，自测血压220/110mmHg，就诊于当地医院，予以输液治疗（具体不详）1天后头晕明显改善。,危险因素,吸烟50余年，20支/日，未戒烟。否认酗酒史否认心脏病、糖尿病、血脂代谢异常、脑血管疾病否认心血管疾病家族史,体格检查,血压：165/80mmHg （右上肢），160/80mmHg（左上肢）颈动脉搏动正常，颈部未闻及血管杂音肺部查体（-）心界不大，心率70次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹部查体（-）四肢肌力V级，病理征（-）双下肢不肿,初步诊断,高血压病3级 极高危组脑血管病？,危险因素筛查,血常规正常FBG5.05mmol/L, HbA1C 5.1%生化：肝、肾功能正常;TC 3.73mmol/L; TG 0.74mmol/L; HDL-C 1.19mmol/L;LDL-C 2.33mmol/L; UA 270umol/LNT-proBNP 1117pg/mlUAER22.25ug/min,心电图,2014.12.16入院心电图：窦性心律，HR66bpm,V1-V3导联R波递增不良,II、III、aVF、V5-V6导联ST段压低0.05-0.1mv伴T波倒置。,超声心动图,冠脉造影,LM 未见异常，前向血流TIMI3级LAD 近中段40%弥漫性狭窄，中段40%局限性狭窄，D1开口90%局限性狭窄，D2近段50%节段性狭窄，前向血流TIMI3级LCX 近段30%局限性狭窄，前向血流TIMI3级RCA 中段30%弥漫性狭窄，前向血流TIMI3级,静息态心肌核素,左室心肌未见心肌缺血征象左室腔扩大LVEF显著减低，EF30%左室壁运动普遍低下，以间隔为著,颈动脉B超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块双下肢动脉B超：双侧下肢动脉粥样硬化伴斑点，双侧足背动脉流速减低TCD：左椎动脉血流速度减低，脑动脉硬化？头颅CT：未见明显异常,确定诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能I级（NYHA分级） 高血压病3级 极高危组 未定型心肌病？ 外周动脉粥样硬化伴斑块,入院后用药：阿司匹林肠溶片100MG QD酒石酸美托洛尔片12.50MG BID螺内酯片20MG QD氟伐他汀钠缓释片80mg QN盐酸曲美他嗪片 20MG TID单硝酸异山梨酯片20MG BID降压药的选择？,病例特点,老年ISH，高盐饮食高血压病3级 极高危组 合并明显靶器官损害（心、肾、外周动脉）,2010中国高血压防治指南,：适用，：可能适用，：证据不足或不适用,高血压合并冠心病患者治疗目的：降压达标，同时保护心血管、改善预后,Rosendorff C, et al. Circulation. 2007;115(21):2761-88.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2007；35(3):195-206,国内外冠心病指南推荐：ARB作为改善冠心病预后的药物之一,Fox K, et al. Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81.高润霖, 等. 中华心血管病杂志 2007;35(3):195-206.,2007中国慢性稳定性心绞痛指南和2006ESC稳定性心绞痛指南,ARB类药物可改善心室重构,有效抑制心肌细胞肥厚、抑制冠脉等血管平滑肌增生抑制成纤维细胞生成、间质胶原蛋白合成；抑制心肌细胞凋亡拮抗交感神经、儿茶酚胺及内皮素等神经内分泌系统，扩张外周血管，降低心脏前后负荷，改善靶器官供血。,国内外权威指南一致推荐中重度高血压患者起始联合治疗,强调了对于高危患者或者基线血压显著升高的患者，可以起始联合治疗。在大多数高血压患者中迅速看到降压效果（尤其是高风险的患者）血压达标率高患者依从性好作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应,2013 ESH/ESC高血压管理指南,2级高血压、高于目标血压20/10mmHg和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗既需要应用2种小剂量降压药物。,2010 中国高血压防治指南,1. Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2013, 31:12811357;2. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.,固定复方制剂较自由联合具有多重优势,基于15项研究，32,331例受试者的荟萃分析显示,21%,依从性,SBP,4.1mmHg,不良事件,20%,DBP,3.1mmHg,12. Gupta AK, et al. Hypertension 2010;55:399-407.,ARB+利尿剂是国内外高血压指南优先推荐的联合治疗方案,2010 ASH联合治疗专家共识,ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB,优先推荐的联合方案,2010 中国高血压防治指南,优先推荐的联合方案,2009 日本高血压学会指南,ARB+利尿剂是首选的联合降压方案之一,+,+,+,+,ACEI,噻嗪类利尿剂,ARB,CCB,ACEI,CCB,2013 ESH/ESC高血压指南 2首选组合,+,ARB,CCB,3. Gradman AH, et al. J Am Soc Hypertens.2010;4(1):42-50; 4.Ogihara T, et al. Hypertens Res.2009;32(1):3-107; 5.中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.,ARB+HCTZ：完全协同强效降压,7. David T. Nash, South Med J. 2007; 100 (4): 386-92.,RAS: 肾素血管紧张素系统RASI: 肾素血管紧张素系统抑制剂,53个临床中心，超过170,000患者的荟萃分析结果显示： ARB+HCTZ达标率优于其它2药联合治疗,Petrella R, Michailidis P. Clin Ther. 2011 Sep;33(9):1190-203,n=1668 n=1457 n=674 n=975,*,*,*,* 与ARB+ HCTZ比较,真实世界的荟萃分析ARB+HCTZ达标率优于其他联合治疗,中国人群食盐摄入量普遍较高,牟建军等, 中华高血压杂志, 2010;18:201-202.,联合治疗时噻嗪类利尿剂能显著改善血压控制达标率,Neaton et al ,in: Laragh et al (eds). Hypertension:Pathophysiology, Diagnosis and Management 2 ed . NY: Raaven,1995: 127,ISH 的危害： 收缩压越高，脑卒中和冠心病的危险性越大,多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978、男性,大量流行病学与临床研究显示，与舒张压相比，收缩压与心、脑、肾等靶器官损害的关系更为密切，收缩压水平是心血管事件更为重要的独立预测因素。,氯沙坦/HCTZ使ISH患者血压显著下降,A 分级定义为基线ISH的严重程度； ISH 定义为平均收缩压140-200mmHg 而舒张压为 70-89mmHg.B 按需要50 mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦 /氢氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦 /氢氯噻嗪100/25 mg.,一级(140159 mmHg)a,12周后收缩压自基线改变(mmHg),氯沙坦/氢氯噻嗪 b安慰剂,n=32P=NS,n=31,n=98与安慰剂相比，P0.001,n=95,n=27与安慰剂相比，P0.001,n=25,二级(160179 mmHg)a,三级(180200 mmHg)a,35,30,25,20,15,10,5,0,10.6,4.6,8.3,19.2,8.2,28.4,主要终点：12周后收缩压自基线的改变应用氯沙坦 /氢氯噻嗪者血压下降19.2 mmHg ，而安慰剂血压下降7.6 mmHg (P0.001),Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(2):101107.,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,研究 (月),0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,终点事件发生率 (%),阿替洛尔,氯沙坦,校正后危险性降低 25%; P=0.06,SE Kjeldsen et al data on file,LIFE研究ISH亚组分析 氯沙坦/HCTZ显著降低心血管复合终点风险,危险降低 25% (P=0.06),LIFE研究患者平均年龄：70岁,阿替洛尔,氯沙坦组,危险性降低= 46%, P = 0.011P = 0.020 治疗意向和ISH状况校正,危险降低 46% (P=0.011),LIFE研究ISH亚组分析 氯沙坦/HCTZ显著降低心血管死亡风险,LIFE研究患者平均年龄：70岁,SE Kjeldsen et al data on file,LIFE研究表明氯沙坦/HCTZ更可有效降低心血管事件,Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,发生首次事件的患者比例 (%),治疗方案,阿司匹林肠溶片100MG QD氯沙坦钾氢氯噻嗪片62.50MG QD酒石酸美托洛尔片12.50MG BID螺内酯片20MG QD氟伐他汀钠缓释片80mg QN盐酸曲美他嗪片 20MG TID单硝酸异山梨酯片20MG BID低盐低脂饮食嘱戒烟冠心病二级预防宣教,治疗效果及随访,2-3d BP140-150/70-80mmHg1周 BP130-140/65-70mmHg1