第六篇-三焦辨证--师大庆(诊断学).ppt

第六章三焦辨证,主讲：师大庆,学习要求,掌握三焦辨证的概念及三焦辨证的本质以及上焦病、中焦病、下焦病的常见证型。,一、三焦辨证的源流,三焦的概念,1、部位三焦对人体腹腔脏器分部定位的特定名称。,灵枢营卫生会:“上焦出于胃上口,并咽以上，贯膈而布胸中.中焦亦并胃中,出上焦之后.下焦者,别回肠,注入膀胱而渗入焉。,肾、膀胱,肝,下焦,2、脏腑三焦：,通行元气,运行水液,三焦,水、气运行道路,上焦如雾,血,气,灵枢决气：中焦“泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”,中焦如沤,灵枢营卫生会“水谷者，尝并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”,下焦如渎,三焦主持人体的气化功能，是水谷精微敷布运化和糟粕排泄的通道。,(二)三焦辨证的本质借三焦之名来说明温病病位、传变并指导临床治疗的方法。,三焦辨证,定病位,辨传变,定治法,1、定病位：,上焦温病,心(心包)、肺,中焦温病,脾、胃,下焦温病,肝、肾、膀胱,2、辨传变：,温病条辨：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦。”,温病传变的一般规律：,即传下焦,则传中焦,始于上焦,终于下焦,上焦病不治,中焦病不治,上焦温病,初期阶段,下焦温病,末期阶段,中焦温病,中期阶段,三焦病变传变规律并非固定不变。,暑风暑厥,起病即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。,三焦病变难以截然分开。上中焦同病-痰热阻肺，腑有热结证。中下焦同病-阳明热盛，引动肝风证。,顺传、逆传的概念：,顺传-上焦手太阴肺中焦足阳明胃。,以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后较好。,逆传-上焦手太阴肺上焦手厥阴心包。,温邪以脏传脏，发病急骤，病情重笃凶险，预后较差。,顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。,3、定治法：,上焦温病,治上焦如羽,中焦温病,治中焦如衡,下焦温病,治下焦如权,第二节上焦病辨证,掌握邪热壅肺证、肺热发疹证、湿热阻肺证、痰热阻肺，腑有热结证的辨治。,一、邪热壅肺证,肺的生理与病理,肺主气，司呼吸,水液代谢障碍,生理,病理,热邪,肺,主气,行水,咳嗽、喘,咳痰,辨证要点,身热、咳喘、痰,热饮证,治则方药：清热宣肺平喘麻杏石甘汤,临床运用：肺炎、慢性支气管炎、咳嗽,二、肺热发疹证,肺热,病性、病位,发疹,热已入营,气营同病,（一）临床表现,肺热,发热、咳喘,波及营分,肌肤发疹,(二)治则方药：宣肺泄热，凉营透疹银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶倍玄参方,银翘散,去豆豉,1,宣肺透邪,2,加味,3,甘寒，清营凉血,（三）临床运用：出疹性疾病,麻疹,由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病乙类传染病,流行病学,传染源,传播途径,易感人群,流行特征,冬春季多见6m-5岁缺乏周期性，流行强度减弱年龄后移轻型多，不典型多,临床表现,三期,前驱期,出疹期,恢复期,1.前驱期（34天）,发热粘膜卡他症状：呼吸道、眼结膜（畏光流泪）麻疹粘膜斑早期诊断,2.出疹期（持续3-5天）,时间：发热3-4d顺序：耳后发际前额面颈躯干四肢手掌足底形态：充血性斑丘疹疹间皮肤正常伴随症状：全身毒血症状加重,3.恢复期（1-2周）,热度降低症状减轻皮疹先出先退色素沉着、脱屑,实验室检查,血常规：WBC，LC相对病原学检查：分泌物，血尿行病毒分离血清学检查：抗体效价4倍增高,三、湿热阻肺证,(一)病因病机：湿热病邪,肺,宣发,上焦湿温,(二)临床表现：恶寒发热，身热不扬，无汗或少汗，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。,(三)治则方药：芳香宣化，化湿清热。代表方：三仁汤。,杏仁,宣肺,蔻仁厚朴半夏,薏仁滑石通草,竹叶,和中,渗下,清肺,上焦,中焦,下焦,(四)鉴别,四、痰热阻肺，腑有热结,肺热腑实证,病位,病机,临床应用,治则方药,(一)病位,肺腑同病“腑”大肠肺与大肠关系,大肠传导,肺气肃降,肺与大肠,(二)证候与病机：,邪热壅肺肺失宣降,发热、痰、喘,大肠实热传导不畅,腹满，便秘,痰,辨证要点,便秘,喘,舌苔,(三)治则：,宣肺化痰，泄热攻下“脏腑合治之法”温病条辨,(四)方药,宣白承气汤宣白“白”在五行中应“肺”，故“宣白”实乃“宣肺”之意。承气“顺承胃气”之意。,生大黄,宣肺,泄下,生石膏杏仁瓜蒌皮,“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。”（温病条辨中焦篇）,伤寒论,下法,大承气汤,调胃承气汤,小承气汤,伤寒论,温病学,中医的未来,(五)临床应用：,呼吸系统疾病伴腑气不通者。注意加减。,(六)病案举例,李某，女，58岁，以头痛、头晕2天为主诉收住入院，入院后诊断为高血压，经积极治疗症状明显缓解。然近日患者自诉间有咳嗽，初未重视，因其病室门窗紧闭，且放有亲友探视所赠之花蓝数个，故嘱其开窗通风。次日病人诉仍有咳嗽，并伴有黄痰，诊视见其舌苔黄厚，根部稍腻，其女儿诉近日也未曾大便，于是予宣白承气汤二剂，尽剂而愈。,五、上焦温病的辨证规律,上焦病证主要是指位于上焦的肺和心（包）的病变。因此应特别注意肺和心（包）的定位性症状。,(一)手太阴肺病证,(二)手厥阴心包病证,心包,神志症状,(三)上焦温病的转归,感邪轻者,邪从表解,感邪重者,肺热壅盛,更严重者,化源欲绝,逆传心包,第三节中焦病辨证,学习要求：掌握阴液亏损，阳明热结证、肺热移肠证、湿热中阻，湿重热轻证、热重湿轻证、湿热积滞，郁结肠道证的辨治。,中期,湿,燥,湿温,燥热,阳明病,阳明病,中焦病,气分证,同一层次,一、阳明热炽证,本证临床表现可参考：第四章六经辨证-阳明病之“阳明邪热”证；第五章卫气营血辨证-气分证之“阳明热盛”证。,人之阴气，依胃为养，热邪内灼，胃液干沽，阴气复有何资？.急用甘凉之品，以清热濡津，或有济也。外感温病篇,白虎汤,白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识出，勿令误也。温病条辨,脉浮弦而细,脉浮-病在表,脉弦-病在少阳,脉细-阴虚,脉沉,热结肠腑,阳气虚弱,不渴,湿温,湿多热少,尚未化燥,未伤津液。,温热,热入营血,蒸腾营阴,上泛于口。,汗不出,表气郁闭,津液大亏,二、阳明热结,邪热,糟粕,热结肠腑证,邪热犯胃,胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳。邪热入胃，则不复他传。故温热病热结肠腑，得攻下而解者，十居六七。柳宝怡温热逢源,祛邪存阴液通腑气,下法,伤寒论,攻下,润下,外导,三承气汤,下其燥结,温病用下,下其邪热,下法运用原则,1、适时而下,伤寒,寒邪,温病,温邪,伤阳,伤阴,伤寒下不厌迟，温病下不嫌早。,2、分清温热、湿热，使用不同下法。如湿热积滞，郁结肠道证(155),【临床表现】身热，胸腹灼热，呕恶，腹痛不食，大便溏垢如败酱，便下不爽，苔黄垢腻，脉濡数。,【病因病机】湿热积滞，郁结肠道。【治疗措施】导滞通下，清热化湿。枳实导滞汤,温热论：“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛，此多湿邪内搏，下之宜轻。”,湿热证下法特点,如何判断邪已去呢？,温热论：“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可攻也，以粪燥为无湿矣。”,3、分辨邪正虚实，变通而用承气。,三、阴液亏损，阳明热结,阳明热炽,阳明热结,津伤,阴液亏损阳明热结,缺水,燥屎,病因病机,(一)临床表现：身热，腹满，便秘，口干唇裂，舌苔焦燥，脉沉而细。,(二)治则方药：滋阴攻下增液承气汤(元参、麦冬、生地、大黄、芒硝),(三)临床应用：习惯性便秘、老年便秘,二、肺热移肠证,肺热移肠,肺热腑实,病位,肺腑同病,病位：肺、胃、肠病机：温邪由肺胃下注大肠,邪有出路,温热病之大便不闭为易治者，以脏热传腑，邪有下行之路，所谓腑气通则脏气安也。王孟英温热经纬,治则：清热止利方药：葛根芩连汤,麻杏石甘汤,葛根芩连汤,宣白承气汤,湿热类温病,一、病因：,湿热病邪,以湿为主,中焦不运,外因,内因,脾,胃,湿,燥,湿重,热重,二、季节：长夏(8-9月)雨湿较盛、气候炎热,三、致病特点：,易伤脾胃,阻滞气机,病势缠绵,1,2,3,四、病理演变：,湿热病邪,口鼻,而入,阻遏肺气,困阻中焦,湿重热轻,湿热并重,热重湿轻,弥漫三焦,五、治疗：,疏导三焦气机,开上,畅中,渗下,水之上源,水谷之海,水泄之道,如何开上？,质地轻清之品薄荷、牛蒡子、杏仁、豆豉、桔梗等药。,如何畅中？,脾,胃,辛开苦降,半夏、陈皮蔻仁、厚朴菖薄、大腹皮黄连、栀子,如何渗下？,渗下,小便,大便,茯苓、猪苓、泽泻通草、滑石,枳实、槟榔木香,六、与现代医学关系：,相当与现代医学中的伤寒(急性肠道传染病)、副伤寒等。,病原学：伤寒杆菌自然环境中生活力强耐低温对热与干燥的抵抗力较弱对一般化学消毒剂敏感,流行病学：,1、流行特征：地区性：世界各地均有伤寒病发生，以热带、亚热带地区多见。季节性：四季均可发病，夏秋季最多年龄：儿童和青壮年居多,传染源,病人与带菌者病人：病程中均有传染性，2-4周传染性最强。慢性带菌者：伤寒传播和流行的主要传染源,传播途径：,粪口途径水和食物污染是暴发流行的主要原因,人群易感性,普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(仅约2)。,临床表现：,持续发热(稽留热)消化系统症状表情淡漠(无欲貌)玫瑰疹肝脾肿大,实验室检查：,1、血象：WBC2、肥达反应:3、伤寒杆菌培养,治疗,一般治疗对症治疗抗菌治疗,湿热中阻，湿重热轻证：,临床表现：身热不扬，脘痞腹胀，恶心欲吐，口不渴或渴而不欲饮或渴喜热饮，大便溏泄，小便混浊，苔白腻，脉濡缓。,脾,辨证要点,身热不扬、脘痞腹胀、苔白腻,治则方药：芳香宣化,燥湿运脾雷氏芳香化浊法合三仁汤（藿香叶、佩兰叶、陈皮、半夏、大腹皮、厚朴、鲜荷叶等）,温运化湿,湿热中阻，热重湿轻：,临床表现：高热汗出，面赤气粗，口渴欲饮，身重脘痞，苔黄微腻，脉象滑数。,胃,热多湿少,热、渴、自汗，阳明之热也。,胸痞、身重，太阴之湿兼见也。,治则方药：清热化湿白虎加苍术汤,白虎汤,白虎加苍术汤,白虎加柴胡汤,白虎加人参汤,清阳明燥热,白虎汤的加减变化,湿热弥漫三焦：,中焦温病的辨证规律,中焦病证包括足阳明胃、手阳明大肠和足太阴脾等病变。,阳明胃肠病证,阳明经证,阳明腑证,里热实证,发热、口渴、苔黄。,无形邪热亢炽，蒸腾内外，弥漫全身。,以“四大”见症为主要表现。,邪热与有形实邪（肠中燥屎）结聚。,既具有里热津伤见症；又具有燥屎内结肠腑见症。,1.首辨经腑主症，分清有形无形。,2.继辨腑实差异，区分燥湿两类。,温病阳明腑实证,燥热内结,湿热积滞,身热腹满，大便秘结，苔黄燥，脉沉实等。,胸腹灼热，大便溏垢不爽，苔黄垢腻等。,3.再审腑实兼证，慎察复杂局面。,温病阳明腑实证,兼痰热壅肺,兼热闭心包,兼热结小肠,易见兼夹证候,易见虚实相兼证候,阴虚腑实,气液二虚腑实,足太阴脾病证,1.首辨湿热轻重，区别偏脾偏胃。,温病湿热困阻中焦,湿重于热,热重于湿,湿热并重,病变偏于足太阴脾。,病变偏于足阳明胃。,2.次辨上下内外，再察虚实转化,湿困太阴病位-中焦,湿邪蒙上,湿邪中阻,湿邪流下,湿邪外郁,湿邪内聚,三、中焦温病的转归,.邪在中焦，邪热虽盛，正气亦未大伤，尚可祛邪外出而解。,.腑实津伤，真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊偏盛，困阻中焦，弥漫上下，阻塞机窍，均可威胁患者生命。,第四节下焦病辨证,学习要求：掌握邪留阴分证、肾精耗损证的辨治。,末期,血,精,邪热劫夺肾阴，耗伤肝血,下焦温病的核心,肾先天之本属水主藏精（元阴、元阳）主水液代谢,心,肾,病理,心,肾,心肾相交水火相济,心火亢于上肾水亏于下,阴虚阳亢热盛阴亏,肝藏血而主筋,肾水涵养,肾精不足,滋阴法,一、阴虚火炽证,本证可参考少阴病篇少阴热化证相关内容。,二、肾精耗损证,病因病机：温邪日久耗伤肾之真阴,邪未尽阴已伤,【临床表现】低热不退，手足心热甚于手足背，口燥咽干，齿黑，或心悸，或神疲多眠，耳聋，舌绛不鲜,干枯而萎，甚或紫晦而干，脉虚细或结代等。,低热，咽燥，齿黑，舌干绛，脉虚细或结代,辨证要点,【治则方药】滋阴养液加减复脉汤（炙甘草、干地黄、白芍、麦冬、阿胶、麻仁）,三、虚风内动证,诸风掉眩，皆属于肝。,素问至真要大论：,热,阴虚,【临床表现】手足蠕动，甚或瘈瘲，心中憺憺大动，神倦脉虚，舌绛苔少，甚或时时欲脱。,血虚生风，非真风也。实因血不养筋，筋脉拘挛，伸缩不能自如，故手足瘈瘲，类如风动，故名内虚暗风。温热病末期多见此证，以热伤血液也。-何秀山,【治则方药】滋阴养血、平肝息风三甲复脉汤,四、邪留阴分证,温病后期邪气未尽，伏藏于阴分的后遗症。,邪伏较深,【临床表现】夜热早凉，热退无汗，能食形瘦。舌红苔少，脉沉细略数。,胃肠无病,夜热早凉：夜间发热，天明热退，热退时无汗。,夜属阴，邪在阴分而不外解，入夜正邪相争,【病机】深伏之余邪【治则方药】滋阴透邪青蒿鳖甲汤,本方以鱉甲滋阴入络搜邪，青蒿芳香透絡导邪外出，丹皮、生地凉血养阴，知母生津润燥。,肾精耗损证,阴虚火炽证,虚风内动证,邪留阴分证,滋阴法，是“下焦篇”论述的重点内容。,五、下焦温病的辨证规律,足少阴肾病证1.首明病位主症，次辨轻重类型2.再察演变趋向，分析病变转归足厥阴肝病证1.掌握虚风特点，判断轻重预后2.详审虚中夹实，明辨夹痰夹瘀,小结,总而言之，温病沿上中、下三焦传变，由浅入深发展，始终体现着温热伤阴这一特点。,在治疗上，上焦用清法，清热以保津；中焦无形热盛仍用清法，有形热结用下法，急下以存阴；下焦以滋阴法为主。三焦温热病的治疗，都以泄热存阴为原