尿石症的防治

尿石症的防治,中山大学附属一院泌尿外科中山医科大学深圳泌尿外科医院梅 骅,肾结石分类,代谢性结石由代谢失常和肾实质局部发病因素引起（钙石、尿酸石、胱氨酸石）感染性结石分解尿素细菌感染致尿呈碱性（磷酸铵镁石、磷酸钙石）,二水草酸钙65%碳酸磷灰石35%,一水草酸钙80%二水草酸钙15%,草酸钙结石,碳酸磷灰石70%二水草酸钙30%,碳酸磷灰石90%,磷灰石,鸟粪石90%,磷酸铵镁结石感染性结石,胱氨酸结石95%,尿酸85%,草酸钙15%,尿酸、草酸钙混合石,尿酸100%,尿酸结石,混合结石,尿石症的治疗需要内、外科医师密切合作，了解尿石病因、诊断、内科和外科治疗。,病 因 学,尿石成份及饮食习惯可反映病因。亚热带地区，草酸石占6065%，尿酸石占1530%，鸟粪石1015%，尿酸氨肾石约30%在儿童，3%在成人。,病因及发病机制,基因：尿石症可能是多种基因缺陷肾石患者25%有家族史，3倍于无家族史者尿石症患者后代的尿钙较高,肾石可与居住环境、高草酸、高钙饮食或高能量饮食无关遗传性肾石症发生于家族性RTA，70%有肾钙质沉着症，患胱氨酸尿、黄嘌呤尿均为遗传性，X-链琐高钙尿症可患结石。,危险因素,尿量少（2030%）高尿酸尿症（2060%）高草酸尿症（5060%）低镁尿症（2030%）低枸橼酸尿症（3040%）高钙尿症（710%），多为血钙正常。,饮食和环境因素最重要。进食富含草酸盐及低钙及低蛋白饮食。慢性腹泻和吸收不良为草酸尿的因素，发展中国家以营养不良为重要因素，西方人以高钙高蛋白为主要危险因素。,发生及发展,尿中盐类过饱和+触发物尿石尿排出成晶体化合物增加结晶,间歇脱水、餐后间歇性过饱和尿石尿Ca+、OX=不需高浓度亦可结晶，Cit=和PO4=与Ca+复合， Mg+和Na+与OX=复合可减少离子浓度。,磷酸镁氨结晶,磷灰石,一水草酸钙,二水草酸钙,胱氨酸结晶,尿酸氨结晶,碳酸钙结晶,尿石症患者尿排出大晶体和晶体较常人多尿抑制物质减少：低分子化合物如Cit=，正磷酸盐；大分子物质如葡萄糖氨基聚糖，肾钙素，T-H蛋白。,饱和-抑制指数（S-I index）可作鉴别，准确率90%离子在肾内形成，但不梗阻集合管；晶体聚合和滞留是尿石形成的先决条件；抑制物缺乏促进晶体聚集；,尿内糖蛋白、肾钙素、T-H蛋白是强的晶体聚集抑制剂；Cit=和Mg+抑制结晶生长。解剖畸形如海绵肾、U-VJ梗阻，结晶滞留感染致尿基质增加,肾小管上皮下CaOX结晶开始物上皮溃破,Randall钙化斑,人类肾乳头尖草酸钙结石（电镜）,诊断计划,首诊（1）病史及饮食史；（2）尿分析；（3）尿培养；（4）血钙、尿酸、磷、钾；腹平片、B超；（5）24小时尿代谢检查；（6）尿石成分分析。第二次就诊 评估和分析饮食和代谢检查结果，治疗感染。,将尿石患者分为三组：组：非复杂性伴饮食危险因素；非复杂性伴代谢危险因素；复杂性和感染石，非饮食性高草酸尿症。,第三次就诊 1、高血钙患者作血甲状旁腺素测定； 2、高草酸尿者若与饮食无关，作胃肠道检查； 3、伴感染者作随访。,一、饮食治疗,大量饮水：每日最少25003000ml。限草酸：限菠菜、深绿色蔬菜，茶。限富含脂肪食物，尤其动物性脂肪。,限钠：少吃咸食。多吃富含枸橼酸水果、柠檬汁、橙汁及富含钾食物。增加粗纤维、麦片。草酸钙结石患者若无高钙尿症，宜增加钙入量，以减少草酸从肠道吸收。,二、药物治疗一般原则,参照24小时尿代谢物异常，饮水3000ml/日及饮食调节仍不能纠正或需预防复发者适用。高钙尿症伴甲状旁腺素正常者，服噻嗪类利尿剂和KCit，限Na+。,高草酸尿与饮食无关者，检查有无小肠病，限富含草酸饮食，进食Vit B6，柠檬汁。严重低Cit尿者检查胃肠病和肾小管性酸中毒，主要服KCit、柠檬汁。,高尿酸尿症伴高尿酸血症：Allopurinol 300mg/日、KCit、橙汁。多数患者兼有多于一种病因，需按个别检查结果分析病因，给予相应治疗。,上尿路结石治疗方法选择,首先考虑何种方法对患者最有利、最安全、最有效，然后考虑术者对该疗法掌握的熟练程度。,方法选择应参照结石位置、大小、数目、性质、肾损伤程度，有无合并感染、解剖畸形、局部病变以及全身情况，充分考虑后予以确定。,微创技术损伤小，可单一使用或多种方法并用。若微创技术难度大，有可能发生严重并发症，宁可选择开放手术。适应证应由熟识泌尿外科的医师确定。,术前应详细向患者及家属解释，说明各种方法的优缺点，可能发生的困难、意外和并发症，根据患者意愿，取得其完全同意后作出决定。,ESWL,最适用于2cm肾结石或3cm质地较疏松的肾结石；0.5cm、嵌顿时间较短的输尿管结石。使用低电压、不超过3个疗程，疗程间隔最少2周。防止激发感染、石街长期阻塞及肾组织损伤。,可致肾及肾外急性损伤，60岁及未成熟肾更易受伤。使用较高电压（如12KV），冲击次数愈多，损伤愈大。,肾可逆性损伤：较度肾小管坏死及间质水肿。不可逆性损伤：肾单位破裂，广泛间质水肿，皮、髓大血肿，V和A破裂和阻塞，肾小球、肾小管和毛细血管破裂。,碎石梗阻、合并感染，既往肾实质病变可加重不可逆损伤。梗阻合并感染可致尿源性败血症。独肾或功能性独肾发生碎石梗阻，可致少尿、无尿、尿毒症。,MPCNL,适用于不宜作ESWL的肾盂结石、铸形结石、多发性肾结石、输尿管上端嵌顿结石。先插入输尿管导管持续灌注液体。一般选择中盏入路，可兼顾上、下盏及VPJ。,在B超或透视下经皮肾穿刺。肾实质厚、肾盏扩张轻，穿刺难度大。扩张通道宁浅莫深，必要时用窥镜直视下扩张。保留安全导丝，以免镜鞘脱出致插入困难及大出血。排出道不畅，高压冲洗会致液外渗。,输尿管镜碎石,适用于直径0.51cm的输尿管结石。一般不宜用于结石1cm、位置太高、嵌顿超过2个月、有活动性感染者。输尿管口径细，进镜阻力大，勿勉强通过。沿输尿管导管或导丝进镜，以免误伤。,高压灌注，气压冲击，易致结石游走。结石嵌顿，局部粘连，管壁炎症、脆弱，易致损伤。退镜困难时勿用暴力，宜加深麻醉，鞘内注入利多卡因，缓慢退出。管壁炎症明显、合并假息肉或术中意外损伤，留置12条双J管两个月以防狭窄。,开