冠心病患者健康管理服务规范

杏林卫生院冠心病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内40岁以上冠心病患者。二、服务内容(1)冠心病筛查1 .对辖区内40岁以上常住居民每年首次到乡镇卫生院就诊时制作心电图。2 .首次休息时心肌缺血明显，高血压、高胆固醇血症、糖尿病有三项可诊断为冠心病。 包括可疑冠心病：可疑心绞痛及严重心律失常，无其他原因，有以下三项之一： 40岁以上，高胆固醇血症，休息或运动后心电图可疑。 如有必要，建议转诊到高级医院确诊，2周内随访转诊结果，将确诊的冠心病患者纳入冠心病患者的健康管理。 对可疑继发性冠心病患者，立即复诊。3 .建议高危人群每半年至少测量一次血压，制作心电图，接受医务人员生活方式的指导。(二)对冠心病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)每年至少要提供4次会面访问。1 .测量血压，评估是否有危险症状。 例如，出现了收缩压180mmHg和扩张压110mmHg。 心绞痛、心悸、胸闷、气短等危险状况之一，或有其他无法处理的疾病，处理后应紧急复诊。 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在两周内自愿跟进转诊情况。2 .不需要紧急复诊时，询问从上次随访到本次随访的症状。3 .测量体重、心率，计算体质指数(BMI )。4、心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄取盐分等，询问患者的症状和生活方式。5 .了解患者的服药情况。6 .根据患者胸痛控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。(1)对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新并发症或现有并发症未加重的患者，预留下列随访时间。(2)对首次胸痛控制不满意，即有收缩压140和(或)扩张压90mmHg或药物副作用的患者，根据其服药依从性，根据需要增加现在的药量，更换或增加不同类型的降压药物，随访2周(3)针对血压控制不满和药物不良反应接连发生、新并发症和现有并发症恶化的患者，建议转入高级医院，2周内自愿随访转院情况。7 .对所有患者进行适当的健康教育，与患者一起制定改善生活方式的目标，在随访时评价进展。 告诉患者发生什么样的异常情况下必须马上接受诊察。(3)冠心病患者应每年至少进行一次比较全面的健康检查，可与随访结合。 内容包括血压、心电图、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 有条件的地区提出血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规(或尿微量白蛋白)、大便潜血、血脂、眼底、超声波等检查，老年患者提出认知功能和情绪状态初筛检查。 具体内容见城乡居民健康档案管理服务规范体检表。四、服务要求(1)冠心病患者的健康管理由医生负责，与门诊服务相结合，未能按照管理要求跟进的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)医务人员应积极与患者联系，保证管理的连续性。(二)随访包括患者门诊、电话跟踪、家庭访问等方式。(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等筛查发现冠心病患者。 对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值者，建议半年测量一次血压。 做心电图。(四)积极应用中医药方法开展冠心病患者健康管理服务。(5)加强宣传，告知服务内容，希望更多的患者和居民得到服务。(6)每次提供服务时在患者健康文件中填写相关信息。五、审查指标(1)冠心病患者健康管理率=年内管理冠心病人数/年内管辖区内冠心病患病总数为100%。辖区冠心病患病总数估计：辖区常住成人人口总数成人冠心病患病率(通过当地流行病学调查、社区卫生诊断，获得本省(全国)最近的冠心病患病率指标。(二)冠心病患者规范管理率=按要求管理冠心病患者的人数/年内管理高血压患者的人数为100%。(3)管理者冠心病控制率=最近随访冠心病的基准人数/管理的冠心病人数为100%。六、附件冠心病患者随访服务记录表附件冠心病患者随访服务记录表姓名：号码-访问期间年月日年月日年月日年月日跟随方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话疾病症状1无症状慌了两天3胸部疼痛4心绞痛5呼吸困难心悸胸闷喘不过气来八不能平卧9下肢浮肿/其他：其他：其他：其他：身体征募血压(mmHg )体重(公斤)/体质指数心率/其他出生了还活着一方仪式手指领导每天吸烟量/一天的饮酒量(2)/运动次/周/次次/周/次次/周/次次/周/次次/周/次次/周/次次/周/次次/周/次吃盐的时候(克/日)/心理调整1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差合规行为1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差辅助检查*服药依从性1规则2间歇3无药1规则2间歇3无药1规则2间歇3无药1规则2间歇3无药药物不良反应1无2有1无2有1无2有1无2有本次跟进分类1控制满意2控制不满意3副作用4并发症1控制满意2控制不满意3副作用4并发症1控制满意2控制不满意3副作用4并发症1控制满意2控制不满意3副作用4并发症使用药感情情况药物名称1用法每日一次每次mg每日一次每次mg每日一次每次mg每日一次每次mg药物名称2用法每日一次每次mg每日一次每次mg每日一次每次mg每日一次每次mg药物名称3用法每日一次每次mg每日一次每次mg每日一次每次mg每日一次每次mg其他药物用法每日一次每次mg每日一次每次mg每日一次每次mg每日一次每次mg摔倒接受诊察原因机构和帐目下一次访问日期跟进医生的签名4填写说明1 .本表由医生在冠心病患者接受跟进服务时填写。 每年综合评价后填写居民健康文件体检表。生命体征：体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2)如果有其他阳性生命体征，请填写“其他”栏。 在体重和心率斜线前填写现状，斜线后填写下次随访时应调整的目标。3 .生活方式指导：询问患者的生活方式，同时对患者进行生活方式指导，与患者一起制定下一个访问目标。日吸烟量：斜线前填写现在的吸烟量，吸烟者填写“0”，吸烟者填写每天的吸烟量“枝条”，斜线后填写吸烟者的下次访问目标吸烟量“枝条”。日饮酒量：斜线前填写现在的饮酒量，不饮酒填写“0”，饮酒者写每天的饮酒量相当于白酒“2”，斜线后填写饮酒者的下次访问目标饮酒量相当于白酒“2”。 一瓶白酒相当于四瓶葡萄酒、半斤黄酒、一瓶啤酒和四瓶葡萄酒。运动：每周多少次，每隔几分钟填一次？ “下/周、分/次”。 在横线上填写现状，横线下填写下一次跟进时应达成的目标。盐摄取状况：斜线前填写现在的盐摄取量，根据患者的饮食状况计算每天的盐摄取量“克/日”，斜线后填写患者下次访问目标盐摄取量。心理调整：根据医生的印象，选择相应的选项。遵从性行为：患者是否按照医生的指导改善生活方式。4 .辅助检查：记录从上次访问到本次访问期间各医疗机构进行的辅助检查结果。5、服药依从性：“规则”按医师指示服药，“间断”不按医师指示服药，频率和数量不足，“不服药”由医师处方，但患者不使用该药。6、药物不良反应：患者服用的药物有明显的药物不良反应时，具体说明哪种药物，哪种不良反应。7 .本次跟进分类：根据本次跟进时的分类结果，责任医生从4种分类结果中选择一种，填写相应的数字。 “对控制满意”意味着对血压控制满意，无其他异常，“对控制不满意”意味着对血压控制不满意，无其他异常，“副作用”意味着有药物副作用，“并发症”意味着出现新的并发症和并发症如果患者同时并存一些情况，在填