川崎病诊断治疗新进展ppt课件

川崎病诊治的新进展1、概况、川崎病(KawasakiDisease，KD )是以病因不明、急性发热、皮肤黏膜障碍和淋巴结肿大为临床表现的系统性血管炎综合征。 2、该病于1967年由日本DrTomisacuKawasaki (川崎富作医生)首次用日语报道(1974年英语首次报道50例)，因此在国际上被称为川崎病。 概述，kawasakitetal.febrile culo-oro-cutaneo-acrondessquatemoussyndroewithorwithoutacutenonsuppurativecervicallyhadenitisinfancy 16:178 )，3、首次报道30多年来，在世界各地均有报道，目前已是5岁以下幼儿常见的发热性疾病之一。 由于其最危险的病变发生在心脏，如今风湿热的替代已成为儿童获得性心脏病中最常见的疾病。 概述、4、流行病学、KD发病率有明显的地区差异和种族差异。 近期资料显示，以5岁以下儿童为统计对象，KD在不同国家和地区的发病率从高到低依次为：日本、韩国、中国台湾地区和中国香港地区、中国大陆和欧美各国缺乏全国性调查网络，发病情况因地区而异。 但大多数报道表明KD的发病率呈逐年上升趋势。 5、日本(2007 ):184.6/100，100韩国(2000-04 ) :73.7-95.5/100，100台湾：69/100，100香港(2007 ) :53/100，100上海(2002):16.2-36.8/100 000北京(2000 ) :40.9-55.1/100，000美国(白人) :9.1/100，100，流行病学：各国地区的发病率，6，病因和发病机制，1 .目前不明确的2 .与以下因素有关的：a .感染：的各种病原体(如细菌、病毒、支原体、真菌等) b .免疫激活和细胞因子：KD急性期出现免疫障碍，可引起血管壁损伤，包括明显的细胞因子瀑布和血管内皮细胞激活、血管内皮功能障碍和细胞基质金属蛋白酶(MMPs )表达异常等。 c .遗传学背景：有人敏感。 KD是因为亚裔人群的发病率明显高于白人人群，家庭发病率为1%，双胞胎发病率为13%。 7、临床表现，急性发病为婴幼儿，39，典型热和缓解热的发热史为10-14天。 至少5天不治疗平均热史，体温可能下降12天恢复，或重复3次。 临床表现为： (1)发热，10，89-100 %患者，急性期发热后24-48小时内出现，球结膜充血重于睑结膜充血。 无浮肿或分泌物。 一两周内消失，有自制力。 临床表现为： (二)眼结膜炎，11，发病后24-48，出现眼充血时间接近草莓舌唇黏膜和皮肤边界皲裂，临床表现为： (三)口腔黏膜病变，12，13，急性期：手足末端红斑，硬肿恢复期：手指末端红斑，临床表现为： (四)四肢变化，14，急性期：手足末端红斑，硬肿，15， 恢复期：手指端脱落，16，发热数日后，手足硬肿周期出现多形性红色皮疹：播散性红斑，丘疹，斑丘疹，偶尔出现小脓疱，类似荨麻疹，多形性红斑，红热。全身性分布持续57天的BCG接种部红斑硬化、临床表现为： (5)多形性皮疹、17、 发生多形性红色皮疹，18，70 %患者，发病后12天持续约10天的颈部淋巴结肿大持续1.5cm以上的单侧发生非化脓性，触痛不明显，有下巴弥漫性肿胀，可误诊为腮腺炎，临床表现为： (6)颈部淋巴结肿大，19消化系统：1/3-1/4急性期泌尿系统：1/3急性期骨骼肌系统：1/3急性期及亚急性期中枢神经系统：15%急性期心血管系统：1/2急性期及亚急性期，其他临床表现为多脏器浸润，20， 腹痛、腹泻，偶尔恶心肝细胞浸润： 10-20%轻度黄疸及转氨酶升高胆囊肿痛： 10%其他临床表现为： (1)消化系统、21、蛋白尿非特异性尿道炎无菌性脓尿，其他临床表现为： (2)泌尿系统、22、关节炎、关节痛，有何程度的关节障碍，其他临床表现为： (3)骨骼肌系统、(4)中枢神经系统5岁以上儿童、冠脉内径4mm任一节冠脉内径为邻接节点1.5倍以上的冠脉内腔出现明显不规则，31岁以上儿童、冠状动脉扩张(美国心脏病学会):儿童的体表面积与冠脉内径高度呈正相关，有文献表明，用体表面积修正冠脉内径的测量值后，评价冠脉扩张更为可靠。 美国心脏病学会建议采用Zorzi确立的方法，将一体表面积冠脉测量值超过平均数的标准偏差视为z值，即z值超过一个标准偏差为1，年龄z值2.5则视为冠脉扩张。 32，冠状动脉壁回声增强和扩张，33，冠状动脉瘤：小动脉瘤或扩张：局部冠脉扩张内径4mm。 中等动脉瘤：冠脉管腔内径4mm且8 mm，5岁发病的儿童，冠脉管腔内径是正常冠脉内径的1.5-4倍。 巨大冠脉瘤：冠脉管腔内径8mm，5岁儿童，是管腔内径正常冠脉内径的4倍。 34、KD合并冠脉损伤的高危评价指标： a .血钠133mmol/L(2分) b.ast100 iu/l (2分) c .血中性粒细胞分类80%(2分) d.IVIG的治疗开始时间为病程4d内(2分) e.CRP100 mg/l (1) 综合评分为11分，综合评分在7分以上的话，是KD并发冠脉障碍的高危人群。 KobayashiT，et al.prectionoftintrounimunlounsessensivensinpatientswithkawaakidisease.circulation 2006，113:2606-2612，35， 注： 6个主要症状中，包括发热在内的5个可以确诊或有4个主要症状，但超声心动图和心血管造影显示冠状动脉病变者也可以诊断KD。 发热5天以上结膜充血、口腔黏膜变化、多形性皮疹、颈部淋巴结肿大，诊断标准(日本2002年修订的第5版诊断标准)，36，诊断标准的基本临床表现并不特异，因此需要排除其他类似表现的疾病：麻疹、腺病毒、肠道病毒、EB病毒； 绯红热葡萄球菌烧伤样皮肤综合征中毒休克综合征细菌性淋巴结炎； 药物过敏StevensJonhson综合征年轻性类风湿性关节炎； 钩端螺旋体病汞过敏反应(红皮水肿性多神经症)。 37、不完全川崎病的诊断，该级患儿的临床特征少于典型的KD患儿，由于患儿表现不典型，“不完全”KD的应用比“不典型”KD可靠。 freeman gpediatrcardiol . 2OO4.19:123.128 .发生率：不完全川崎病约占总病例的10%。 注意：并非轻症，相反，此类型多发于高危人群，冠脉瘤发生率更高，预后较差。 38、患儿有发热5d，其他5个临床特征中仅有2项或3项，均应考虑不完全性川崎病。 不完全KD症状出现频率分别为发热75%、结膜变化75%、四肢末端变化70%、口唇变化65%、皮疹50%、颈部淋巴结肿胀出现频率35%。因此，在不完全KD中，发热和恢复期肢端膜状脱落较多，颈部淋巴结肿胀较少见。 不完全川崎病的诊断，39，不完全KD疑似患儿的诊断程序和评价(2004年美国心脏病学)黄敏，实用儿科临床杂志第23卷第1期(2008年1月)，中文版，不完全川崎病的诊断，40，发热5天以上，另有23个特点，评价患者的临床特征，符合KD，不符合KD， 不符合KD的可能性小，持续发热，评价实验室检查结果，CRP3.0mg/dl，ESR 40 mm/HR CRP3.0 mg/dl，ESR40 mm/HR，每日随访，发热持续2天，发热消失，未出现脱皮，典型脱皮，脱皮实验室辅助指标3条，实验室辅助指标3条，超声波检查、IVIG治疗和超声波、超声波(-)、IVIG治疗，随后发热消失，重复超声波检查的KD可能性很小，但是，、41，治疗对于某些治疗原理仍然很清楚急性期治疗目的：抑制全身非特异性血管炎症，防止冠状动脉瘤的形成和血栓闭塞。 42、一、水杨酸类急性期较大量阿司匹林：30-50mg/kg/日，分3次(日本) 50-100mg/kg/日，分4次(美国心脏学会)退热后36-48小时，冠脉正常应用少量阿司匹林(3-5mg/kg/日)6-8周口服30-50mg/kg/天，口服23次，退热后3天逐渐减量，约2周减量至3-5mg/kg，维持68周。 (儿科6版)，治疗，43，2，静脉注射免疫球蛋白(IVIG )，治疗，44，IVIG治疗时机：目前推荐治疗时机为发病后10天内病程5天内治疗者，如果未能早期诊断出可能需要IVIG的KD，发病后10天内IVIG， 应用45例，静脉球阻力定义：首次使用静脉球36后患者持续发热(38)发生率：约10-20%原因：基因多态性； 川崎综合征与川崎病可能有所不同，IVIG有所不同，46、单独或重复静脉球阻抗的治疗，加入大量IVIG，甲泼尼龙30mg/Kg，23 h输入，使用环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素a和血浆置换13天目前尚无证据证明其有效性，糖皮质激素在47，KD治疗中的作用仍是一个颇具争议性的话题。 早期Kato等人的研究认为，仅通过口服泼尼松龙就能促进冠状动脉瘤的发生(1979 )。 有作者认为在阿司匹林和IVIG的应用基础上，加用泼尼松龙治疗可以缩短发热时间，降低冠脉扩张的发生率(1982，1999 )。 但Sundel等人报告，在接受IVIG和阿司匹林治疗的基础上，加入或不加入静脉甲泼尼松龙(30mg/kg )对冠状动脉结局的影响不明显(2003 )。 三、糖皮质激素、治疗、48、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，所有患者均经常治疗1次甲泼尼松龙(30mg/kg ) 或安慰剂ivnewburgerjwetal.randomizedtrialofpulsecodrtidetheapforprotedtheapforpriveorpritytreatmentofksakidisease.nenglejmed 2000 356:663-75、糖皮质激素疗效重要报告： 49、NeubergerJetal.NEnglJMed2007； 356:663-675，percentagesofpatientswithcoronarybnormalities冠状动脉异常患者的比例，50，NeubergerJetal.NEnglJMed2007； 356:663-675、随机测定第1周和第5周患者冠状动脉状况： 51、目前实验结果表明，使用糖皮质激素可以在一定程度上缩短住院时间，降低炎症因子的表达，但糖皮质激素对冠状动脉结局的积极影响证据尚不充分目前较为一致的见解是，作为治疗KD的首选药物，应用于对KD没有严重的心脏病合并心功能不全和IVIG治疗反应，病情难以控制的患者。 52、KD合并冠脉扩张和冠脉瘤的峰值约为15d左右，与KD发热峰值不同时，许多出院患儿仍有发生冠脉扩张和冠脉瘤的危险。中度以上冠脉瘤的消退时间以年为单位，在KD慢性期，部分冠脉瘤发展为冠脉狭窄和冠脉瘤腔内血栓形成，引起心肌梗塞和猝死。 为了跟进，正确的KD跟进策略非常重要。 53、参照日本循环学会和美国心脏病学会制定的KD随访指南，提出KD随访策略： (1)病程中冠状动脉无扩张或急性期冠状动脉暂时扩张者，出院后口服阿司匹林3-5mg/(kgd )，8周后阿司匹林无效发病后4周、8周、6个月、1年和5年就诊，复查2de和ECG。 最后一次随访建议进行负载ECG检查。 随访，54，(2)中等冠状动脉瘤：冠状动脉瘤消失前，应每天口服阿司匹林3-5mg/kg治疗。 冠脉瘤消退多发生于病后12年。 1年内随访内容和时间为无冠脉扩张和暂时扩张类型。 如1年内冠脉瘤消失，此后每年复查2-DE和ECG升入中学。 心脏负荷试验中心肌缺血或2-DE提示冠状动脉狭窄时，建议做冠状动脉造影检查。 之后，每45年进行包括负荷ECG在内的跟进，一直进行到大学入学。 对于残留的冠脉瘤，即冠脉瘤发病1年后仍未消失的患者，提议升入中学后每25年负荷ECG，继续服用阿司匹林和其他抗血小板药物。 此类患儿病程第8周不应限制日常活动，而应根据负荷试验结果决定是否限制体力活动。 随访，55，(3)巨大冠脉瘤或多数中冠脉瘤。 无冠状动脉梗死者长期服用阿司匹林3-5mg/(kgd)，华法林抗凝治疗终身随访，需个人随访。 对巨大冠脉瘤患者应限制日常活动，禁止体育活动。 至少每6个月复查一次ECG，每年复查一次2-DE、胸部x光片和负荷ECG。 心脏负荷试验和2de检查显示冠状动脉狭窄时，有必要通过冠状动脉造影进行确诊。 这种巨大冠脉瘤很难自然消退，如有心脏缺血表现，应积极选择冠脉搭桥手术。 随访，56，(4)冠状动脉狭窄(有缺血表现)，应