[基础医学]第八章 泌尿系统 打印版

医学基础,第八章 泌尿系统解剖、生理功能及常见疾病,泌尿系统：由肾、输尿管、膀胱及尿道组成。,第一节 泌尿系统解剖,一、肾脏:位置：左右各一，位于腹后壁腰椎骨的两侧，上端平11-12胸椎，下端平第3腰椎。多数人左肾比右肾稍高。形态：暗红色实质性器官，形似蚕豆。肾表面光滑，约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克；左肾较右肾稍大。,第一节 泌尿系统解剖,结构：肾门：肾内侧缘中部的凹陷，为肾动脉、肾静脉、肾盂、神经及淋巴管等结构出入的部位。 肾窦：肾门向肾实质内凹陷而形成的腔隙。其内含肾小盏、肾大盏、肾盂、肾动脉分支、肾静脉属支、淋巴管、神经和脂肪组织等。,第一节 泌尿系统解剖,肾窦内有肾小盏，为漏斗形的膜状小管。每肾有78个肾小盏，相邻23个肾小盏合成一个肾大盏。每肾有23个肾大盏，肾大盏汇合成扁漏斗状的肾盂。肾孟出肾门后逐渐缩窄变细，移行为输尿管。,第一节 泌尿系统解剖,肾脏内部结构：肾实质和肾髓质肾皮质：新鲜时呈淡红色。由肾小球和肾小管所构成。肾髓质：新鲜时呈红褐色，为10-20个锥体构成，锥体主要组织为集合管。,第一节 泌尿系统解剖,二、输尿管位于脊柱两侧，左、右各一。上端起自肾盂，沿腹后壁下行，下端终于膀胱，在成人长约2530cm。输尿管的狭窄部常是结石的阻塞部位，,第一节 泌尿系统解剖,三、膀胱位置：由平滑肌组成的囊形结构，位于骨盆内，上接输尿管，下连与尿道相通。形态：空虚时呈锥体形，充满时变为卵圆形，顶部可高出耻骨上缘。,第一节 泌尿系统解剖,结构：膀胱尖、膀胱体、膀胱底、膀胱颈。膀胱底的内面有三角形区，称为膀胱三角，位于两输尿管口和尿道内口三者连线之间。功能：储尿器官。成人膀胱容量为300500ml尿液。膀胱与尿道的交界处有括约肌，可以控制尿液的排出。,第一节 泌尿系统解剖,四、尿道从膀胱通向体外的管道。男性尿道细长，长约16-22cm，起自膀胱的尿道内口，行程中通过前列腺部、膜部和阴茎海绵体部，男性尿道兼有排尿和排精功能。女性尿道粗而短，长约5cm，起于尿道内口，经阴道前方，开口于阴道前庭。,第二节 尿的生成,一、肾的基本组成和功能单位：肾单位每个肾脏是由120万个肾单位组成的，一共有240万个肾单位。肾单位由肾小体和肾小管组成，肾小体又包括肾小球，肾小囊。肾小管又汇合入集合管。若干集合管汇合成乳头管，尿液由此流入肾小盏。,第二节 尿的生成,1、肾小球：为一毛细血管球，由肾动脉分支形成。有滤过作用，滤过血液中的血细胞和大分子蛋白质，其余部分形成原尿。 2、肾小囊：肾小囊分两层，两层之间有囊腔与肾小管的管腔相通。暂时储存原尿。,第二节 尿的生成,3、肾小管：结构：主要在肾髓质中，与肾小囊壁层相连的一条细长上皮性小管。分成三部分：近球小管（近曲小管、髓袢降支粗段）髓袢细段（降支、升支）远球小管（髓袢升支粗段、远曲小管）。,第二节 尿的生成,功能：重吸收和分泌重吸收：吸收原尿中全部蛋白质，葡萄糖以及部分水和无机盐，并把这些吸收来物质送回到包绕在肾小管外面的毛细血管中，余下的部分水、无机盐以及尿素等物质形成尿液。分泌：H+、K+、NH3/NH4+、其它（尿素、肌酐等）,第二节 尿的生成,二、尿液的形成过程：1、血液流经肾小球时，血液中的尿酸、尿素、水、无机盐和葡萄糖等物质通过肾小球和肾小囊内壁的过滤作用，过滤到肾小囊中，形成原尿。人体每天形成的原尿大约有150升。,第二节 尿的生成,2、当尿液流经肾小管时，原尿中对人体有用的全部葡萄糖、大部分水和部分无机盐，被肾小管重新吸收，回到肾小管周围毛细血管的血液里。原尿经过肾小管的重吸收作用，剩下的水和无机盐、尿素和尿酸等就形成了尿液。,第二节 尿的生成,3、肾小管的分泌：H+、K+、NH3/NH4+、其它（尿素、肌酐等）,第二节 尿的生成,4、之后尿液经集合管进入肾小盏，汇入肾大盏，进而汇入肾盂，经过肾盂的收缩进入输尿管，再经过输尿管的蠕动进入膀胱。在膀胱中贮存，当贮积到一定量之后，才排出体外。,第二节 尿的生成,三、肾功能（renal function）含义：是指肾脏排泄体内代谢废物，维持机体钠、钾、钙等电解质的稳定及酸碱平衡的功能，包括肾小球滤过率、滤过分数、血尿素氮、血肌酐、内生肌酐清除率、血及尿2微球蛋白、尿白蛋白、尿免疫球蛋白G、尿分泌型免疫球蛋白A等。其中血尿素氮、血肌酐、内生肌酐清除率是肾功能检查的常用指标。,第二节 尿的生成,（一）肾小球滤过率(GFR)和滤过分数：肾小球滤过率：指单位时间内两肾生成滤液的量，正常成人为125ml/min左右。肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数。每分钟肾血浆流量约660ml，故滤过分数为125/66010019。表明流经肾的血浆约有1/5由肾小球滤入囊腔生成原尿。肾小球滤过率和滤过分数是衡量肾功能的指标。,第二节 尿的生成,（二）血尿素氮（BUN）是体内氨的主要代谢产物。尿素氮主要通过血流经肾小球滤过后随尿液排出体外。 正常范围：2.97.mmolL(8.020mgL）；60岁以上：2.87.8 mmolL （7.821.8mgL ）。,第二节 尿的生成,临床意义：增高： （1）肾性增高：急性肾炎、慢性肾炎、中毒性肾炎、严重肾盂肾炎、肾结核和肾肿瘤等。尤其对尿毒症的诊断有特殊价值，其增高程度与病情严重性成正比。 （2）肾前性增高：（略） （3）肾后性增高：（略）,第二节 尿的生成,（三）血肌酐（Scr）主要指内生血肌酐，是人体肌肉代谢的产物。血肌酐与体内肌肉总量关系密切，不易受饮食影响。肌酐是小分子物质，可通过肾球滤过，在肾小管内很少吸收，每日体内产生的肌酐，几乎全部随尿排出，一般不受尿量影响。正常值：各个医院的标准不同，一般来说正常值标准为：44-133umol/L,当血肌酐超过133umol/L时意味着肾脏出现损伤，已经肾功能不全、肾衰竭,第二节 尿的生成,临床意义血肌酐能较准确的反应肾实质受损的情况，高出正常值多数意味肾脏受损，意义参考血尿素氮。血肌酐并非敏感指标。因为肾小球滤过率下降到正常人1/3时，血肌酐才明显上升。此时肾脏已经损伤严重。,第二节 尿的生成,（四）血内生肌酐清除率（Ccr）肾在单位时间内将若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率。因其操作方法简便，干扰因素较少，敏感性较高，为目前临床常用的较好的肾功能试验之一。正常值：成人 80120mlmin；新生儿 4065mlmin。,第二节 尿的生成,临床意义低于参考值80以下，表示肾小球滤过功能减退。 低至5070 ml/min，为肾功能轻微损害。 3150 ml/min, 为肾功能中度损害。 30ml/min以下，为肾功能重度损害。 1120ml/min，为早期肾功能不全。 610ml/min，为晚期肾功能不全。 低于5ml/min，为肾功能不全终末期。,第三节 尿液及其排放,一、尿量及尿的理化性质1、尿量（1）正常值： 成人：一昼夜尿量为1500ml到2000ml，日间尿量与夜间尿量之比约为2:13:1 （夜间ADH增多） 。 新生儿：出生几天时一昼夜尿量为20ml到40ml，1周时约为200ml。,第三节 尿液及其排放,（2）临床意义：尿量或尿次数增多或减少都属不正常。多尿：24小时尿量多于2.5升为多尿，见于糖尿病、尿崩症、慢性肾炎等肾小管重吸收功能受损时。 少尿：24小时尿量少于0.4升为尿少，见于急性肾小球肾炎、肾功能不全、脱水、血液浓缩等。无尿：24小时尿量少于0.1升为无尿，如急性肾功能衰竭、肾功能衰竭尿毒症期。夜尿增多：夜尿尿量（晚8时次日早8时的尿量) 如果大于全天尿量的1/2即（通常为750毫升）则称为夜尿增多。,第三节 尿液及其排放,2、尿的理化性质（略）3、尿的化学成分（略）,第三节 尿液及其排放,二、尿的输送、储存和排放（略）,第四节 泌尿系统常见疾病,一、尿路感染尿路感染是由细菌（极少数可由真菌、原虫、病毒）直接侵袭所引起。,第四节 泌尿系统常见疾病,（一）分类1、根据感染发生的部位： 上尿路感染：主要指肾盂肾炎 ，由于细菌入侵肾脏所致。肾盂肾炎临床上分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。下尿路感染：主要为尿道炎和膀胱炎，其感染性炎症仅局限于尿道和膀胱。,第四节 泌尿系统常见疾病,2、根据有无尿路功能上或解剖上的异常 （1）复杂性尿路感染 尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻； 尿路有异物，如结石等； 肾内有梗阻，如在慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染。 （2）单纯性尿路感染：无上述情况，不经治疗其症状及菌尿可自行消失，或成为无症状性菌尿。,第四节 泌尿系统常见疾病,（二）病因1、非复杂性尿路感染：80由大肠杆菌引起，1015由葡萄球菌和克雷白氏杆菌引起，仅25是由变性杆菌所致。2、复杂性尿路感染：细菌谱广，大肠杆菌仍为主要致病菌，但许多其它的革兰氏阴性细菌如变性杆菌、沙雷菌属、克雷白菌及假单孢菌属等，均可导致复杂性尿路感染。在糖尿病患者或免疫力低下的患者中，霉菌的感染日益增多。,第四节 泌尿系统常见疾病,（三）诱发感染的因素（略）,第四节 泌尿系统常见疾病,（四）感染方式1、上行感染：绝大多数尿感的感染方式。（机体抵抗力下降或尿道粘膜有轻微损伤时；女性更易致病） 2、血行感染：细菌从身体内的感染灶(如扁桃体炎、鼻窦炎、龋齿或皮肤感染等)侵入血流，到达肾脏（成人较为少见，不及10%。比较多见于新生儿） 3、淋巴道感染：盆腔器官炎症、阑尾炎和结肠炎时，细菌也可从淋巴道感染肾脏。（更为少见，存在争论） 4、直接感染：外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌可直接侵入肾脏引起感染。（十分罕见）,第四节 泌尿系统常见疾病,（五）临床表现1、尿路感染的共同临床表现： 尿路刺激征：即尿频、尿急、尿痛、排尿不适等。不同的病人表现为轻重程度不一。全身中毒症状：发热、寒战、头痛等。多见于上尿路感染，特别是急性尿路感染及伴有尿路梗阻的病人。尿常规：可有白细胞、红细胞或蛋白。血常规：可能有白细胞升高。尿细菌培养：阳性。,第四节 泌尿系统常见疾病,2、急性肾盂肾炎：肾盂粘膜及肾实质的急性感染性疾病起病急骤；全身症状明显：寒战、畏寒、发热（可达38以上）；全身不适、头痛、乏力；食欲减退、恶心、呕吐。尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛；（多由上行感染所致，故多伴有膀胱炎）腰痛、肾区不适；可有上输尿管点压痛（脐水平线上腹直肌外缘）； 肋腰点压痛（背部第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点）；肾区叩击痛和膀胱区压痛；,第二章 药品介绍,第四节 泌尿系统常见疾病,3、慢性肾盂肾炎急性发作时的表现同急性肾盂肾炎，但更轻微可无发热、全身不适、头痛等全身表现尿频、尿急、尿痛等症状可不明显； 水肿；高血压；,第四节 泌尿系统常见疾病,4、急性膀胱炎：发病突然明显的膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛或排尿烧灼感，夜尿增多，常有腰骶部或耻骨上区疼痛不适。患者感到体弱无力，可有低热,第四节 泌尿系统常见疾病,5、慢性膀胱炎：症状与急性膀胱炎相似，但无高热；症状可持续数周或间歇性发作患者出现乏力、消瘦，腰腹部及膀胱会阴区不舒适或隐痛。,第四节 泌尿系统常见疾病,鉴别诊断：急性肾盂肾炎与急性膀胱炎 急性肾盂肾炎常有明显的全身症状（发热、畏寒、肌肉酸痛、头痛、恶心呕吐、食欲不振等 ）；急性膀胱炎相对全身症状不明显。 急性肾盂肾炎体检时可有肋脊角或腰部压痛及叩击痛，多为一侧;而急性膀胱炎多有膀胱区压痛。尿常规：急性肾盂肾炎可见管型尿；急性膀胱炎少见管型尿。,第四节 泌尿系统常见疾病,管型：蛋白质在肾小管腔中凝聚而形成的一种圆柱状物。正常人12小时尿中管型应少于5000个，每毫升尿内含25个，或每一低倍镜视野小于1个。如果尿液中管型增多，称为管型尿。,第四节 泌尿系统常见疾病,肾小管上皮细胞分泌的蛋白，由于浓缩和在酸性环境中凝固形成透明管型。若同时伴有红、白细胞凝聚在内，称为细胞管型。若有退行性变的细胞碎屑，则形成颗粒管型。若含有脂肪滴则形成脂肪管型。,第四节 泌尿系统常见疾病,6、尿道炎：常见病，多见于女性，临床上分为急性和慢性；非特异性尿道炎、非淋菌性尿道炎和淋菌性尿道炎（淋病）。须根据病史和细菌学检查加以鉴别。（1）共同特点：尿频、尿急、尿痛，膀胱区疼痛。尿道分泌物。,第四节 泌尿系统常见疾病,（2）非特异性尿道炎、淋病和非淋菌性尿道炎的区别病原体不同：非特异性尿道炎（大肠杆菌多见，可有链球菌、葡萄球菌等）淋病（淋病双球菌）非淋菌性尿道炎（沙眼衣原体、解脲支原体、白色念珠菌、阴道毛滴虫等）,第四节 泌尿系统常见疾病,临床症状不同：非特异性尿道炎：尿路刺激症（尿频、尿急、尿痛），可有粘液性或脓性分泌物。淋病：多自尿道口流出大量黄色脓性分泌物；可有排尿困难；常2-3个月后症状自动消退。非淋菌性尿道炎：分泌物少或无，多数稀薄粘液，多呈乳白色，有时仅为痂膜封口或裤裆污秽；有轻度或无排尿困难；症状可持续数月之久,第四节 泌尿系统常见疾病,治疗方法不同（见治疗部分）,第四节 泌尿系统常见疾病,（六）诊断有症状者：膀胱穿刺尿细菌培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养菌落数105个/ml无症状者：连续两次尿定量培养菌落数105个/ml，且为同一菌种；有尿路刺激症状伴脓尿的女性患者，尿培养菌种为大肠杆菌或变形杆菌，菌落数为102/ml-104/ml；,第四节 泌尿系统常见疾病,（七）治疗1、尿路感染的治疗原则首先按常见病原菌给予敏感抗生素。治疗前行尿培养，然后根据药敏结果及时调整用药。疗程要足够。抗菌药物的使用要持续到症状消失、尿培养转阴后2周。避免滥用抗生素，特别是避免使用肾毒性药物。必须同时消除诱发因素。若存在尿路畸形或功能异常者，应予以矫正或做相应处理。加强机体免疫功能。,第四节 泌尿系统常见疾病,2、治疗方法多饮水、勤排尿（保证每日尿量在2000ml以上）、碱化尿液（减少尿路刺激）对症支持治疗：高热、头痛等。小腹痉挛性疼痛（颠茄片、普鲁本辛）；排尿痛（非甾体类、尿道粘膜止痛剂）,第四节 泌尿系统常见疾病,针对病原体的治疗： 非特异性尿道炎、膀胱炎和肾盂肾炎：广谱青霉素类（阿莫西林、氨苄西林等）、三代头孢菌素类（头孢哌酮、头孢曲松等）、磺胺类（复方磺胺甲恶唑、呋喃坦啶）、喹诺酮类（氟哌酸、氧氟沙星）等淋病：青霉素、壮观霉素（淋必治）、头孢三嗪（菌必治）等非淋菌性尿道炎：大环内酯类（罗红霉素、阿奇霉素），喹诺酮类等。疗程：急性，10-14天；慢性，2-4周。复杂性尿路感染疗程较长。,第二章 药品介绍,病例：高某 女23岁 河北三河市人治疗前情况：患者于2005年8月10日劳累后出现左侧腰痛，伴尿频，进而出现发热，T38.0，口服“散列通”无好转，当日下午左侧腰痛加重，T38.4，诊于当地门诊，未明确诊断，给予“扑热息痛”口服，“安痛定注射液”肌肉注射后体温一度下降。8月11日上午出现恶心呕吐无腹痛腹泻等，当地门诊给予抗炎补液等对症治疗后好转。8月12日上午再次出现发热，T38.5，诊于我院住院治疗。入院症见精神差，左侧腰痛，左下肢疼痛，尿频无尿急尿痛。查体：面色晦暗，左肾区叩击痛。,血常规：WBC13.5109L，LYMPH%0.07，NEUT%0.898，尿成份分析：PRO，BLD，RBC，GLU，WBC3，酮体2，异常红细胞占73%。,第四节 泌尿系统常见疾病,治疗后情况：入院后给予头孢曲松钠针1.0，日二次静点7天，氧氟沙星氯化钠注射液100毫升，日一次静点7天，后改为阿莫西林胶囊1.0克日三次口服，诺氟沙星0.2克日三次口服7天。配合碳酸氢钠片0.9克日三次口服，三金片3片日三次口服，肾复康、肾保康和血尿康口服及肾康平衡液系列静脉滴注。患者住院20天后，体温正常，左侧腰痛消失，左下肢疼痛消失，尿频消失。查血常规正常，尿常规正常。出院后随诊6个月，患者无不适，尿检持续正常。,第四节 泌尿系统常见疾病,问题：该患者的初步诊断可能是什么？依据有哪些？该患者的治疗方案是否合理？为什么？,第四节 泌尿系统常见疾病,二、急性肾小球肾炎（一）概述1、常简称急性肾炎。广义上系指一组病因及发病机理不一，但临床上表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病，故也常称为急性肾炎综合征。2、临床上绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎。3、本症是小儿时期最常见的一种肾脏病。年龄以38岁多见，2岁以下罕见。男女比例约为21。4、一般在46周内逐渐恢复，少数呈进行性病变，演变成慢性肾小球肾炎。,第四节 泌尿系统常见疾病,（二）发病机理机体对链球菌的某些抗原成分产生抗体，形成循环免疫复合物，随血流抵达肾脏。并沉积于肾小球基膜，进而激活补体，造成肾小球局部免疫病理损伤而致病。,第四节 泌尿系统常见疾病,（三）症状1、血尿：常为最初