区卫生和计划生育局

附件2 广东省县医院和基层医疗机构医院感染管理督导检查表（试行） 市（区） 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 专家： 检查项目类 别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质公立 非公立 1.2医疗机构类别综合 专科 1.3在岗人数共计 人，其中医生 人，护士 人，其他 人。1.4床位设置编制床位数： 张 实院开放床位数： 张2.医院感染管理情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责 其他 2.1.2设置医院感染管理委员会 院长或主管副院长担任主任委员 定期召开会议 如是：每年 次 会议记录 2.1.3成立临床科室医院感染领导小组 2.1.4医院感染管理部门 人 2.1.5按床位比配备人数符合要求 2.1.6医院感染管理专/兼职人员经过省级或市级医院感染管理岗位培训 2.2工作制度与岗位职责 2.2.1消毒隔离 2.2.2医院感染监测 2.2.3无菌操作 2.2.4安全注射 2.2.5手卫生 2.2.6医院感染暴发报告 2.2.7职业安全防护 2.2.8一次性医疗用品使用 2.2.9医疗废物管理 2.2.10医院感染管理委员会职责 2.2.11医院感染管理科及科主任职责 2.2.12临床科室医院感染管理小组职责 2.2.13专（兼）职医院感染监控医师、护师职责 2.3医院感染督导检查2.3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录 2.3.2督导检查后有整改措施，有记录 2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划 如是，一年 次 2.4.2培训相关材料齐全，包括开展培训的通知或培训现场照片、参加人员签到表、培训课件或讲义、考核试卷等 2.4.3 抽考3-5名医务人员院感基础知识（手卫生、职业防护、医疗废物分类等），回答 2.5医院布局和工作流程2.5.1医院和重点部门布局、设施和流程符合医院感染预防与控制要求 2.5.2医院在新建、扩建或改建前，有医院感染专兼职人员或上级院感管理部门参与图纸设计及工程验收前认定，并有书面意见 3.医院感染监测3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查 3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU导管、新生儿） 3.1.3开展发病率监测 3.1.4 临床对院感病例诊断明确 ，围术期抗菌药物合理应用规范 3.1.5抽查3-5份疑似感染和确诊院感的病历（含手术病例），查看是否存在漏报、误报 ，是否及时送病原学检查 ，是否根据药敏结果合理使用抗菌药物 ，手术患者病历是否规范预防性使用抗菌药物 3.1.6 发生医院感染暴发或疑似暴发时按要求逐级上报 3.2消毒灭菌效果和环境卫生学监测3.2.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次 ，强度监测指示卡无过期 3.2.2紫外线灯每周用酒精棉球擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭 3.2.3按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌 3.2.4含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换 3.2.5每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测 3.3多重耐药菌监测3.3.1有开展多重耐药菌监测 ，资料有分析总结、反馈临床 3.3.2医院制定多重耐药菌预防和控制的制度，相关职能后勤部门和临床科室相互协作，防控措施落实到位 3.3.3抽查1-2名多重耐药菌感染病人，现场查看相关院感防控措施是否落实 4.医院感染重点部门4.1手术室4.1.1分区明确、流程规范、标识清楚、 清洁卫生 4.1.2手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定 4.1.3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌 4.1.4物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期 4.1.5连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理 4.1.6 清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放 4.1.7麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存 4.1.8感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，再安排感染手术 4.1.9择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，备皮应当在手术当日进行 4.1.10手术切口皮肤消毒范围符合手术要求 4.1.11需要引流的手术切口首选密闭负压引流，置管引流符合要求，术后尽早拔除引流管 4.1.12术中保持患者体温正常，防止低体温 4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m 4.2.2物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期 4.2.3盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌 4.2.4无菌物品开启后注明开启日期和时间 4.2.5严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌” 4.2.6产床上的所有织物均应一人一换 4.2.7对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理 4.2.8对传染病或疑似传染病的产妇,分娩结束后应严格进行终末消毒 4.3口腔科4.3.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置 4.3.2技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池，且两水池分开 4.3.3开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室 4.3.4洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要 4.3.5一次性用品不得重复使用，无菌物品在有效期内使用，开启后注明开启时间 4.3.6使用防虹（回）吸手机 4.3.7进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌 4.3.8综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，遇污染随时清洁消毒 4.3.9 诊疗器械的清洗消毒灭菌符合国家有关规定 4.3.10 医务人员诊疗操作、器械清洗等正确使用防护用品 4.3.11 放射线检查室需做射线防护 4.4消毒供应室4.4.1分区明确，布局流程合理，标识清楚 4.4.2制定岗位职责，操作规程及规章制度 4.4.3清洗、消毒和灭菌工作符合供应室三项规范要求 4.4.4清洗消毒和灭菌设备齐全 （清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机 ） 4.4.5有清洗质量的监测及记录 4.4.6器械润滑使用水溶性润滑剂 4.4.7终末漂洗用水符合规定 4.4.8纯化水电导率的监测 4.4.9无菌物品存放条件符合要求 4.4.10无菌物品在有效期内使用 4.4.11无菌物品包的重量、体积符合规格 4.4.12灭菌器的监测（物理监测、化学监测、生物监测、B-D试验）符合要求 4.4.13运送物品的车辆用具符合相关要求 4.4.14工作人员经培训合格后上岗 4.5内窥镜室4.5.1制定各项规章制度，并认真落实 4.5.2对工作人员进行医院感染知识培训 4.5.3清洗消毒应当与诊疗工作分开 4.5.4每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米 4.5.5不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时间段进行 4.5.6不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开 4.5.6工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品 4.5.7内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应 4.5.8基本清洗消毒设备齐全（流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器 ） 4.5.9清洗消毒剂齐全 4.5.10内镜清洗消毒记录 4.5.11活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌 4.5.12弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌 4.5.13非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒 4.5.14注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换 4.5.15每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内 4.5.16储柜内表面或者镜房墙壁内表面每周清洁消毒一次 4.5.17每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录并保存 4.5.18消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测，结果合格 4.5.19灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测，结果合格 4.5.20灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存 4.5.21用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测 4.6血液透析室4.6.1建筑布局合理、标识清楚，辅助区域和工作区域分区明确，洁污分开 4.6.2有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病专用隔离透析间（区），有专用透析机 4.6.3透析器复用符合规范要求，乙肝、丙肝、HIV、梅毒患者不得复用透析器 4.6.4根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，定期进行水质检测 4.6.5开展消毒与灭菌效果检测（含透析液、透析用水、管路中消毒液残留量），结果不合格有整改记录 4.6.6 使用的消毒产品符合国家有关规定 4.6.7每次透析结束有消毒工作记录 4.6.8医务人员操作时穿戴个人防护用品 4.7治疗室、换药室、注射室、处置室4.7.1有消毒隔离制度 4.7.2 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 4.7.3物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次性物品应分层摆放 4.7.4确保无菌物品无过期；无菌物品开启后注明开启日期、时间 4.7.5耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌 4.7.6治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂 4.7.7止血带应一人一用一消毒 4.7.8各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行 4.7.9流量表和氧气湿化瓶等正确处理 4.7.10室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒剂等，手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用 4.8中医诊室4.8.1诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂干手用品 4.8.2保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换 4.8.3一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌 4.8.4进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程 4.8.5针灸针具做到“一人一针一用一灭菌” 4.8.6火罐做到“一人一用一消毒” 4.8.7拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌” 4.8.8一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用 5、医院感染重点环节5.1安全注射5.1.1诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作 5.1.2皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用” 5.1.3抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，开启后不超过2小时使用 5.1.4启封抽吸的的各种溶媒不得超过24小时 5.1.5灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时 5.1.6非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器 5.1.7一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天 5.2各类插管后感染防控5.2.1 气管插管5.2.1.1如无禁忌，患者采用床头抬高30-45度体位，尽可能采用无创通气 5.2.1.2吸痰时严格无菌操作 5.2.1.3重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒 5.2.1.4呼吸机管道如有明显分泌物污染及时更换 5.2.1.5湿化器添加水应使用无菌水每天更换 5.2.1.6对危重病人实施正确的口腔护理 5.2.2导尿管5.2.2.1采用连续密封的尿液引流系统 5.2.2.2悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面 5.2.2.3采用连续密闭的尿液引流系统 5.2.2.4不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染 5.2.2.5保持会阴部清洁干燥 5.2.3血管内置管5.2.3.1开展血管内置管的使用、维护及相关感染的预防与控制培训 5.2.3.2保持插管部位清洁，有污染时及时更换敷贴 5.2.3.3血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发现污垢或残留血迹时及时更换 5.2.3.4每日评估，及时撤管 5.3手卫生5.3.1建立手卫生管理制度 5.3.2开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料 5.3.4手卫生设施的数量符合操作需要 5.3.5设置流动水洗手池，重点部门配备非手触式水龙头 5.3.6配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥,盛放皂液的容器宜为一次性使用；重复使用的容器应每周清洁与消毒 5.3.7配备干手物品 5.3.8配备手消毒剂 5.3.9配备洗手图 5.3.10现场观察手卫生执行情况 5.4超声检查5.4.1超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或用隔离膜等 5.4.2每班次检查结束后，须对超声探头等进行