流行病学 第7章 筛检试验和诊断试验

.第7章筛选试验和诊断试验，疾病的自然史和筛选检查的印象，感受性期间，临床前期，临床期，障碍，死亡，开始暴露症状，疾病发生，诊断，治疗，引言，康复，第1节的概要，疾病的自然史和筛选检查开始暴露于，症状，临床前检查可能期间，疾病发生，诊断，治疗， 疾病出现临床前期可确定的异常特征，如肿瘤早期标志物、血压升高、血脂升高等，可以通过一种或多种方法检测、进一步诊断和治疗，延缓疾病的发展，改善预后，引言、敏感期、临床前期、临床期、障碍、死亡、康复、暴露开始， 开始出现症状的、临床前检查可能期间、发病、诊断、治疗、筛查、引言、康复、障碍、死亡、敏感期间、临床前期、临床期、以有效的方法进行人体健康检查，发现高危人群和临床前期的患者，采取切实的预防措施，控制疾病的流行，促进人体健康筛查是在这种背景下发展起来的流行病学研究方法，它是描述性研究的一部分，属于观察性研究范畴。 一、筛检(一)、筛检概念于1951年由美国慢性病委员会正式提出筛检定义：筛检(screening )采用快速、简便的试验、检测或其他方法，可能在健康人群中存在疾病或缺陷，但表面上筛查不是诊断试验，而是初步检查，对筛查阳性或可疑阳性进行进一步确诊，对确诊患者采取必要的措施。 有关、某病，一般人中包括三人。 一个是无病健康的人，另一个是怀疑那个病但实际上没有那个病的人，另一个是有那个病的人。 这三种人混在一起。 筛查工作是把健康的人和另外两种人区别开来。 并且，使用更完美的诊断方法来区分怀疑该病但实际上没有该病的人和实际上患该病的人。 第三，治疗和恢复这个病人。 因此，筛查处于第一阶段，诊断试验处于第二阶段，治疗处于第三阶段。 筛查类型目的不同治疗性筛查的早期发现、早期诊断和早期治疗预防筛查检测高危人群，进行必要的治疗，预防某病群不同群体筛查组中的一个亚群或某特征群体的方法多项. (二)、筛查目的： 1、早期发现病例：对于大多数疾病，早期发现、早期诊断、早期治疗可提高治愈率、降低死亡率的宫颈癌，筛查可以发现0期病例， 手术治疗5年生存率可达75%100%的临床表现首次就诊时，至少在期以后发现，此时手术治疗5年生存率明显下降，、期5年生存率分别为64%、35%、0%14%。2、高危人群筛查：高危人群筛查已成为一级预防的重要措施。 孕妇乙肝表面抗原(HBsAg )筛查显示，筛查阳性婴儿为肝炎病毒感染的高危群体，因此建议产后立即行乙肝被动和自动免疫，阻止乙肝病毒垂直感染。 高脂血症筛查，筛查的高脂血症者可能是高血压和冠心病的高危人群，降脂治疗可以减少高血压和冠心病的发生。3、研究疾病的自然史：临床上常见的只是疾病发展为具有临床症状和体征阶段的表现，疾病的自然史包括临床前期、临床期及临床后期各阶段的疾病发展过程。 因此，了解疾病自然史的全过程需要进行病情筛查。4 .开展流行病学监测：包括临床疾病、隐性感染和病原学监测等，隐性感染监测依赖于定期筛查人群。二、诊断、(一)、诊断的概念诊断(diagnosis )与筛查不同，筛查将患者与可疑患者区分为无病者，诊断进一步将可疑患者与实际无病者区分开来。 因此，诊断对于指导下一个治疗是有意义的，诊断是否正确是很重要的。 用于诊断的试验叫做诊断试验。二、目的、诊断试验的目的主要是疾病诊断，及时准确诊断是采取有效治疗措施的前提。 另外，诊断试验也可以应用于疾病的随访，用于确定疾病转归的疗效评价时的病态诊断中使用的药物毒副作用的监测等。(三)，评价诊断试验的重要性，诊断试验是临床实践中不可或缺的重要组成部分。 随着科学的进步，尤其是随着高科技的发展，新的诊断技术不断涌现，现有的诊断方法也不完美。 正确应用和评价这些诊断试验不仅可以提高临床诊断的效率和水平，也可以为疾病的正确合理治疗提供有力依据。 筛查和诊断试验的区别在于，(一)，筛查的应用原则是预防性的医疗活动，服务对象是表面健康的人，筛查消耗一定的人力资源，适用筛查时要慎重考虑。 1 .实验方法安全可靠，特异性和灵敏度高，要求能够正确区分患者和非患者。 2 .试验方法快速、简单、易于执行。 3、便宜，尽量减少痛苦。 三、筛查的应用范围，(二)，筛查的应用范围1，该病是当地重大的公共卫生问题： 2，具有有效的治疗方法： 3，进一步有确诊的方法和条件： 4，该病自然史明确： 5，有较长的可识别潜伏期和临床前期： 6， 有合适的筛选检测方法： 7、有望取得良好的筛选检测效果：第2节试验方法的建立诊断试验和筛选试验经过科学研究，只有满足实际应用条件和标准，才能具有最大的诊断和筛选价值，两者的研究方法相同。 筛选检查的评价是将筛选检查和诊断目标疾病的标准方法“金标准”(goldstandard )与同步检查相比较，该方法判断疾病“诊断”的真实性和价值。另一方面，选择“金标准”:金标准即标准诊断方法是可靠、公认的能够正确区分疾病和无病的诊断方法。 不同疾病有不同的金标准，如诊断冠心病的金标准为冠状动脉造影，诊断肿瘤的金标准为病理学检查，诊断胆结石的金标准为外科手术。 为了正确评价、诊断和筛选试验，金标准的选择是很重要的。 对于诊断困难的疾病，暂时可能没有真正意义上的金标准，这种情况下，只能选择比较公认的方法作为金标准。 以这种相对标准诊断的病例，采用长期随访病例，可以通过取得肯定结果的方法进行研究。 为了避免外界环境因素的干扰，应评价的诊断和筛选试验和标准方法应同时在同一条件下进行。选择研究对象，选择病例：病例除要求按金标准正确诊断外，所选病例应具有代表性，包括临床各类型、各期及有无并发症。 病例代表性的好坏直接影响筛查和诊断试验评价结果的普遍性和推广价值。 选择性对照：对照应以年龄、性别及一些重要生理状况等方式与病例进行比较，对照不仅应包括正常人，也应包括确实不患但有其他疾病的病例。二、确定试验指标，建立筛查和诊断试验，首先要根据病的临床和病例特点选择试验指标。(1)主观指标(2)半客观(或半主观)指标(3)客观指标、3 )样品含量大小的估计样品含量大小也与研究对象的代表性问题有关，在进行筛选试验评价时应加以考虑。 影响样本大小的因素1 )显着性水平:一般设定=0.05。 2 )允许误差： d通常为0.050.10。 3 )灵敏度或特异度的推定值：病例组的样本量根据灵敏度推定，对照组的样本量根据特异度推定，样本含量的算出样本含量的推定可以采用效率的样本调查时的样本含量的推定式，即，n是样本含量即正态分布的u值， 一般而言，以a=0.05、u0.05=1.96d为容许误差的p是评价方法的灵敏度或特异度的推定值，在推定病例组的样本含量的情况下，式中的p的值表示灵敏度的推定值，在推定非病例组的样本含量的情况下，式中的p的值是特异度的推定值。 例：静脉造影评价为“金标准”检测下肢深静脉栓塞的研究表明，文献规定扫腿方法灵敏度为50%，特异度为90%，=0.05，d=0.05，估计病例组和非病例组的样品含量。 根据、已知条件，用公式计算。 病例组样本量： n=(1. 96/0.05 )2(1- 50 )0. 50=384.16非病例组样本量： n=(1. 96/0.05 )2(1- 90 )0. 90=138.30即该研究通过静脉造影确诊的下肢静脉栓塞患者(病例组) 384名，不同患者(非病例组) 可以通过参照下表获得样本含量的估计结果：和p=0.50，其中，n=384； 在d=0.050，p=0.90的交点处，n=138，这与通过公式的计算获得的两组采样量的结果一致。 PD0. 500.450.400.350.300.250.200.150.100.050.500.550.600.750.850.900.950.20024242322018150.18030292827252190.160383630 533731250.1206766461565043340.100969528537261490.090117530853535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353 35353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353 562432242071136960.0503880535353535353535353 3535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353 53535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353，病例、非病例、a、b、阳性、阴性、c、d、合计、a、c、b、d、临床上研究诊断试验均以样本进行研究，因此， 在推理整体时应考虑样本数量的影响，故诊断试验评价研究时应进行数据统计学分析，计算灵敏度和奇异度的95%置信区间。p为灵敏度时，n=a cP为奇异度时，n=b d条件下np和n(1-p )均5，第3节筛选检查和诊断试验的评价指标，除了对诊断试验和筛选检查试验的评价考虑安全、可靠性、简单、迅速、便利、廉价外，主要考虑试验的真实性、可靠性、真实性又称准确性(accuracy )，是指测量值与实际值一致的程度，是指正确区分患者和健康人的能力。 在筛选检查的评价中，真实性是指被评价的筛选检查的测定结果与“金标准”的测定结果一致的程度。 实施一个筛选检查和诊断试验，被试验者出现如下表所示的真阳性、假阳性、真阴性、假阴性4种情况，由此可以算出一系列真实性评价的指标。 另一方面，真实性(validity )、筛选试验评价资料整理表、合计、筛选试验、A B、C D、n、1 .灵敏度(Sensitivity，sen )也称为灵敏度，是按“金标准”确诊的患者筛选试验在阳性或异常人数中所占的比例。 a是筛查为阳性而实际生病的人数，a-c是以“金基准”确定诊断的患者的总数灵敏度也称为真阳性率(truepositiverate )，显示了筛查为实际生病的患者正确判断患者的能力。2 .特异度特异度(specificity，Spe )是在“金基准”确定的非患者的筛查中阴性或正常人数中所占的比例。d是筛查检查中阴性且实际上没有疾病的人数，为真阴性人数，b-d是以“金标准”确定的非患者总数的特异度也称为真阴性率，显示了筛查检查中能够正确判断实际上没有疾病的人为非患者的能力。3.假阴性率假阴性率(falsenegative，FNR )在以漏诊率“金标准”确定诊断的患者(a-c )中，筛检只检测出a人的患者，而c人的患者在筛检中被判定为阴性或正常，即筛检误诊c人的患者假阴性率是指根据“金标准”确定的患者的筛查中阴性或正常的人数所占的比例。 假阴性率和灵敏度之和为1，假阴性率=1灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。4.假阳性率假阳性率(falsepositiverate，FPR )又称误诊率。 在“金标准”确定的非患者(b-d )中，b患者在筛查中被判定为阳性或异常，即在筛查中，b的一部分患者被错误地判定为阳性或异常，是假阳性者，是误诊的非患者。 假阳性率是指根据“金标准”确定的非患者筛查为阳性或异常的人数的比例。 假阳性率和特异度之和为1，假阳性率=1-特异度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。5 .碘酮指数正确指数碘酮指数(youdensindex )从灵敏度和奇异度之和中减去1。 碘指数=(灵敏度十特异度)-1=l-(假阳性率十假阴性率)指数范围为01，碘指数越接近1，筛选试验的真实性越好，相反差。 碘酮指数显示了筛选试验可以正确判断患者和非患者的能力。6 .似然比(likelihoodratio )似然比是患者出现某些检查结果的概率与非患者出现相应结果的概率之比。 计算公式如下：对于positivelikelihoodratio阳性似然，与患者的检查结果阳性出现的概率为非患者的数倍的negativelikelihoodratio阴性似然相比，患者的检查结果阴性出现的概率为非患者的数倍的阳性似然， 优于筛选试验真实性的阴性似然比小于1，筛选检查可能具有临床价值，阴性似然比越小筛选检查真实性越好。 170例糖尿病患者和510例正常人口服葡萄糖2 h后进行血糖试验，以血糖7.2mmoL/L为阳性标准，其测定结果如下表所示，采用上述指标评价筛查试验的真实性。 糖尿病筛查在灵敏度=62/(62 8)100%=88.57%确诊的糖尿病患者中，血糖试验阳性或异常人数所占的比例为88.57%，特异度=348/(162 348)100%=68.24%，血糖试验阴性或正常人数所占的比例为