PAC避孕节育知识

,PAC避孕节育知识,我国人工流产状况,卫生部官方公布数字：每年800-1000万例 1,2我国属于低出生、高人工流产的国家 3,其中，“人工流产活产比” 能更为合理地反映人工流产水平,2009年中国卫生统计年鉴2009年中国人口和计划生育年鉴程怡民等，中国人工流产现状及流产后计划生育服务进展.中国妇幼保健, 2005, 20:243-245.,3,全国各省人工流产数（2009年卫生部数据）,3,4,我国人工流产状况,重复流产多 2次人流 55.9% 3次人流 13.5%45% 在0.5-1.5年内再次人流 高危流产多高危人工流产26.34前三位高危因素：多次人工流产，半年内重复流产 年龄20岁,吴尚纯等 中国人工流产的现状与对策建议 中国医学科学院学报 2010王金玲，高山凤.高危人工流产相关因素调查分析.中国计划生育学杂志,2009,2: 99-101.,5,中国人工流产女性调查显示：55.9% 流产女性曾有过人工流产史 158.0% 重复流产间隔在12个月内 230.7% 重复流产间隔在6个月内 2,人工流产后的最大风险是短期内再次意外妊娠,1年内、尤其是6个月内重复人工流产危害最大，属“高危流产”3,在人工流产的九个高危因素中, 首位为6个月内有终止妊娠史, 占36.0% 1,1.吴尚纯等.中国人工流产的现状与对策建议.中国医学科学院学报,2010,32(5):479.2.杨朝等。2263例未婚女青年人工流产分析.中国生育健康杂志,2004,1(5):306-307.3.中华医学会计划生育学分会.人工流产后计划生育服务指南.中华妇产科杂志, 2011,46(4):319.,6,重复流产严重损害女性远期生育功能,反复人工流产,破坏生理防御机制,子宫内膜损伤,宫血逆流,H-P-O功能失调,免疫异常,近期病理损害,继发不孕,妊娠结局不良早产反复流产胎盘异常,月经异常闭经,远期生育损害,盆腔炎,宫腔粘连,子宫内膜异位症,内分泌紊乱,并发症,1. 黄丽云. 人工流产次数与继发不孕的相关因素分析. 中国妇幼保健, 2009, 24: 218-220.2. 曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版).人民卫生出版社.2004.,在有4次以上人工流产史的不孕女性中1：50 存在输卵管阻塞35 存在子宫内膜异位症15% 存在宫颈粘连,7,自然流产或人工流产后，应至少间隔6个月再进行下次妊娠，以降低孕产妇和围生期胎儿不良结局的发生风险。- WHO生育间隔技术建议，2005,Report of a WHO Technical Consultation on Birth Spacing, 2005. p3,WHO建议流产后生育间隔,8,中华医学会计划生育学分会人工流产后计划生育服务指南,流产后2周即可恢复排卵，首次月经之前即可能再次妊娠流产后应立即落实避孕措施必须坚持和正确使用,9,流产女性避孕知识缺乏,705名25岁未婚流产女性,常明秀等.未婚女青年流产及接受流产后服务的现状调查. 中国计划生育学杂志,2008,9:540-543.,流产后应立即给予咨询并指导落实,避孕动机强 接受程度高,可能是获得专业服务的唯一途径,早孕流产后 很快可能再次妊娠,流产后是落实高效避孕措施的最佳时机,11,人工流产危害和可能的并发症,12,负压吸宫术,12,13,人工流产的主要并发症,术中并发症 出血，损伤，人流综合征，麻醉意外,近期并发症不全流产感染宫腔粘连子宫内膜异位症,1年内尤其是6个月内，重复流产风险最大，称为“高危流产”,人工流产已成为在临床上具有较高安全性的成熟技术，但毕竟是一项创伤性手术，不论是否无痛，不论是否“可视”，在受术者中有一定的、不可避免的副作用和并发症,人工流产破坏正常生理防御机制，导致上行感染,穿过宫颈粘液屏障,破坏阴道微环境,宫颈内口松弛,宫腔创面,约10人工流产并发盆腔炎,张丽珠主编. 临床生殖内分泌与不育症. 科学出版社，2001年.,盆腔炎(PID)是导致输卵管性不孕的主要原因,PID与输卵管性不孕密切相关 重度PID：生育率仅为57无症状或“静止”的PID也与输卵管性不孕有关 50输卵管性不孕患者没有PID病史，但输卵管仍存在瘢痕病变PID还可使异位妊娠发生风险增加8-10倍,1. 曹泽毅主编. 中华妇产科学，第2版，2004年2. 雷贞武等. 人工流产与输卵管性不孕的危险. 国际生殖健康/计划生育杂志， 2009，28(1)：59-61.,16,输卵管阻塞继发不孕的首位原因,盆腔炎,生殖道感染,人工流产,输卵管性不孕,异位妊娠,17,宫腔粘连（IUA）,发生率随人工流产次数增加而升高在人流后不孕或闭经人群中发生率很高 在有流产刮宫史的不孕女性中：50 在有2次刮宫史的不孕女性中：68,曹泽毅主编. 中华妇产科学(第二版)，人民卫生出版社，2004.,18,妊娠子宫损伤是诱发宫腔粘连的最主要因素,91发生在妊娠子宫 66.7%发生于人工流产后 不全流产清宫术后的发生率为40 原因：妊娠子宫柔软，容易伤及基底层,Dan Yu, et al. Asherman syndrome one century later. Fertility and Sterility， 2008，89(4)：759-779.,19,宫腔粘连可导致的不良结局,月经异常（闭经，月经过少）：68 不孕：43 反复自然流产：40% 早产：23 胎盘异常：13,Dan Yu, et al. Asherman syndrome one century later. Fertility and Sterility， 2008，89(4)：759-779.,20,宫腔粘连病理机制：内膜纤维化,内膜损伤,1.韩字研等. 人工流产对生育功能的影响. 实用妇产科杂志， 2007，23(7)：389-391.2.曹泽毅主编. 中华妇产科学(第二版)，人民卫生出版社，2004.3.Dan Yu, et al. Asherman syndrome one century later. Fertility and Sterility， 2008，89(4)：759-779.,低雌状态,人流后生理因素,21,子宫内膜异位症,在多次人流后继发不孕者中，35存在子宫内膜异位症 机制：子宫内膜逆流入盆腔,黄丽云. 人工流产次数与继发不孕的相关因素分析. 中国妇幼保健, 2009, 24: 218-220.,22,人工流产,远期生育功能损害,23,4 次人工流产，继发不孕发生率高达92.13%,继发不孕中人工流产比例高,24,流产次数越多并发症导致继发不孕比例越高,*与第一组比较，p0.05与第二、三组比较， p35岁） VTE家族史及个人史 肥胖（年龄35岁且BMI 30时应慎用） 同时伴有其它VTE危险因素,甄别危险因素，风险可控,64,COC对生育的影响,WHO：COC不影响生育。因此停用COC后，妇女生育力的很快恢复，会像使用非激素方法的妇女一样很快怀孕。因此停用COC后可以立即妊娠，无须等待WHO：既往高水平证据已表明COC不会引起胎儿出生缺陷，如果妇女在服用COC期间妊娠或在妊娠后偶然服用了COC，也不会损害胎儿的健康。,癌症 卵巢，内膜，宫颈，乳腺心血管 心梗，卒中，VTE生育与出生缺陷,有益,风险极低,无影响,66,有效,安全,受益,健康育龄女性长期使用的“药”,67,可靠避孕,月经症状,临床益处,非意愿妊娠异位妊娠人工流产妊娠相关死亡,周期控制痛经功血经前期综合征,子宫内膜异位症多囊卵巢综合征痤疮,COC对女性生殖健康具有众多保护作用,避孕获益,额外获益 1,2,疾病风险,卵巢癌 子宫内膜癌 盆腔炎 卵巢良性囊肿 缺铁性贫血,1.曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版).人民卫生出版社.2004: 2769.2.韩字妍.现代口服避孕药除避孕外的妇科临床应用.实用妇产科杂志.2009,25(2):71.,68,长期服用COC可降低盆腔炎发生风险,1.Robin GL, et al. Oral contraceptive and pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol,1982,44,30-635.2.韩丽晖等. 我国妇女生殖健康现状. 中国妇幼保健, 2009,24:38963898.3.阮祥燕等. 复方口服避孕药与盆腔炎和异位妊娠. 实用妇产科杂志，2004,20（6）326327,与未避孕女性相比，COC使用者的盆腔炎风险显著降低 RR=0.5(0.4-0.6)1COC可使输卵管炎发病率下降50-80% 2服用COC超过1年者，初发盆腔炎的危险只有无避孕者的1/3 3美国因服用COC每年可减少5万例盆腔炎的初发 1,69,长期服用COC可降低子宫内膜异位症发生风险,众多研究显示，长期服用COC可减少子宫内膜异位症发生：Westhoff 等(2000年)病例-对照研究: 748名患有包括内异症囊肿在内的妇科良性肿瘤的女性 服用COC超过24个月可显著减少子宫内膜异位症囊肿发生 (服用25-60个月 OR=0.25；服用60个月OR=0.15) Templeman等（2008年）前瞻性队列研究：229名子宫内膜异位症女性与43493名健康女性比较 正在服用COC女性发生子宫内膜异位症的风险低于从未服用者 （OR=0.41，0.21-0.78）,Westhoff, c. ET AL. Oral contraceptive and benign ovarian tumors. Am. J. Epidemiol. 2000,152:242Templeman, C., et al. Adenomyosis and endometriosis in the California Teachers Study. Fertil. Steril. 2008, 90: 415,70,服用COC时间越长患卵巢癌和子宫内膜癌风险越低,卵巢癌服用5年风险降低20服用15年风险降低50%,International Collaboration of Epidemiological Studies of ovarian cancer. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23,257 women with ovarian cancer and 87,303 controls. Lancet 2008, 371: 303.,COC使用者,COC问世50年来，全球已预防20万例卵巢癌发生和10万例相关死亡未来数十年内，每年可至少预防3万例卵巢癌发生,71,体重增加、水潴留症状和痤疮加重是以往COC常见副作用,点滴出血,体重增加,经期延长经量增多,突破出血,恶心,情绪改变,乳房胀痛水肿,毛发生长痤疮加重,痛经加重,Michael J. Rosenberg, et al. Family Planning Perspectives, 1998, 30(2):8992, 104.,致电,返诊,因副作用而咨询的妇女比例,72,以往配方的不利作用，推动新的研发需求,73,(Switchers, n=7,694),副作用小和控制体重是换用优思明的主要原因,由于其他药物的副作用,Schultz-Zehden and Boschitsch. Treat Endocrinol 2006;5(4)2516,由于其他药物体重增加,能够得到皮肤及头发的好处,避孕需求,希望得到更高效的避孕方法,健康考虑,其他的药物不能够耐受,调整月经周期,由于朋友的推荐,其他原因,不知道,74,成分: 炔雌醇 (EE) 30 g屈螺酮 (DRSP) 3 mg服用方法：每天1片连续21天，停药7天,屈螺酮,炔雌醇,含有屈螺酮的COC更安全，更受益,75,屈螺酮来源于革新性的17-螺甾内酯（以往合成孕激素多来源19-去甲睾酮）,“新”来源,+ 有治疗活性 (+) 治疗剂量下无活性 无活性Krattenmacher R. Drospirenone: pharmacology and pharmacokinetics of a unique progestogen. Contraception,2000;62:29-38.,“新”活性,与19-去甲睾酮衍生物相比屈螺酮药理学特性更接近人体天然孕酮,孕激素活性抗盐皮质激素活性抗雄激素活性,77,血管紧张素原,肾素,水钠潴留,Oelkers W. Mol Cell Endocrinol. 2004;217:255. Pitt B, et al. N Engl J Med. 1999;341:709.,肾上腺,屈螺酮,X,X,X,“新”机制,屈螺酮与肾脏醛固酮受体结合对抗雌激素诱导的系统水钠潴留作用,“新”机制,屈螺酮直接竞争结合雄激素受体不与SHBG结合 不阻断SHBG与雄激素结合抑制卵巢生成雄激素活性约为同剂量CPA30%,Krattenmacher R. Drospirenone: pharmacology and pharmacokinetics of a unique progestogen. Contraception,2000;62:29-38.,79,控制水潴留引起的体重增加缓解水潴留相关症状减轻痤疮和皮脂溢对血压有积极作用对血脂代谢有利,“新”获益,80,卵泡期,黄体期,服用优思明第3周期,服用优思明第6周期,卵泡期,黄体期,服用优思明第3周期,服用优思明第6周期,体内总液量 (L),细胞外液量 (L),38名健康女性服用优思明第3周期和第6周期体内总液量与细胞外液量均显著低于服用前黄体期 (P0.05),优思明可显著降低女性液体潴留量,Franca Fruzzettia. Contraception. 2007, 75 (3):199-203.,*NHANES III Foidart et al. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2000:5:124-134.,与去氧孕烯炔雌醇片相比优思明可有效控制水潴留引起的体重增加,82,一个开放、多中心的研究评估了优思明对经前期症状的改善情况，该研究共纳入336名调查对象，研究时间了超过6个周期(28天/周期)，结果显示优思明可显著改善月经前期女性水潴留的相关症状。,D. Apter，et al. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2003;8:3751,显著改善水潴留相关躯体症状,发生率 (%),80,70,60,50,40,30,20,10,0,腹 胀,四肢肿胀,*,*,83,多中心随机-双盲研究：比较优思明和醋酸环丙孕酮炔雌醇片对轻中度痤疮的改善作用 (N = 106),Willem A. van Vloten, et al. Cutis. 2002; 69:2-15.,优思明可有效减轻痤疮,84,Michael J. Rosenberg, et al. Family Planning Perspectives, 1998, 30(2):8992, 104.,致电,返诊,因副作用而咨询的妇女比例,X,X,X,85,全球首个含有屈螺酮的COC更安全、更受益,控制水潴留引起的体重增加减轻水潴留症状 减轻痤疮,更接近人体天然孕酮的药理学特性 抗盐皮质激素活性抗雄激素活性,对血压有积极作用 对血脂代谢有利,86,超过 95% 使用者对优思明满意,Schultz-Zehden and Boschitsch. Treat Endocrinol 2006;5(4)2516,所有使用者,换用者,新用者,非常满意,不太满意,比较满意,很不满意,未回答,欧洲10947名优思明使用者调查结果,87,规格：21片/盒，每片成分一样,采用拜耳首创的日历式包装服用方便,流产后服用方法,活性药片,21 天,停药间隔,7 天,流产当日开始服用,WHO对随访的建议：,使用COC3个月后的随访，对妇女健康有好处：- 回答问题- 解决困难- 核查使用是否正确提供更多的药量如果可能，提供一年的使用量（13个包装）。预约妇女用完这些药品之前复诊再次领取。建议每年随访一次,WHO: Handbook for FP Providers. 2007,初次处方3个周期以上COC续用率更佳,Nelson AL, et al. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(6):599.e1-5,比较668名复方激素避孕方法使用者的3个月续用率,增加术后出血吗？干扰药流不全的诊断吗？,常见的顾虑与误解,91,人流术后即刻服用COC减少术后出血量、出血时间及月经异常发生率,1.张丹等 人工流产术后使用短效口服避孕药的价值 中华妇幼临床医学杂志 2008,4（5）2.杨清等 人工流产后短效口服避孕药的应用 实用妇产科杂志2007,23( 7),P0.05,P0.05,P0.05,92,COC组 n50 安慰剂组 n50,药物流产立即服用COC不影响流产结局不延长阴道出血时间和出血量,Tang OS, et al. Hum Reprod, 2002,17:99.,93,常见不良反应的解释,例如点滴出血、头晕、恶心、乳房胀痛等常见于服药最初3个月暂时的对身体无伤害坚持服用会逐渐消失，不应草率停用,COC咨询要点与技巧:强调有效性与安全性,非常有效有效性在很大程度上取决于使用者依从性提前就可能出现的情况向患者作出说明至少在初始服用3个周期后复诊一次非常安全甄别危险因素，向患者作出解释 (VTE)阐明多数不良反应是短暂而轻微的,Hatcher RA et al. Contraceptive Technology, 19th edition. New York: Ardent Media, 2007. Rosenberg MJ, Waugh MS. Am J Obstet Gynecol 1998;179:57782.,COC咨询要点与技巧：强调非避孕健康益处,全面而准确地传达COC非避孕益处，是咨询成功的基本要求2000年ACOG一项调研显示：仅有42受访女性知道COC具有非避孕益处中国女性的知晓率更低,The Pill at 40: Women say its safer, has extra benefits but not covered by insurance. ACOG News Release, May 2, 2000. Available at /from_home/publications/press_releases/nr05-02-00-1.cfm,世界卫生组织(WHO)第1部计划生育基石性技术指南,避孕方法选用的医学标准,Department of Reproductive Health, World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fourth edition, 2009,97,WHO 关于低剂量COC的使用分级,1 级为使用这种避孕方法没有任何限制2 级为使用这种避孕方法的益处常常超过理论上或被证实的风险3 级为使用这种避孕方法理论上或已证实的风险大于避孕方法的益处4 级为使用这种避孕方法存在不可接受的健康风险,Department of Reproductive Health, World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fourth edition, 2009,98,口服避孕药适用人群 (1),Department of Reproductive Health, World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fourth edition, 2009,99,口服避孕药适用人群(2),100,口服避孕药适用人群(3),101,口服避孕药适用人群(4),102,口服避孕药适用人群(5),103,口服避孕药适用人群(6),104,口服避孕药适用人群(7),105,口服避孕药适用人群(8),106,总 结,COC是避孕效果非常可靠的短效、可逆、自主的避孕方法健康且不吸烟女性服用的健康风险极低COC提供众多重要的非避孕健康益处，新型COC获益更多女性对现代COC的避孕效果、安全性和非避孕益处缺乏正确认识，亟需给予正确指导与建议人工流产后是推荐COC的理想时机强调有效、安全、获益是咨询成功的要素,曼月乐,适宜人群：已生育女性 3-5年内无生育计划的女性,108,已育妇女避孕方法选择的原则,高效,长效,可逆,曼月乐,每日释放量20g一次放置，5年有效设计柔软损伤小适应症：应证避孕特发性月经过多HRT子宫内膜保护*,（此适应证尚未在中国注册）,唯一获准在中国上市的左炔诺孕酮宫内缓释系统,曼月乐的作用机制,持续抑制子宫内膜，干扰或不利于受精卵着床增加宫颈粘液的稠度，抑制精子的通过抗受精作用,曼月乐作用特点,Clin Endocrinol.1982;17(6):529-536.,曼月乐使用者的子宫内膜组织LNG浓度较口服LNG者高230倍,局部浓度高，全身吸收少,112,曼月乐的避孕效果与女性绝育相当,流产后立即放置曼月乐安全、可行曼月乐比普通铜环具有更多健康益处,放置时期WHO避孕方法选择的医学标准（第4版 2009）,曼月乐或含铜IUD（流产后放置的建议）,人工流产后即时放置宫内节育器的优势,单次手术“流产避孕”一次到位易于放置比月经期间放置的痛苦更小,1.月经期第3天起至月经干净后7天内2.人工流产负压吸宫术和钳刮术后 中期引产后3.自然流产、药物流产正常转经后4.产后42天恶露已净5.剖宫产或阴道正常分娩胎盘娩出后即时6.剖宫产后半年7.哺乳期闭经(排除妊娠)8.用于紧急避孕，在无保护性性交后5天内,我国计划生育技术指南的IUD放置时期,人工流产术后即时放置IUD顾虑是什么,术后IUD号不易确定，易导致带器妊娠和脱落或嵌顿 子宫偏大，IUD易下移，增加病人投诉风险和医患矛盾术后影响子宫收缩，IUD容易脱落、粘连，增加取器难度子宫内膜受损，等子宫完全修复后再放比较合适 影响子宫（内膜）修复，阴道点滴流血放置后会增加下腹痛术后并发症增多，如感染、出血等术后出血时间长，与不全流产的症状混淆,国际研究结论,Grimes等系统评价结论:1 人工流产后即时放置IUD与延迟放置相比： 流产后立刻放置IUD，在子宫穿孔、IUD脱落、盆腔感染等方面是安全、可行的WHO:2流产后即时放置与延迟放置相比，并发症风险无差异中孕流产后比早孕流产后放置脱落率更高,1.Grimes DA, et al. Immediate postabortal insertion of intrauterine