《高血压治疗现状》PPT课件.ppt

高血压治疗的现状，高血压是最常见的心血管疾病，是全球重大的卫生问题。 我国高血压标准化患病率在80年代初和90年代初分别为7.73%和11.26%(90年代末为20% )。 欧洲高血压患病率达44.2%，超过北美(20 % )。 大力开展高血压病防治，积极治疗高血压病患者，控制全组血压水平非常重要。关于高血压治疗指南，2003年欧洲(ESH/ESC )高血压治疗指南2003年美国高血压预防、检测、评价与治疗全国联委会第七次报告(JNCVII )中国高血压治疗指南(1999，试本)、高血压治疗目的、抗高血压治疗的最终公共卫生也就是说，在治疗高血压的同时，对患者检测出的所有危险因素(吸烟、高胆固醇血症和糖尿病等)都应该适当处理患者同时存在的各种临床情况。 心血管疾病分级危险因素，收缩压和舒张压水平(1-3级)男性55岁女性65岁吸烟血脂异常： TC 6.5 mmol/l (250 mg/dl ) (5.72 mmol/l (220 mg/dl )，LDL _ c 4.0 mmol/l.(155 mg/dl )，HDL _ cm=102 cm w=88 cm 糖尿病(欧洲单列：空腹血糖7.0mmol/L，126mg/dl)C反应蛋白=1mg，靶器官损害TOD，左心室肥厚(心电图：Sokolow-Lyons38mm； Cornell2440ms超声心动图：LVMIM125、W110g/m2动脉壁肥厚的超声证据(颈动脉IMT0.9 mm )或动脉粥样硬化斑块血清肌酸酐轻度上升(M115-133、W107-124umol/L； M1.3-1.5，W1.2-1.4mg/dL )微量蛋白尿(30-300mg/24h； (ACC )并存临床状况；脑血管疾病；缺血性脑卒中；脑出血；短暂性脑缺血发作(TIA )心脏疾病；心肌梗塞；冠状动脉血运重建；充血性心力衰竭肾脏疾病；糖尿病肾病；肾功能障碍(血肌酐浓度133mmol/L或1.5mg/dl )蛋白尿(300mg/24h ) 周围血管疾病重度视网膜病变出血或渗出、视神经乳头浮肿类别收缩压(mmHg )舒张压(mmHg )理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-891级高血压(轻度) 140-15990-992级高血压(中度) 160-179100-1093级高血压(重度) 180110单纯收缩期高血压140=140，从DBP=90mmHg开始降压药物治疗改变生活方式：改变生活方式，包括所有患者、需要药物治疗的患者。 仅仅是血压正常高，有证据证明伴有脑卒中、冠心病和糖尿病的患者从降压治疗中获益，因此只推荐处于该血压范围内的高危患者接受降压治疗。 重视控制收缩压，提高收缩压作为老年高血压、CVD的危险因素更为重要。 无一级二级并发症高血压患者，血压应控制在140/90mmHg，伴糖尿病及慢性肾病者血压1017.表降压治疗绝对疗效，药物原则，药物种类，目前治疗高血压的药物主要有6种利尿药多作用于肾单位尿细管，不同种类的利尿药有、噻嗪类及相关利尿药噻嗪类(thiazides )主要作用于肾远曲小管皮质稀释段，利尿效果有限。 常用药有氢氯噻嗪、环戊叠氮等。 氯噻吨酮、甲氧嘧啶、吲达帕胺等在化学结构上不同，但作用部位相似。 髓前缀利尿药髓前缀利尿药(Loopdiuretics )主要作用于髓前缀的升支，利尿作用强，包括乙酸、呋塞米和丁二酰胺、吡咯烷酮、神经酰胺、叠氮酰胺。 其中呋塞米(呋喃甲酸、速尿furosemide )、丁胺(丁胺、丁苯橡胶酸、bumelanide )是目前临床常用的制剂。 留钾利尿药作用于远曲小管和集合管系统的利尿药有螺内酯、氨苄青霉素的喧嚣和阿米罗等。螺内酯是醛固酮拮抗剂氨苄青霉素(triamtereneDytal )和微粒剂(amiloride，amipramizide )有直接抑制作用，干扰该段钠的积极再吸收和钾的排泄，增加钠利尿，增加钾这个阶段的重量吸收是有限的，作用于这里的利尿药的效果最弱。 尿酸利尿药被称为尿酸利尿药、非尿酸利尿药(uricosuricdiuretics )，可以对抗利尿药引起的高尿酸血症，其代表性药物类似于吲达克酮(indacrinoue )、利钠、呋塞米，主要作用于髓前缀的上升支，抑制氯钠的再吸收具有增加尿酸排泄、作用时间短、降低血压的作用，强度类似氢氯噻嗪，增加钾，引起低血钾，本品仍是研究中的药物。， ACEI分类：按结构分类，含巯基的(SH )和不含巯基的(梭基)磷酰基含巯基者：巯基普利.不含巯基的梭基类：enazeri (贝那普利)、celazapril (普利)、delapril (伊拉普利)、imei lisinopril、perindopril、quinapril、ramipril、trandolapril、磷脂酰基： fosinopril、作用机制： ACEI是转移酶(ACEI ) 包括抑制循环血肾素血管紧张素的ii系统。 抑制组织及局部血管紧张素系统。 减少末期神经元释放去甲肾上腺素。 减少内皮系统形成内皮素； 增强缓激肽和血管扩张的前列腺素系统。 减少醛固酮的分泌，减少水钠的贮存。 通过上述作用，具有降低血压的效果阻断或延期心血管重建，减轻左室肥厚和重量防止和逆转糖尿病肾病和高血压患者蛋白尿减轻胰岛素抵抗，改善对胰岛素的敏感性。钙拮抗剂、分类：依据苯胺类(维拉帕米)、二氢吡啶(硝苯地平)、苯并噻唑类(二噻唑) 3种药物，共诱导发展了30多种钙拮抗剂家族。 两大类型：一种是原始型药物的剂型改革，将普通型改为缓释型，如硝苯地平缓释片、维拉帕米缓释片等，其目的是减少用药次数，维持血药浓度较为稳定，减少副作用的两种是药物结构基团的重组，改变其吸收、代谢和排放过程，延长半衰期， 延长疗效的目的如拉西地平、氨氯地平、非罗地平作用机制：通过切断心肌和血管平滑筋膜上的钙通道功能，抑制细胞外Ca2内流，降低细胞内Ca2水平，降低主要扩张动脉平滑肌，降低外周血管阻力，降低血压，对静脉平滑肌几乎无作用冠状动脉及脑动脉平滑肌比其他部位的血管平滑肌更为敏感。 心肌去极化过程中可抑制第二时相的Ca2内流，降低细胞内Ca2水平，减弱心肌收缩力、收缩速度可降低血压。 一些钙通道阻滞剂抑制窦房结和房室结细胞Ca2内的流动，降低窦房结的自律性，减慢房室结的传导速度，减少心率，降低血压。 钙拮抗剂的作用因种类而异。受体阻断剂的作用机制：受体阻断剂主要与细胞膜上处于低亲和力状态的受体相互作用，不能使受体恢复到高亲和力状态，因此，抑制受体的活性受体阻断后：心排血量的下降，抑制肾素释放，交感神经突触前膜阻断对神经递质释放的减少效果较慢心肌梗塞者。 分类：常用制剂的十几种除1选择性(甲苯酚、阿洛尔、比索洛尔等)和非选择性(丙醇)嵌段受体外，兴奋2受体(噻唑醇等)还兼有嵌段作用(卡维地洛尔等)。受体阻滞剂在选择性和非选择性1受体阻滞剂阻滞交感神经节突触后，1受体对抗去甲肾上腺素的收缩血管作用，强有力的血管扩张、降血压作用不影响血糖血脂、尿酸等，但由于耐药性快，可能出现剧烈的降血压，因此体位性低血压可能是严重的顽固性高血压(AllHAT)trial，不推荐：血管紧张素受体拮抗剂的作用机制：血管紧张素ii(angii )是体内最强的收缩血管活性物质，促进肾上腺的分泌和儿茶酚胺的释放，增强交感神经活性血管紧张素受体拮抗剂， 可以直接抑制血管紧张素与其细胞受体的结合，产生与ACEI类似的有益效果，受体拮抗机制更高的特异性，避免ACEI副反应的受体为AT1和AT2，AT1亚型是发挥主要生理功能的作用部位。 分类：可分为3类： (1)二苯并四唑类AT1受体亚型拮抗剂以Losarta (氯沙坦)为代表，含有candesart、irbesartan等；(2)非二苯并四唑类AT1受体亚型拮抗剂以eprosartan为代表；(3)非现在国内使用较多的是氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。 按个体化特点给药，如何选择抗高血压药物，表高血压药物的选择按药物类别绝对适应症禁忌症对禁忌症利尿剂(噻嗪类)；充血性心力衰竭痛风妊娠期高血压单纯收缩期高血压利尿剂(前缀利尿)；充血性心力衰竭肾衰竭利尿剂(醛固酮拮抗剂) 充血性心力衰竭肾功能衰竭心肌梗塞后高钾血症受体阻断剂心绞痛外周血管疾病心力衰竭慢性肺糖尿病心肌梗塞后心脏阻滞*运动员和体力急速心律失常工作的患者使用血管紧张素转换心力衰竭妊娠抑制剂(ACEI ) 左心功能不全高钾血症心肌梗死后糖尿病肾病双侧肾动脉狭窄钙拮抗剂心绞痛快速性心律失常(二氢吡啶)外周血管疾病心绞痛期高血压妊娠钙拮抗剂心绞痛心脏传导阻滞(维拉帕米外周血管疾病心绞痛)室上性心动过速血管紧张素和ACEI， 特别是ACEI受体拮抗剂ACEI引起的咳嗽，如果、血压高于目标水平20/10mmHg以上，早期治疗应采用两种药物联合治疗。 使用两种以上联合用药时，应考虑表联合用药的原则。 通常，为达到目标血压，3种药物联合应用充分，如果仍无效(舒张压90mmHg )，称为难治性高血压(resistanthypertension )，应进行会诊，了解可能的继发原因，并提出相应的建议。 表并用药的原则，合理利尿药阻断剂利尿药ACEI或AT1阻断剂阻断剂二氢吡啶类Ca2阻断剂阻断剂1阻断剂ACEI或AT1阻断剂Ca2阻断剂的不合理阻断剂维拉帕米或戴尔硫酸、并用药可分为临时处方联合(也称按需联合)和固定复方联合剂一定比例的复合制剂经济、方便、合规性好，适合我国当前国情，有利于低水平、广霸。 临时处方联合更符合个体化原则，首先应联合给药临时处方。 寻找适合具体患者的剂量，选择相应的制剂，其成分比例在符合患者最佳需求后，改为给药一定比例的制剂。，利尿剂和其他药物联合应用，(1)噻嗪类利尿剂和钾利尿剂联合噻嗪类利尿剂长期应用，特别是剂量大时容易产生低钾、低钠，与钾利尿剂(安非他命、螺内酯、毫米利等)联合应用，减少低血钾的产生(2)利尿剂和受体阻滞剂联合使用，可以通过减少血容量来超出交感神经兴奋，增加心率，激活肾素-血管紧张素系统(RAS )来限制利尿剂的降压效果，不利于靶器官保护的受体阻滞剂可以限制交感神经系统和RAS系统的过度激活， 放缓利尿剂反馈调节并发心力衰竭的高血压患者，使用受体阻滞剂降低血压会抑制心肌收缩力促进心力衰竭，利尿剂会减少容量，降低心脏负荷，一定程度地改善心功能，提高对受体阻滞剂的耐受性，受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂会阻碍代谢，但少量，(3)利尿剂与ACEI或ATI受体嵌段(ARB )使用利尿剂后，血压下降一定程度后，不再下降，常见是由于利尿剂激活了RAS系统， 由于血管紧张素的血管收缩作用和醛固酮的钠保水作用限制了血压的进一步降低，ACEI或AII受体阻滞抑制了RAS系统的激活，抑制了醛固酮的增加ACEI和ARB发挥更强降血压作用的ACE/ARB能够减缓利尿剂的二次代谢障碍，例如低钾、低镁、高脂血症、氯沙坦能够促进尿酸的排泄，CCB的并用药，(1) 在二氢吡啶类钙拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )并用可扩张血管的血管扩张中，钙拮抗剂(CCB )具有直接动脉扩张作用，但ACEI通过阻断RAS可降低交感神经活性，扩张心悸、静脉， 协同降压作用是血管壁的局部保护和心、肾保护作用，已证实两种药物在抗增殖、减少尿白蛋白等方面有协同作用，并用可以更有效地延缓左室重构、保护血管、减少蛋白尿，延缓心力衰竭、冠心病、糖尿病肾病进展的CCB有利于心绞痛、心律失常最近的研究证明，联用可以提高控制率、依从性，改善生活质量，因此该联用药方式成为最佳方案之一。 (2)二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB的并用，由于两种药物分别作用于细胞膜的电压依赖性钙通道的外侧和内侧，因此与该通道上的该药粉受体结合，使通道失活，延长封闭状态，阻断钙内流，产生协同降压作用。 例如硝苯地平、硝苯地平和氮杂硫隆并用。 受体阻滞剂联合用药有： (1)受体阻滞剂和二氢吡啶类橙钙剂： CCB降低外周血管阻滞，受体阻滞剂降压效果的血流动力学基础是降低心率，减少心率，联合用药时的降压有累积作用，并中和相互诱发的逆调节机制：