一例多病种患者的护理查房PPT课件

一例多病种患者的护理查房心内三左淑苹,.,2,病例介绍,患者魏玉芬，女，74岁，汉族，已婚，工人，主因间断胸闷12年，伴心悸3年，加重1天于2015-4-519:31入院。患者于12年前无明显诱因间断出现胸闷、偶有胸痛，为心前区闷痛，无放射痛，持续几分钟到十几分钟，含服“硝酸甘油，速效救心丸”等可缓解，症状多于劳累后发作，曾于我院就诊，诊断为“冠心病，心绞痛”并住院治疗，出院后未坚持用药。症状时有反复，曾多次于我院住院治疗，3年前患者诊断为“心房纤颤”，口服“阿司匹林肠溶片、欣康、倍他乐克”。1天前无明显诱因再次出现胸闷、心悸，无胸痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰及咯血，无头晕、头痛、黑朦及晕厥，休息无明显缓解，就诊于我院急诊，考虑“冠心病”收入我科。既往高血压病史18年，自服用拜心同代文等降压药物，血压控制可，糖尿病病史18余年，平时皮下注射门冬胰岛素30，早14u、晚16u，血糖控制差。1年前患脑梗死，现肢体活动障碍。2002年曾行胃癌切除手术，05年曾行肠梗阻手术，左下肢静脉血栓病史1年。无药物过敏史，有输血史。查体：T36.8，P95次/分，R20次/分，BP150/80mmHg，颈静脉充盈，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性罗音。心律绝对不齐，心率108次/分，腹平软，上腹部可见手术疤痕，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢轻度指凹性水肿。四肢肌力、肌张力减弱，腱反射正常，双侧病理征未引出。辅助检查：离子（我院急诊2015-4-517:16）：K6.20mmol/L。心电图检查：心房纤颤，心室率108次/分，III、aVF导联呈QS型，I、aVL导联T波低平、倒置。初步诊断：不稳定型心绞痛冠状动脉性心脏病心力衰竭心功能III级心衰II度心律失常心房纤颤高血压病3级（极高危）糖尿病2型电解质紊乱高钾血症陈旧性脑梗死胃癌切除术后肠管切除术后治疗：一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，予降低血钾、扩冠抗凝、降压、控制血糖、活血化瘀等药物治疗。,.,3,入院护理评估,单击此添加文本,.,4,入院护理评估,单击此添加文本,.,5,护理诊断依据及相关因素,经过对患者的详细评估，了解到患者于05年行肠梗阻手术后，未注意床上活动，导致四肢肌力、肌张力减弱；肘关节及膝关节僵硬活动受限，且1年前患脑梗死，现肢体活动障碍，不能自行翻身，日常生活不能自理，卧床至今，一直由老伴照护。根据患者的情况，自理能力评分20分、压疮风险评估16分，提出自理缺陷、活动无耐力及有皮肤完整性受损的危险护理计划，我们采取了以下护理措施：,.,6,入院护理评估,单击此添加文本,.,7,入院护理评估,单击此添加文本,压疮风险评估,护理诊断、护理措施,护理诊断、护理措施,护理诊断、护理措施,.,11,护理诊断依据及相关因素,患者高龄74岁，近年长期卧床，不能自行离床活动，于一年前发现左下肢静脉血栓，既往有胃癌胃大部切除史及房颤病史。跌倒坠床危险因素评分4分，VTE风险评估8分，提出有摔倒的危险、静脉血栓潜在并发症-下肢静脉血栓形成及潜在并发症-栓塞护理计划，我们采取了以下护理措施：,.,12,入院护理评估,单击此添加文本,护理诊断、护理措施,护理诊断、护理措施,护理诊断、护理措施,.,16,护理诊断依据及相关因素,患者主因间断胸闷10年伴心悸3年，加重一天入院，心电图提示III、aVF导联呈QS型，I、aVL导联T波低平、倒置，急诊急查血钾6.2mmol/L，患者存在心肌缺血缺氧及电解质失衡，故提出潜在并发症-心律失常护理计划和潜在并发症-电解质紊乱护理计划，并采取了以下护理措施：,.,17,离子、肾功能,护理诊断、护理措施,护理诊断、护理措施,.,20,护理诊断依据及相关因素,患者查体双下肢轻度水肿；急查血结果；入院心电图检查：心房纤颤，心室率108次/分，提出体液过多及心输出量减少的护理计划，我们采取了以下护理措施：,护理诊断、护理措施,护理诊断、护理措施,.,23,护理诊断依据及相关因素,通过与患者及患者老伴的交流沟通，因患者患病多年：“高血压病史18年，血压控制可；糖尿病病史18余年，血糖控制差；02年曾行胃癌切除手术；05年曾行肠梗阻手术；于12年前诊断为“冠心病，心绞痛”；3年前诊断为“心房纤颤”；1年前患脑梗死，现肢体活动障碍；左下肢静脉血栓病史1年。”患者对相关疾病知识比较了解，但有些知识还是认识不足要加强，例如：应急药的随身携带、坚持服药的重要性等。,护理诊断、护理措施,.,25,护理诊断依据及相关因素,患者近日进食较少，且平日不喜食水果蔬菜，但平日无便秘史，4月10日三日未排大便，故提出有便秘的危险护理计划，并采取了以下护理措施：,护理诊断、护理措施,.,27,体温单,.,28,出院指导,1.嘱患者严格遵医嘱用药，按时服用，定期复查。