《肺栓塞护理讲》PPT课件

急性肺栓塞的预防和护理，内科ICU李铁花2013-3-28，【概况】，肺栓塞(PE )是各种栓子阻塞肺动脉系统的疾病和临床综合征的总称。 急性肺栓塞：发病时间短，一般指14天内新鲜血栓阻塞肺动脉者。 发病期超过14天，3个月以内就会发生亚急性肺栓塞。 【概况】，其发病率仅次于冠心病和高血压，死亡率居第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死，【病理生理】、【病因】，血栓其他：脂滴、空气、羊水、新生物细胞(肿瘤的肿瘤栓塞等)、寄生虫卵、毒品等。 极少数人因静脉注射药物颗粒和留置导管前端阻塞肺动脉而引起。 【病因】，极少数人遗传性地由于血液的高凝固状态而形成血栓。 如凝血因子突变、凝血酶原基因缺陷等。 【病因】，约95%的肺栓塞来源于下肢深静脉血栓。 【病因】、深静脉血栓形成的危险因素主要有高龄、肥胖、长期卧床、刹车、手术、恶性肿瘤、妊娠、分娩、部分心脏疾病、多种原因引起的血管内皮损伤等。【病理生理】、肺动脉栓塞对循环功能的影响、心室间隔向左移动、左心室充盈下降、右心室后负荷增加、卵圆孔自右向左开放、急性肺源性心脏病组织缺血缺血、病理生理、肺动脉栓塞对肺循环血流动力学的影响、栓子为肺动脉、 阻塞了机械、神经反射和体液因子，肺血管阻力和肺动脉压增高，肺动脉压增高，栓塞部血流冲击血管，反射性肺动脉收缩，不存在原心脏病时肺血管阻塞范围增高20%30%左右的肺动脉压， 30%40%时MPAP达到30mmHg右心室平均压40%50%，MPAP达到40mmHg右心室充盈压增加，心脏指数下降50%70%持续严重肺动脉高压85%出现猝死的“阻断”现象，“病理生理”，肺动脉栓塞对肺和呼吸功能的影响， 反射性支气管痉挛、通气功能障碍、肺泡表面活性物质减少、局部或弥漫性肺水肿和肺不全、肺泡死腔增加通气量(v )和肺血流量(q )的比例失调、肺血流进一步恶化低氧血症、肺梗塞、【临床症状】、PE的严重程度， 栓子性质依赖栓子大小栓子闭塞范围栓塞后释放的液体因子原心肺功能，【临床症状】，呼吸困难和气短占84%，是PE的常见症状，其程度与栓塞面积有关。 胸痛占74%，多为胸膜炎性胸痛，少数为胸骨后心绞痛。 咯血占30%，一般量少，大咯血稀少。 【临床症状】，咳嗽，占53%，多伴干咳及少量白痰，继发感染时出现脓痰。 晕厥，占13%是PE的首发症状。 伴发热，微热多，少数患者有38以上发热。 由二次肺感染引起。 【诊断】，临床症状辅助检查血浆d二聚体：对急性PE诊断敏感性高，特异性低。 急性PE有很大的诊断价值。 动脉血气分析：常常低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差增加。 胸部x线：缺乏特异性。 【诊断】、螺旋CT造影：发现段以上肺动脉内栓子，也发现深静脉血栓，是PE的确诊手段之一，但亚段PE的诊断价值有限。 【诊断】、磁共振成像(MRI ) :对段以上肺动脉内栓子诊断的特异性和敏感性高，具有辨别新旧血栓的能力，可为溶栓提供依据，适用于碘造影剂过敏者。 【诊断】，肺动脉造影：敏感性和特异性高，但侵袭性检查可发生严重并发症。 超声心动图。 心电图。 尸检报告血栓【治疗】，PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。 1对症疗法：扩张支气管，改善低氧血症，止痛，抵抗休克，纠正心力衰竭。【治疗】，2 .特异性治疗：预防溶栓、抗凝、手术、再栓塞。 溶栓治疗：主要适用于大面积PE者，伴有休克和血流动力学不稳定者。 溶栓治疗的最佳时间在14天内。 溶栓的并发症是出血。 【溶栓治疗】，适应证：目前溶栓治疗主要用于2周内新鲜血栓栓塞。 指征是肺栓塞的确诊，具体包括：个肺栓塞，既有心肺疾病的下一个肺栓塞伴有肺栓塞和休克的循环衰竭者1。 【溶栓治疗】、禁忌症2绝对禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血为禁忌症：大手术、分娩、器官活检或无法压迫的血管穿刺(10天内)，10天内出现胃肠出血，15天内出现严重外伤，2个月内出现缺血性脑卒中， 出现控制不良重度的高血压(收缩压180mmHg，扩张压110mmHg )，最近心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。 【治疗】抗凝治疗：防止血栓复发和血栓再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。 常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。 溶栓成功后，可以通过照片介入【治疗】，手术治疗：根据需要介入的方法利用不同功能的导管粉碎血栓。 预防再栓塞：纠正血液高凝状态，避免血管内皮损伤，减少血液沉积等，减少或避免血栓形成。 【一般护理】，1 .休息和活动绝对卧床PE急性期溶栓治疗期间2周内，肝素或低分子肝素抗凝治疗可防止血栓脱落，保护危险皮肤完整性，提高舒适性并发下肢静脉栓塞，患肢软枕2030，膝关节屈曲15，可禁止患肢按摩和患肢冰凉。 【一般护理】，2周后，病情稳定，可协助从床上到床上活动。 2 .应尽早准确给鼻导管和口罩输氧，根据缺氧程度、血气分析结果调整输氧流量、时间和方式。 根据需要进行机械通气。 3、生命体征监测呼吸频率和节律监测体温、血压、血氧饱和度的心电图改变(以窦性心动过速最为常见)、【一般护理】，4、镇静止痛肺栓塞患者胸痛表现多，疼痛剧烈。 护士应按医嘱给予镇静镇痛药如杜冷丁、吗啡等。 但应注意药物的不良反应，尤其是呼吸抑制作用，“一般护理”，5、加强肺栓塞症状和体征观察的三联症是评价：呼吸困难、胸痛和咯血引起肢体肿胀时测量位置的把握。 一般采用皮尺测量双下肢周径，大腿测量位置距髌骨上缘15cm，小腿测量位置距髌骨下缘10 cm 3 . 请每天测量，做好标记并记录。 单侧大腿或小腿的周径比相反侧大1cm以上是有意义的。 【溶栓治疗护理】、溶栓治疗前护理措施安静舒适，为救治提供有利的病房。 给予吸氧(3 6lmin )，严重缺氧者应给予高流量吸氧(10lmin )，机械通气。 心电监护仪可仔细监护生命体征、氧饱和度，将血压控制在正常水平。 【溶栓治疗护理】、病史及近期用药情况及近12有无血尿、大便潜血； 评价患者有无血栓溶解禁止证的12小时内是否有动静脉穿刺点血常规、凝血时间、血小板计数等。 【溶栓治疗护理】，通道准备：留置两条静脉通道：一条溶栓专用通道，一条备用通道。 准备急救药品和各种急救器具。 【溶栓治疗护理】、治疗中的护理措施：溶栓用输液泵泵，保证药物等速进入体内。 血压袖带要避免血压测量时溶栓药物等速进入体内。 按医生的指示进行血药浓度监测等。 【溶栓治疗护理】、药效使新鲜血栓溶解、血管再通、肺供血恢复是溶栓成功的重要标志。再灌注反应：患者表现为头晕、耳鸣、头痛，该反应仅用药后消失，无需特殊处理4，溶栓并发症观察及预防性出血溶栓治疗最常见的并发症为出血，其发生率为5%7%，致死性出血发生率为1%，颅内出血发生率约为1.2%，约半数死亡观察再栓塞症状：肺栓塞、溶栓治疗护理，不挖鼻孔，禁止拔牙使用硬毛牙刷。 尽量减少皮下、皮内、肌肉及静脉穿刺，必要时加压绷带。 溶栓后46禁食辛辣、坚硬、多渣饮食，抗凝治疗护理抗凝方案肝素/低分子肝素口服抗凝剂，华法令将凝血酶原时间延长至正常1.52.5倍，国际标准化比率在2.02.5之间，终止肝素治疗。 口服抗凝药物疗程通常为6个月1年，合并肺动脉高压和肺心病患者，疗程延长或终身治疗。 【抗凝治疗护理】，主张APTT和INR每6小时测一次，然后根据情况用12d测一次，平静后每周给药12次，指导增强华法令抗凝作用的药物：促进蛋白合成的激素、非甾体类抗炎剂、H2拮抗剂等药物， 抑制华法令抗凝作用的药物：利福平、巴比妥酸、口服避孕药等【抗凝治疗的护理】，预防不良反应出血：应把握患者的自我护理方法，预防出血。 不挖鼻孔，避免碰撞，不用锐利剃须刀，也要注意观察相关的出血倾向。 皮肤坏死：多见于华法令及大量使用c蛋白缺陷的患者，多发生于给药后1周，给予患者必要的关注，消除患者住院期间的紧张、不安、恐惧等情绪。 取得患者信任，积极配合治疗和护理。 【预防】、【预防】、高危人群：高龄、肥胖、长期卧床、刹车、手术、妊娠、分娩、高血压、高脂血症、糖尿病患者。 禁酒控制血压、血脂、血糖、体重降低血液高凝状态，预防或减少血栓形成。 【预防】、高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、妊娠、分娩的患者要注意积极或被动的运动，防止血液堆积形成血栓。 患者应长时间保持体位，不应防止下蹲过度。 【预防】，饮食：保证每天饮水量：多饮水降低血液粘稠度，提高血流速度。 保持排便流畅：指导患者食物纤维素食、水果多食、饮水，排粪时不要用力。 有便秘的话，可以服用便通药或缓释剂。 【预防】，服用药物和随访，如华法林期间，不吃萝卜、菠菜、咖啡等食物。 定期复查，如有不良随时复诊。 参考文献、1、程显声.肺动脉血栓栓塞症的治疗J .中国实用内科杂志，2001， 21(7):94-395.2、LiuY、HengCK、sahan et al.genetopyassociationoffiregenetwithplasmaffacticalantityandantigenlevelhychinese j . bloodoagularf