妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南

妊娠肝内胆汁淤积症是妊娠的一个重要并发症，导致围产期死亡率增加。高危因素的临床表现包括辅助检查、产科诊疗、高危因素包括慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬化、胆石症或胆囊炎、非酒精性胰腺炎以及口服避孕药引起的肝内胆汁淤积史。有颅内压增高家族史者；前次妊娠有颅内压病史，第二次妊娠颅内压复发率为40% 70%。双胎妊娠的颅内压明显高于单胎妊娠。对于接受人工授精的孕妇来说，发生妊娠高血压综合征的风险相对较高。临床表现，皮肤瘙痒、黄疸、皮肤擦伤等，皮肤瘙痒、皮肤瘙痒症为主要首发症状，从手掌、脚底或脐周瘙痒开始，可逐渐加重并延伸至四肢、躯干和面部；瘙痒的程度各不相同，夜间会加重，严重时甚至会导致失眠。超过70%的病例发生在妊娠晚期，平均妊娠周数为30周。妊娠中期也有几例瘙痒。瘙痒大多在分娩后24 48小时缓解，少数超过48小时。有些患者可能在黄疸和瘙痒发生后2 4周内出现黄疸，且黄疸发生率相对较低。大多数患者只有轻度黄疸，在分娩后1 2周内消退。皮肤擦伤，颅内压没有原发性皮肤损伤，但皮肤瘙痒引起的擦伤可能有条状擦伤，且皮肤活检显示无异常发现。此外，少数孕妇可能有非特异性症状，如恶心、呕吐、厌食、腹痛、腹泻和轻度脂肪性痢疾。少数孕妇可能出现体重下降和维生素K相关凝血因子缺乏，这可能增加产后出血的风险。血清胆汁酸水平和血清胆汁酸水平的变化是ICP最重要的实验室证据。目前，血清胆汁酸水平的测定主要包括总胆汁酸和甘氨胆酸。鉴于甘氨胆酸在颅内压诊断和程度分级中稳定性差，采用总胆汁酸水平作为颅内压诊断和监测的检测指标更为合理。目前，对胆汁酸系列临床价值的评价较为一致的是：(1)妊娠期肝内胆汁酸水平明显高于健康孕妇；(2)无论有无肝酶水平，总胆汁酸水平的升高足以支持颅内压的诊断和严重程度的鉴别。肝酶系列、谷丙转氨酶、谷草转氨酶和血清-谷胱甘肽转移酶在颅内压增高。不明原因的肝酶、GGT和/或胆汁酸的异常水平足以支持颅内压的诊断，但没有循证证据，这是临床实践的观点。胆红素：胆红素水平升高的研究结果大相径庭。一般来说，血清TBIL水平正常或略有升高，而DBIL水平主要升高。病毒学检查：单纯型颅内压增高症的诊断应以消除肝炎病毒、EB病毒和巨细胞病毒感染为基础。肝胆b超：虽然妊娠高血压综合征患者的肝脏无特征性改变，但建议常规检查肝胆b超，以排除患有肝胆系统基础疾病的孕妇。妊娠期间筛查，颅内压高的地区：由于某些地区颅内压高，缺乏临床特征，筛查是必要的。具体建议如下：(1)应定期进行产前检查，询问是否有皮肤瘙痒。如果有瘙痒，应测量胆汁酸水平变化并动态监测。(2)妊娠28-30周测定妊娠肝内胆汁酸和肝酶水平，3-4周复查胆汁酸和肝酶水平。总胆汁酸水平正常，但原因不明的肝功能异常也应密切随访，并每1 2周复查一次。(3)对无瘙痒症状的孕妇和非妊娠高血压综合征高危孕妇，在妊娠32 34周常规检测总胆汁酸水平和肝酶水平。非ICP高危地区孕妇：如果出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平升高，血清胆汁酸水平应特别是，有必要识别妊娠期间由妊娠高血压综合征中的严重皮肤瘙痒和其他皮肤病引起的皮肤划痕。空腹血总胆汁酸水平升高：总胆汁酸水平10mol/L可诊断为颅内压。胆汁酸水平正常的患者：即使胆汁酸水平正常，也有其他原因无法解释的肝功能异常，主要是血清丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平轻度和中度升高，可诊断为颅内压增高，GGT水平也可升高，血清胆红素水平可升高，以二丁基溴化铵为主要因素。皮肤瘙痒和肝功能异常在分娩后恢复正常：皮肤瘙痒在分娩后24 48小时大部分消退，肝功能在分娩后4 6周恢复正常。判断颅内压的严重程度，颅内压分级有助于临床监测和管理，常用指标包括瘙痒程度和发病时间、血清总胆汁酸、肝酶和胆红素水平。一个相对一致的观点认为总胆汁酸水平与围产期结局密切相关。轻度：(1)血清总胆汁酸10-40mol/L；(2)临床症状主要为皮肤瘙痒，无其他明显症状。严重：(1)血清总胆汁酸40mol/L；(2)临床症状：严重瘙痒；(3)伴有其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性颅内压及颅内压引起的围产儿死亡。(4)早发性颅内压：目前世界上尚无基于发病时间的颅内压指数，但早发患者的围产结局较差，应归为重度颅内压。治疗目的，缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平，改善肝功能；延长妊娠周并改善妊娠结局。(1)妊娠39周的轻度颅内压；(2)妊娠 36周的重度妊娠高血压综合征；(3)先兆早产的妊娠高血压综合征；(4)患有产科并发症或其他需要立即终止妊娠的情况。一般治疗：(1)低脂肪、易消化的饮食；(2)适当休息，主要是在左侧位置，以增加胎盘血流量和计算胎动；(3)注意治疗其他产科不良因素，如妊娠期高血压疾病和妊娠期糖尿病。药物治疗的基本原则应该尽可能安全、有效、经济和简单。到目前为止，还没有治疗颅内压的药物，所以临床目标是合理延长妊娠周数。无论选择何种治疗方案，治疗前必须检查胆汁酸指数系列、肝功能、胆红素和凝血功能。治疗期间和治疗后，应及时监测治疗效果，观察药物不良反应，及时调整用药。(1)熊去氧胆酸(UDCA)。疗效评价：推荐作为颅内压治疗的一线药物。与其他药物控制治疗相比，它具有缓解皮肤瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母婴预后的优点。然而，停药后可能会出现反弹。(2)剂量：建议按15毫克/千克的剂量口服3-4次。当常规剂量疗效不佳且无明显副作用时，可增加至1.5-2.0g/d。(3)胎儿安全性：动物试验证明羊水和脐带血中UDCA积累量很低，对胚胎和新生儿无直接损害，且未见UDCA对人胎儿有毒副作用及对围产儿有长期不良影响的报道。妊娠中晚期使用UDCA是安全的。药物治疗(2)腺苷甲硫氨酸(1)疗效评估：没有良好的循证医学证据证明SAME的确切疗效及其在改善围产期结局方面的有效性。国内对其治疗妊娠高血压综合征疗效的荟萃分析表明，该药可改善部分妊娠结局，如降低剖宫产率、延长孕周等。停药后反弹。建议将颅内压作为二线临床药物或联合治疗。剂量：静脉滴注1g/d，12-14天；口服500毫克，每日两次。胎儿安全性：未发现本品对胎儿有毒副作用，对新生儿有长期不良影响。(3)抗胆碱能药物的联合治疗。文献报道的样本量小或组合复杂，疗效难以评价。比较集中的组合方案是：UDCA 250毫克，3次/天，口