第十二章-骨关节炎的康复PPT课件

.,1,第十二章骨关节炎的康复,赣南医学院第三附属医院胡超华,.,2,学习要点掌握骨关节炎的定义、临床特点和诊断标准掌握骨关节炎康复评定的内容和方法掌握骨关节炎康复治疗的目标、措施和方法熟悉骨关节炎的分类和流行病学概况了解骨关节炎的病因、病理和发病机制,.,3,第一节概述,一、定义骨关节炎(osteoarthritisOA)是一种常见的、由多种因素引起，发病率随年龄增长而增加的以关节软骨退变、破坏及伴有相邻软骨下骨板病变、关节边缘骨质增生、骨赘形成为特点，导致关节功能受损的慢性、进行性关节疾病。,.,4,OA主要影响负重大，活动多的关节如膝关节、髋关节、脊柱关节和手关节,.,5,骨关节炎(osteoarthritisOA)相关概念,骨关节病(osteoarthrosis)退行性关节炎(degenerativearthritis)增生性骨关节炎(hypertrophicosteoarthritis)肥大性关节炎(hypertrophicarthritis)老年性骨关节炎(senileosteoarthritis),.,6,膝关节OA临床病例：患者女、75岁，双膝关节疼痛、僵硬、肿胀20余年,.,7,膝关节OA：X线平片,.,8,二、分类原发性OA：指用目前已有的检查方法尚不能查出发病原因的OA，多见于中老年与遗传和体质及环境因素有一定关系,.,9,继发性OA：指有明确的发病原因的OA，多见于中青年多继发于创伤炎症关节不稳定慢性反复的积累性劳损或先天疾病,.,10,第四节骨折的急救,一、骨折概述骨折急救的目的是用简单而有效的方法抢救生命，保护伤肢，使其安全而迅速转送到医院妥善治疗,.,11,.,12,.,13,原发性(特发性)骨关节炎的分类,.,14,继发性骨关节炎的分类,.,15,三、流行病学概况,患病率：OA的总患病率为15%，40岁人群的患病率为10%17%，60岁以上则达50%。而在75岁以上人群中，80%患有OA。最终致残率为53%。,.,16,性别：膝OA和髋OA的女性的发病率高于男性。膝OA男、女峰值患病率分别为24.7和54.6，髋OA为11.1和26.0。,.,17,年龄：OA随着增龄而发病率显著增高。（Butter等报告：44岁以下、4559岁、60岁以上三组人群的影像学患病率分别为6.2、21.6和42。）,.,18,OA在中老年人中的分布(患病率),.,19,部位：骨关节炎好发于手、膝、髋和脊柱关节。,.,20,种族：无显著种族及地域的差异。(有研究表明，髋关节OA较多见于白种人，而较少见于黑种人和黄种人；膝关节OA则较多见于东方人，而较少见于西方人。),.,21,四、病因和发病机制,(一)病因1.一般性因素(1)年龄(2)性别(3)肥胖(4)营养,.,22,2.遗传性因素(1)研究表明：遗传因素与远端指间关节OA（Heberden结节）的发生有关。其遗传机制涉及常染色体单基因异常，该基因女性占优势，故该型OA在女性中的发生率比男性高10倍。(2)有OA家族史者，其本人发生OA的危险性增高。,.,23,手关节OA（Heberden结节、bouchard结节）,.,24,Heberden结节(希伯登氏结节)是指手指远端指间关节背面的骨性突出物Bouchard结节(布夏尔氏结节)是指手指近端指间关节背面的骨性结节,.,25,3.机械损伤性因素(1)关节损伤(2)机械应力因素,.,26,4.免疫学因素(1)研究表明：OA患者的关节软骨存在抗型胶原免疫球蛋白IgG、IgA和补体C3(2)动物实验证实：抗原抗体在补体介导下对软骨具有损伤作用(3)免疫病理研究：显示在OA的滑膜组织有淋巴细胞聚集及单核细胞的浸润,.,27,(4)细胞因子在OA中的作用OA发生时IL-1和TNF-在软骨细胞中的表达增多并促进软骨基质降解和关节软骨破坏。OA发生的基本原因可能与胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平的升高和紊乱有关。,.,28,5.其它因素肌力低下内分泌紊乱骨质疏松关节软骨代谢异常,.,29,(二)发病机制1.机械损伤学说2.软骨免疫机制学说3.细胞因子失衡学说,.,30,五、病理,(一)关节软骨(二)软骨下骨(三)滑膜(四)关节囊及周围肌肉,.,31,第二节临床特点,一、症状(一)关节疼痛(二)关节僵硬(三)关节肿大(四)关节活动响声(五)关节无力、活动障碍,.,32,刘,女,36,体重90kg,左膝退变，内侧半月板退行性损失，游离体,.,33,二、体征(一)压痛(二)关节肿大和关节积液(三)关节摩擦感(四)关节活动受限(五)关节畸形(六)其它：肌肉萎缩和肌无力亦较常见,.,34,一、退行性骨关节炎（OA）D.屈曲挛缩内翻畸形,.,35,三、实验室检查与影像学检查(一)实验室检查血常规、血沉多正常，C反应蛋白不高。类风湿因子和自身抗体：阴性。伴有滑膜炎者：可出现C反应蛋白和血沉轻度升高。,.,36,(二)影像学检查X线片表现：受累非对称性关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、关节内游离体，严重者可见关节面萎陷、变形和半脱位。,.,37,CT：可显示X线检查不能显示的一些关节重叠结构。MRI：可显示早期软骨病变及半月板、韧带等关节结构的异常，有利于OA的早期诊断。,.,38,膝关节OA：X线平片,.,39,髋关节OA：X线平片,.,40,手关节OA,退变指间关节冠状面照片：紧密排列的波状骨性轮廓，近侧指骨骨赘（箭示）恰好与相邻指骨的凹陷相匹配，产生关节面的指状突起。,.,41,手关节OA,远、近端指间关节受累：可见并行指状突起的骨表面、关节囊骨赘、软骨下硬化及指骨内外侧半脱位导致的折线样外观。,.,42,手关节OA,近端指间关节、远端指间关节、掌指关节、拇指指间关节均受累。,.,43,四、诊断,多采用美国风湿病学会1995年修订的诊断标准。一般只把具有临床症状的病人才诊断为OA，仅有影像学改变而无症状者，通常称为影像学OA。不同关节的OA有不同的诊断标准。,.,44,表12-1手关节OA诊断标准（临床标准）,1.近1个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵2.10个指间关节中，骨性膨大关节2个；3.掌指关节肿胀2个；4.远端指间关节骨性膨大2个；5.10个指定关节中有1个或1个以上畸形。满足1+2+3+4条或1+2+3+5条，可诊断为手关节OA。注：10个指间关节含双侧第2、3指远端指间关节及近端指间关节，和双侧第1腕掌关节。,.,45,表12-2膝关节OA诊断标准,临床标准1.近1个月大多数时间有膝痛；2.关节活动时有骨响声；3.晨僵30分钟；4.年龄38岁；5.膝检查有骨性肥大。满足1+2+3+4条或1+2+5条或1+4+5者，可诊断为膝关节OA。临床及放射学标准1.近1个月大多数时间有膝痛；2.X线片示关节边缘骨赘；3.关节液检查符合骨关节炎；4.年龄40岁；5.晨僵30分钟；6.有骨摩擦声。满足1+2条或1+356条或1+4+5+6条者，可诊断膝关节OA。,.,46,表12-3髋关节OA的诊断标准,临床及放射学标准1.近1个月大多数时间有髋痛2.血沉20毫米/小时3.X线片股骨和/或髋臼有骨赘4.X线片髋关节间隙狭窄满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者，可诊断髋关节OA,.,47,第三节康复评定,一、疼痛评定：采用视觉模拟评分指数（visualanalogousscoreorscale,VAS）结果判断：0-3轻度疼痛4-7中度疼痛8-10重度疼痛,.,48,二、肢体围度和关节周径的测量主要了解患肢和患病关节周围的肌肉有无萎缩，患病关节有无肿胀或膨大,.,49,三、肌力评定(一)膝关节OA股四头肌、腘绳肌肌力(二)髋关节OA髋屈、伸肌群肌力髋内收、外展肌群肌力髋内外旋肌群肌力,.,50,(三)手关节OA掌指关节、近端指间关节、远端指间关节屈伸有关肌肉的肌力手指内收外展肌肉肌力握力测定(四)脊柱关节OA主要检测颈椎和腰椎屈伸活动有关肌群肌力,.,51,康复评定（重点）,等速肌力测试,.,52,四、关节活动度测量：评定目的：在于了解受累关节的关节活动受限程度，进而判断是否对日常生活活动产生影响。,.,53,表12-4各关节活动度不严重影响日常生活活动最低范围,.,54,五、手功能评定六、下肢功能评定Harris髋关节功能评定标准HSS膝关节评定系统Maryland足功能评分标准,.,55,七、日常生活活动（activityofdailyliving,ADL）能力评定关节功能障碍对ADL影响的评定Stewart躯体活动能力评定,.,56,表12-5关节功能障碍对日常生活影响的评定,.,57,表12-6躯体活动能力评定,.,58,躯体活动能力评定方法：,1.按项目编号从1开始评定。2.如l、2等项能完成，以上各项理应能完成，则不必再逐项进行。3.评定时对每项均应用“能”，“能、但慢”和“不能”三种回答。4.根据患者用“能”回答的项目，判定其躯体活动能力处于何种水平。,.,59,八、生活质量评定可用Meenan关节影响测定量表(thearthritisimpactmeasurementscale,AIMS)来评定。,.,60,表12-7关节炎影响测定量表,.,61,续表,.,62,续表,.,63,续表,.,64,续表,.,65,AIMS评定方法,1.将每大项中的小问题由下向上逐题让患者回答，在用“否”回答的问题中，分数最高的一题即为该项评分。2.将项分数相加得总分，总分越高，表示关节炎对患者的影响越重，患者的生活质量越差。,.,66,骨关节炎,康复治疗,康复评定,诊断明确,.,67,第四节康复治疗,一、康复治疗的目标减轻或消除关节疼痛保护关节，减轻受累关节的负荷恢复关节功能，改善关节活动范围、增强肌力和全身耐力改善步态和步行能力改善日常生活活动能力，提高生活质量,.,68,二、康复治疗措施和方法,(一)减轻关节负荷，调整和限制活动量适当卧床休息减少每日活动量避免跑、跳等剧烈活动形式避免持续屈膝作业减少每次步行的距离和时间,.,69,(二)物理因子治疗温热疗法高频电疗法中、低频电疗法超声波疗法经皮电神经刺激(TENS)电磁疗法体外震波技术,.,70,(三)运动疗法（通常在关节疼痛经药物、物理因子等治疗减轻或缓解后进行）1.常见的运动疗法的形式主动运动助力运动抗阻运动伸展运动全身性耐力运动被动运动,.,71,2.采用运动疗法应遵循的原则,因人而异主动运动为主、被动运动为辅循序渐进持之以恒舒适、无痛局部运动与全身运动相结合避免过度运动,.,72,禁忌症,禁忌症绝对禁忌！相对禁忌不能控制的心律失常心肌病心瓣膜病三度传导阻滞不能控制的代谢疾病近期心电图改变高血压不稳定心绞痛急性心肌梗塞急性充血性心衰,.,73,(四)关节松动技术急性期关节肿胀、疼痛明显时：采用、级手法。慢性期伴有关节僵硬和关节周围组织粘连、挛缩时：采用、级手法。,.,74,(五)按摩、针灸具有活血通络，消炎止痛的作用，其中针灸缓解OA疼痛的效果较为明显。,.,75,(六)辅助具的使用矫形器：软式膝矫形器、软式脊柱矫形器、踝-足矫形器助行器：手杖/拐杖/步行器、轮椅生活自助具,.,76,下肢矫形器,.,77,.,78,系列化成品矫形器,常用于侧附韧带及交叉韧带的损伤,.,79,髋关节矫形器,髋关节炎髋关节置换术后关节疼痛,.,80,生活自助具,长柄取物器,.,81,穿袜、穿鞋或穿衣自助具,.,82,Stirex剪刀（自动撑开性剪刀）、纽扣钩、卫生间握纸器,.,83,升降和转移病人的装置（向浴缸转移）,.,84,小的可推起座位有助于髋关节OA和膝关节OA病人从椅子上站起。,.,85,(七)药物治疗1.非特异性药物镇痛药：对乙酰氨基酚、曲马多,.,86,非甾体类消炎药(NSAIDs)：布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、奥沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔康、昔布类（塞来昔布、罗非昔布等）等甾体类消炎药：仅用于关节腔内注射治疗,.,87,2.特异性药物硫酸氨基葡萄糖透明质酸：主要用于关节腔内注射硫酸软骨素,.,88,3.中药：强调辩证论治葛根汤独活寄生汤左归丸右归丸身痛逐瘀汤,.,89,(八)手术治疗关节清理术截骨矫形术关节切除术关节融合术关节成形术软组织移植软骨移植,.,90,股骨头坏死；继发性OA,李爱英女术前,.,91,术后,.,92,髋臼发育不良；继发性OA,萨仁格日勒女术前,.,93,术后,.,94,患者，女，61岁，OA，双膝内翻畸形,.,95,.,96,关于膝关节骨性关节炎,美国骨科医师学会(AAOS)对美国膝关节骨性关节炎治疗指南的循证医学解读最新研究：1并不赞同进行已被广泛认同的一些治疗方法，如使用氨基葡萄糖、硫酸或盐酸软骨素等营养以及类似于足跟楔形垫的传统矫形器械。,.,97,2对患者进行的健康教育及生活方式的改变在骨性关节炎的治疗中具有重要的作用。因此推荐了有氧锻炼、力量及低强度训练及体重指数超过25的患者必需控制体重等方法。,.,98,3关节镜手术并不一定优于理疗或药物治疗，它主要只针对于有半月板撕裂或关节腔内存在游离体的OA患者，在其他的情况下并不支持关节镜的广泛使用。4本指南同样认同2007年的一项研究，结论为玻璃酸钠等粘性物质的临床使用结果并不明确。该指南不再推荐由美国药监局10余年前批准的该类药物的使用。,.,99,(九)心理治疗针对OA患者存在的抑郁、焦虑状态进行心理辅导和心理支持疗法，有助于预防和控制疼痛及关节活动障碍。,.,100,(十)健康教育目标：减轻焦虑、加强治疗方面的合作及增强关节功能和自我形象的行为转变。,.,101,主题：骨关节炎的自然病程