周力-经桡动脉处理高度复杂冠脉病变的策略分析.ppt

经桡动脉处理高度复杂冠脉病变的策略分析,周力首都医科大学附属北京友谊医院心脏中心,目录,1、经桡动脉介入治疗发展及现状2、经桡动脉介入治疗处理复杂冠状动脉病变3、病例分享,目录,1、经桡动脉介入治疗发展及现状2、经桡动脉介入治疗处理复杂冠状动脉病变3、病例分享,经桡动脉介入治疗(TRI)发展历程,1989年加拿大Campeau医生首次经桡动脉CAG1992年荷兰Kiemenij医生首次报道经桡动脉对1位66岁女性成功实行PTCA，随后报道了经桡动脉成功置入支架至2000年日本17.9%经桡动脉入径欧美不到5%经桡动脉入径当时制约TRI发展因素：学习曲线长、器械不给力、技术不完善,经桡动脉介入治疗现状,随着器械改进及经验积累目前我国近95%的医院开展TRI技术2011年阜外医院90.8%的患者接受TRI治疗操作成功率达97.32%，并发症率仅有1.51%友谊医院国内率先开展经桡动脉介入治疗目前95%以上的患者采用TRI治疗2007年起急性心肌梗死直接TRI作为常规入径,经桡动脉介入治疗的缺点,可能造成桡动脉狭窄或内皮功能受损，有一定的桡动脉闭塞发生率。TRI后一个月发现5.3%的病人无症状性桡动脉闭塞，但永久性闭塞仅有2.8%个别病人桡动脉细小，血管扭曲，难以采用TRI。桡动脉直径小于2mm的病人需谨慎使用6F的指引导管与股动脉入径相比，TRI会增加患者所受的放射剂量和对比剂用量。一旦导管在体内打结则不易解开指引导管难以获得股动脉入径的大内腔及强支撑力,目录,1、经桡动脉介入治疗发展及现状2、经桡动脉介入治疗处理复杂冠状动脉病变3、病例分享,TRI处理复杂冠脉病变,顾虑：操作时间过长、导管支撑力不足、多次更换导管和球囊引起桡动脉痉挛等挑战性及风险性并存对术者的要求：丰富的手术经验及娴熟的操作技巧,TRI成功的关键-选择理想的指引导管,常规：6F指引导管,TRI处理复杂冠脉病变GC选择,左冠脉复杂病变：EBU、XB、XBLAD或AL右冠脉复杂病变：AL、SAL或AR,TRI处理CTO病变：审时度势,不利,锥形残端,功能性闭塞,解剖性闭塞,无残端,分支后闭塞,分支处闭塞,无桥血管,桥血管形成,有利,TRI处理CTO病变,目前TRI处理CTO成功率可达到60%以上首选超强支撑指引导管增加支撑力的方法：“5in6”技术微导管技术边支锚定等等导丝的选择以病变特点为依据穿刺左桡动脉行对侧造影,TRI处理CTO病变,前向or逆向,TRI处理无保护左主干病变,单纯左主干开口病变和/或单纯体部病变：选择GC同轴性好、支架定位精准左主干远端分叉病变难度更大受制于6F指引导管的限制7.5F无鞘指引导管(ASAHIEaucath),TRI处理分叉病变,单支架策略or双支架策略双支架策略：DKcrush、Culotte、TAP、Kissingstent.无论何种术式,Final-kissing是必须的关键：指引导管能同时通过Final-kissing的两个球囊常规：6F指引导管（内径0.071in）,TRI处理分叉病变,双支架策略：需置入两个大支架时优选：7.5F无鞘指引导管(ASAHIEaucath)不使用鞘管外径小于6F桡动脉鞘（相当于5.5F）内径相当于普通7F指引导管！,无鞘指引导管介绍,应用于TRI使经桡动脉行复杂病变介入治疗成为可能-无鞘GC比普通GC的内腔大1到2Fr,6.5F/7.5F无鞘GC内径：6/7F传统鞘外径：与4.5/5.5F鞘相当,6.5F无鞘指引导管,6.5Fr,6.5Fr无鞘GC外径略大于4Fr动脉鞘外径。能以更小的穿刺面积完成PCI手术。建议在使用4F动脉鞘造影后使用。作为常规PCI或桡动脉细小患者PCI的选择,O.D.2.16mm,6.5FrSheathLessEaucath,5FrSheathIntroducer,O.D.2.00mm,4FrSheathIntroducer,O.D.2.29mm,TestcompletedbyAsahiIntecc.researchbasedontheaveragetestingoutcome.,7.5F无鞘指引导管,7.5Fr,O.D.2.49mm,7.5FrSheathLessEaucath,6FrSheathIntroducer,O.D.2.29mm,5FrSheathIntroducer,O.D.2.62mm,7.5Fr无鞘GC的外径略大于5Fr动脉鞘外径。建议在使用5Fr动脉鞘造影后使用.用于复杂病变的治疗,TestcompletedbyAsahiIntecc.researchbasedontheaveragetestingoutcome.,内径与外径,7.5F无鞘指引导管,7.5F可获得更大的管腔和更好的支撑力用于复杂病变的治疗直径分别为3.5mm和3.0mm的支架可以直接完成经典Crush,无需球囊过渡（StepCrush）直径4.0mm的球囊和3.0mm的支架可以在腔内完成ReverseCrush直径4.0mm和3.5mm的球囊可以完成对吻部分患者还可使用三个球囊同时对吻扩张,7.5F无鞘指引导管,7.5F可用于经桡动脉行肾动脉介入治疗中经桡动脉行肾动脉介入治疗两大问题：大直径的支架无法从6F导管内通过身材较高的患者指引导管长度不够7.5F无鞘指引导管优势：管腔较大，一般的肾动脉支架均可通过不使用鞘管使导管相对延长数厘米，身高在180cm以内的患者均可经左桡动脉完成肾动脉支架置入,下列情况需慎重选择TRI入径,患者因素：Allen试验阴性，高龄，女性，合并严重心、肾功能异常，对比剂过敏、日后需要造瘘透析或可能需要桡动脉行冠脉搭桥等等病变因素：左主干远端的分叉病变、CTO病变或远端迂曲病变需要强支撑力GC、需大磨头旋磨（6F指引导管可通过1.5mm磨头,但1.75mm磨头需应用7F指引导管）等等,目录,1、经桡动脉介入治疗发展及现状2、经桡动脉介入治疗处理复杂冠状动脉病变3、病例分享,Case171y,F,UAP,Case171y,F,UAP,Case171y,F,UAP,Case1IABP支持下PCI,GC：7.5FsheathlessSPB3.5GW：BMWLADRunthrough:LCXBalloon：2.5*15mmSprinterLegend,Case1预扩张后IVUS评价,IVUS：LM-LCX；LM-LAD,Case1预扩张后IVUS评价,Case1PCI-Culotte技术,Stent：3.5*30mmResoluteLADp-m；3.5*18mmResoluteLM-LCXp,Case1PCI-Culotte技术,Stent：4.0*24mmResoluteLMo-LADp,Case1FinalKissing,KissingBalloon：3.5*12mmNCSprinter、4.0*12mmNCSprinter,Case1Fin