妊娠合并肺动脉高压的麻醉处理

.妊娠和肺动脉高压的麻醉处理、维医附院医院麻醉科、为什么重视肺动脉高压？ 术中循环系统的稳定是麻醉医师应达到的目标肺循环的重要性，如果肺循环未充分受到维持血氧和血流动力学稳定的双重作用肺循环的障碍，氧结合障碍即低氧血症和血流动力学不稳定，与低心排、低血压肺动脉高压和体循环高压(高血压病)同样有害， 危害更大，肺循环特征高流量、低阻力循环系统平均肺动脉压力约15mmHg肺血管平滑肌不发达， 顺应性高肺动脉中1受体肺血管张力调节主要依赖于内皮细胞旁分泌物质与血液内物质的相互作用，肺内皮细胞在调节肺血管张力方面具有重要作用，引起血管扩张的物质为NO，前列腺素等引起血管收缩的物质为内皮素(ET )， 凝血酶A2(TXA2)、5-HT等，肺循环的特征是肺血管舒缩也受血气变化和酸碱平衡的影响，肺血管在高氧时扩张，低氧时收缩在CO2分压时扩张，CO2分压高时收缩酸中毒或低氧或高二氧化碳收缩肺血管肺循环特征、心排出量增加时肺血管阻力增加，肺血管阻力增加时对肺动脉压影响小的肺动脉高压主要是肺血管阻力增加的结果，肺循环的特征肺血管阻力受肺泡扩张程度的影响，肺容量处于功能残气量状态时， 肺血管阻力最小的机械呼吸和PEEP增加肺血管阻力，比较体肺循环，定义肺动脉高压，逐渐升高的肺动脉压力超过25mmHg，运动时超过30mmHg，进行不同程度的肺血管重建， 伴有肺血管收缩和肺动脉血栓的肺动脉高压(Pulmonaryarteryhypertension，PAH )的概念是海面、安静状态下成人肺动脉收缩压的正常值为1825mmHg，扩张压的正常值为610mmHg，平均压为1216mmHg，安静状态下肺动脉收缩压和平均压分别为20mmHg 肺动脉高压的分类，肺动脉高压原发性肺动脉高压(家族性或散发性)胶原性血管疾病引起的肺动脉高压先天性体肺循环旁路HIV感染肺门高压药物(如减肥药)和中毒引起的肺动脉高压。 肺动脉高压的分类、呼吸系统畸形和缺氧引起的肺动脉高压慢性阻塞性肺疾病间质性肺疾病高原缺氧呼吸暂停综合征、肺动脉高压的分类、肺静脉高压。 二尖瓣疾病、慢性左心衰竭、肺静脉闭塞性疾病的慢性血栓和栓塞引起的肺动脉高压肺血管床疾病引起的肺动脉高压、病理生理、右心功能衰竭左室充盈血量减少、心室间隔左、心排放量降低右心压力上升影响冠状静脉的逆流，影响心肌血供，出现心功能衰竭恶化的低氧血症，产妇肺动脉高压的特征，孕妇患肺动脉高压极为严重正常妊娠时肺血管阻力下降34%，是孕妇体内前列腺素发生率为非妊娠时的5倍。 肺动脉高压直接威胁生命是不同疾病引起肺循环压力的异常上升，是肺微血管病变引起的。 围产期本身是明显的心血管系统变化加上肺动脉高压，变化是死亡的主要原因。 正常妊娠时，由于足机体耗氧量增加，孕妇血容量增加50%，心排出量增加30%50%，外周血管阻力降低的肺血容量也相应增加，肺血管代偿扩张，肺动脉压降低3。 这些生理变化的一半出现在妊娠初期，46月达到顶峰，分娩前保持稳定状态。 因分娩后子宫收缩，外周血循环500mL，称“自体输血”，使回心血量和血容量进一步增加。 产后子宫不再是静脉回流的障碍。围产期其他影响血流动力学的因素可能使焦虑、疼痛、子宫收缩等血儿茶酚胺浓度上升。 正常人在此阶段心脏出血量增加，外周血管阻力降低，分娩后可持续4872h。 肺动脉高压患者代偿高血容量的能力只有正常人的50%，因此发生急性右心衰竭，左心灌注也降低，引起左心衰竭。 随后发生缺氧和高碳酸血症，肺动脉压进一步增加，加速右心力衰竭，心跳停止。诊断和术前评估、症状最常见的症状是进行性呼吸困难继发于右心缺血的心前区疼痛右心衰竭症状、肝大、周围浮肿等继发于左心低心排的疲劳感和晕厥、紫绀等，诊断和术前评估、 体征肺动脉听诊区第二心音亢进对右心超负荷引起的左胸骨腋上抬三尖瓣回流收缩期噪声右心功能不全的表现为颈静脉曲张搏动、周围浮肿、肝大、腹水等右心室第三心音奔走即右下肺动脉横径扩大的右心房、右心室扩大的2.ECG :电轴右偏、肺性p波、ii、iii、AVF及右胸前端联合ST-T 3 .肺功能：分散功能降低，轻度限制通气障碍4.ABG:PaO2、SaO2、PCO2降低，呼吸性碱中毒5.UCG :右心负荷增加，肺动脉内径增加和扩张性降低，肺动脉压定量测定，TR、PR； 6 .心导管检查： RA、RV、PA压力上升，肺血管阻力上升.a，a，3.7cm， 术前准备和治疗，优先治疗原发性疾病吸氧改善吸氧，避免呼吸性酸中毒纠正代谢性酸中毒充分镇痛镇静，避免应激所致儿茶酚胺释放，避免寒战， 术前准备和治疗以纠正肺血管阻力增加引起的右心功能衰竭为治疗重点，调整最佳右心室前负荷，由于存在右心功能衰竭，一般认为CVP不能正确反映右心室前负荷是否合适，但如CVP20mmHg无反应者，应实施利尿剂治疗，降低右心后负荷，镁阻断Ca2通道，扩张肺血管，增加NO合成酶活性，激活腺苷酸环化酶和PGI2腺苷-血管紧张素转换酶抑制剂Ca2通道抑制剂释放阿穆尔农，降低右心后负荷，PGI2PGE1吸入NOL-精氨酸硝基钠/硝酸甘油，降低右心后负荷，抑制磷酸二酯酶-5抑制剂面包生丁和黄嘌呤afil， 可降解cGMP的siden afil也有开放k通道的作用抗凝治疗，增强心肌收缩力，阳性肌力药物米力农/氨苄青霉素、多巴胺丁胺、地吉他林类改善冠脉注入去甲肾上腺素，麻醉药物对肺循环的影响，静脉麻醉药物的影响是麻醉药物安氟醚、七氟醚和七氟醚对肺血管张力的影响不大，氧化亚氮增加成人肺血管阻力，麻醉方法是全身麻醉还是椎管内麻醉？ 可选择椎管内阻滞麻醉或全身麻醉。 麻醉方法是否影响肺动脉高压产妇的预后，目前尚无循证医学研究，剖宫产选择脊柱管内阻滞麻醉也可能全身麻醉取决于患者的情况。 目前多采用椎管内麻醉，全麻插管引起严重压力，加强肺动脉高压。麻醉中应遵循的一般原则是避免肺血管阻力增加，避免静脉回流增加，避免周围血管阻力明显下降，避免心脏功能抑制。 因此，应避免患者紧张，避免使用提高肺动脉压力的药物，如氯胺酮和笑气，充分吸入氧气，保证氧气正常，避免发生高碳酸血症。肺动脉高压产妇的分娩麻醉处理，如果患者术前使用吸入NO和PGI2治疗，手术中必须持续服用同种药物，突然停药，严