手足口病诊疗指南2018版

手足口病诊疗指南(2018版)、武威市中医院儿科苏国玉2018.05.16.手足口病(handfootandsmouthsease，HFMD )是肠道病毒(Enterovirus，EV )感染儿童常见传染病，以5岁以下儿童为主。 46月多发，部分地区10-11月出现秋季高峰。 肠道病毒71型灭活疫苗被广泛接种，重症病例的早期识别和临床治疗手段已有所提高，手足口病的发病率仍然很高。一、病原学二、流行病学三、发病机制和病理变化四、临床表现五、辅助检查六、诊断标准七、鉴别诊断八、重症病例早期识别九、治疗十、预防、一、病原学、手足口病均可归因于肠道病毒(小RNA病毒科肠道病毒属)。 主要病原血清型有柯萨奇病毒(CV)A组47、9、10、16型和b组13、5型，埃博拉病毒的部分血清型和肠道病毒71型(EV-A71 )等。 柯萨奇病毒A16型(CV-A16 )和EV-A71最为常见，严重和死亡病例多为EV-A71。 近年来，部分地区CV-A6、CV-A10呈增加趋势。 肠道病毒各类型之间没有交叉免疫力。 、二、流行病学；(一)感染源患儿和隐性感染者为主要感染源。 手足口病隐性感染率高。 (二)传播途径紧密接触是手足口病的重要传播方式。 也可以吸入被病毒污染的空气(呼吸器/飞沫传播)，喝和吃被病毒污染的水(消化道传播)。 (3)敏感性高的人婴幼儿和儿童普遍敏感性高，以5岁以下儿童为主。 接种EV-A71灭活疫苗对预防EV-A71感染是有效的。三、发病机制，肠道病毒感染人体后，主要结合咽部和肠道上皮细胞表面相应的病毒受体，病毒和受体结合后，细胞内吞咽作用下进入细胞的病毒基因组在细胞浆内脱壳、转录，组装成病毒粒子。 肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道淋巴结大量复制后释放血液。 EV-A71具有前角神经组织的嗜好性，是除脊髓灰质炎病毒外，还容易侵犯中枢神经系统的肠道病毒。 神经源性肺水肿和循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死因，病理生理过程复杂，是中枢神经系统损伤后神经、体液和生物活性因子等多因素综合作用的结果。病理改变、剖检和组织病理检查：育发中心淋巴细胞变性坏死和凋亡(以胃肠道和肠系膜淋巴结病变为主)。 神经组织：脑干和脊髓上段有一定的炎症性反应，嗜神经现象，神经细胞凋亡坏死，单核细胞和小胶质细胞结节状增生，血管套形成，脑水肿，小脑扁桃体疝肺部：肺水肿，肺淤血，肺出血和伴有少量炎症细胞浸润的其他：心肌断裂和水肿，坏死性肠炎，肾脏，肾上腺，脾脏和肝脏严重变性坏死等。4、临床表现，(1)潜伏期多为210天，平均35天。 (二)临床症状体征对应疾病的发生发展过程，手足口病在第1期(出疹期)第2期(神经系统障碍期)第3期(心肺功能衰竭前期)第4期(心肺功能衰竭期)第5期(恢复期)、第1期(出疹期)主要在发热、手、脚、口、臀部等部位出疹(丘疹、丘疹、小疱疹)，部分病例典型皮疹为斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红斑，疱疹内液体少，无疼痛、瘙痒，皮疹恢复时无结痂，无伤痕。 不典型皮疹通常较小、较厚、较硬、较少，有时可见淤泥、泥斑。 一些类型肠道病毒如CV-A6和CV-A10致皮损严重，皮疹大疱变化，伴疼痛痒，不局限于手、脚、口部。 本期手足口病普通型，大部分在这个时期痊愈。第2期(神经系统障碍期)，少数病例出现中枢神经系统障碍，多发生于病程15天内，表现为脑膜炎、脑炎、脊髓炎、脊髓炎症状，如精神障碍、困倦、吸烟无力、惊险、头痛、呕吐、焦躁、肢体颤抖、肌肉无力、颈项强直等。 此次手足口病严重病例较重，多可痊愈。 第3期(心肺功能衰竭前期)多发于病程5天内，心率及呼吸加快，出冷汗，四肢末端发凉，皮肤开花，血压上升，血糖上升。 本期是手足口病重症病例的严重型。 及时识别正确治疗是降低病死率的关键。第4期(心肺功能衰竭期)可基于第3期迅速进入同步。 临床表现为心动过速(每个患儿心动过速)、呼吸迅速、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰和血性液体、血压下降和休克。 也有以重症脑功能不全为主要症状，出现频繁痉挛、严重意识障碍等的病例。 本期手足口病严重型，病死率高。 第5期(恢复期)，体温逐渐恢复正常，血管活性药物依赖逐渐减少，神经系统障碍症状和心肺功能逐渐恢复，留下少量神经系统后遗症。 部分手足口病例(多见于CV-A6、CV-A10感染者)病后24周出现脱甲症状，新甲在12月成长。 多数患儿预后良好，一般1周内痊愈，无后遗症。 少数患儿表现为重症手足口病，发病后即可波及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，发展为循环衰竭、神经源性肺水肿而死亡。五、辅助检查，(一)实验室检查血常规及c反应蛋白(CRP )、血液生化检查(病情危重者肌红蛋白、血糖、乳酸升高)。脑脊液检查、血气分析等。 病原学和血清学检查：临床样品(咽拭子、粪便、肛拭子、血液等标本)分离为肠道病毒特异性核酸检测阳性或肠道病毒。 急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。 恢复期血清CV-A16、EV-A71及其他引起手足口病的肠道病毒和抗体比急性期上升4倍以上。(二)影像学检查，1 .胸部影像学检查：轻症患儿肺部无明显异常。 严重及严重患儿并发神经源性肺水肿时，双肺野透射亮度降低，呈玻璃样变化，呈局部或广泛分布的斑状、大片状影，进展迅速。 2脑CT和/或MRI检查：脑CT检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变。 肺水肿、(3)心电图检查少数病例出现窦性心动过速、过慢、Q-T期延长、ST-T变化。 (四)脑电图神经系统的残疾人可表现为弥漫性慢波，少数出现棘(尖)慢波。 (5)超声心动图检查严重患儿出现心肌收缩、扩张功能下降、节段性室壁运动异常、出血点数下降等。6、诊断标准可结合流行病学史、临床表现和病原学检查来诊断。 (1)临床诊断病例1 .流行病学史多见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 流行季节，当地保育设施及周围人群流行手足口病，发病前有与手足口病患儿直接或间接接触的经历。 2 .临床表现符合上述临床表现。 极少数病例皮疹不典型，部分仅出现脑炎、脑膜炎等症状，诊断应结合病原学和血清学检查结果。(2)确诊病例可以根据临床诊断病例，确诊以下某一种。 1 .肠道病毒(CV-A16、EV-A71等)特异性核酸检查阳性。 2 .分离肠道病毒，鉴定为CV-A16、EV-A71或其他引起手足口病的肠道病毒。 3 .急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。 4、恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期高4倍以上。、七、鉴别诊断，(一)其他儿童发疹性疾病手足口病的常见病例应与儿童发疹性疾病鉴别，可通过病原学检查和血清学检查进行鉴别。 (二)其他病毒致脑炎或脑膜炎其他病毒致脑炎或脑膜炎的临床表现与手足口病合并中枢神经系统损伤的严重病例表现类似。 不典型皮疹者应结合流行病学史，尽快取样，行肠道病毒，尤其是EV-A71病毒学检查，结合病原学和血清学检查结果诊断。(3)小儿麻痹症严重手足口病并发急性弛缓性瘫痪需要与小儿麻痹症鉴别，后者主要为双峰热，病程第2周退热前或退热中出现弛缓性瘫痪，症状退热后到达顶点，多无皮疹。 (四)肺炎重症手足口病可能发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别，肺炎患儿一般无皮疹，胸片示患者加重或减轻情况逐渐变化，可见肺实变病灶、肺衰竭、胸腔积液等。八、早期识别重症病例，重症病例的诊治要点是正确识别第2期和第3期。 以下指标提示患儿可能发展成重症病例的危重型：1.高热体温(腋温)超过39，常规退热效果差；2 .神经系统表现出精神萎靡、头痛、眼颤、翻身、呕吐、易惊吓、身体颤抖、无呼吸力、站立、呆滞等平静状态下呼吸频率超过3040次/min，需要警惕神经源性肺水肿和肺出血4 .循环功能障碍心率加快( 160次/min )，出冷汗，四肢末端发冷，皮肤开花，血压上升，毛细血管再充盈时间加长( 2秒)。 5 .外周血白细胞计数上升的外周血白细胞计数15109/L，除其他感染因素外6 .血糖值上升出现应激性高血糖，血糖8.3mmol/L 7.血乳酸上升有循环功能障碍时，通常为血乳酸2.0mmol/L，其上升程度为判断预后的参考指标、九、治疗、(一)一般病例门诊治疗。 注意隔离，避免交叉感染，饮食清爽，护理口腔和皮肤。 积极控制高烧。 体温超过38.5者，物理降温或用解热药治疗。 常用药物为布洛芬口服，510mg/(kg次)乙酰氨基酚口服，1015mg/(kg次) 2次药的最短间隔时间为6小时。 保持患儿安静。 痉挛病例需要迅速停止休克，常用药物如果没有静脉通道则优先注射咪唑安定肌肉，0.10.3mg/(kg次)，体重 40kg，最大用量为10mg/次以下的地西泮缓慢静脉注射，0.30.5 mg 水合氯醛灌肠抗痉挛剂也可以使用。保持呼吸器通畅，必要时注意吸氧营养支持，保持水与电解质的平衡。(二)病因治疗，目前没有特异的抗肠道病毒药物，选择干扰素等广域抗病毒药物治疗可改善症状，缩短病程，向患部喷雾干扰素1b雾化吸入24g/(kg次)干扰素2b喷雾剂100万IU/d 不得使用阿昔洛韦、更昔洛韦、腺苷一磷酸等药物治疗。(3)液体疗法，严重病例出现脑水肿、肺水肿及心力衰竭，应控制液体的流入量。 液体治疗生理需要量为6080ml/(kgd ) (脱水剂不计算)，建议等速给药，即2.53.3ml/(kgh )。 注意血压稳定。 休克病例在应用血管活性药物的同时，给予生理盐水510ml/(kg次)进行液体复苏，1530分钟内进口，然后适当补充液体，短期内不大量扩大。 矫正者不能给予凝胶体液(白蛋白和血浆等)。(四)降低颅压，必须在严密监测下使用脱水药物。常用脱水药物为甘露醇，剂量为20%甘露醇0.251.0g/(kg次)、q4hq8h、2030min迅速静脉注射的重度颅内高压或脑疝时，可增加q2hq4h的频率。 重度颅高压或低钠血症患儿考虑并用高渗盐水(3%氯化钠)。 心功能障碍者可以使用利尿剂，例如速尿12mg/kg静脉注射。(5)血管活性药物，1 .第3期患儿血流动力学变为高动力高阻抗型，以血管扩张药物的使用为主。 可使用米力农，负荷量为5075g/kg，15分钟即可完成注射，维持量从0.25g/(kgmin )开始逐渐调整，最大可达到1g/(kgmin )，一般不超过72h。 高血压患者应控制血压在该年龄段的严重高血压值以下(具体血压值见表1 )，使用苯酚胺120g/(kgmin )或硝普钠0.55g/(kgmin )，从少量逐渐增加剂量，直至调整为适当剂量、2 .第4期血压下降时，多巴胺520g/(kgmin )、去肾上腺素0.052g/(kgmin )、肾上腺素0.052g/(kgmin )或多巴胺2.520g/(kgmin )等积极的肌力和升压药物治疗以上药物无效者可试用血管加压素和左西孟旦等药物治疗，血管加压素： 20g/kg，q4h，静脉慢慢注射，给药时间由血流动力学改善情况决定，左西孟旦：开始时以612g/kg的负荷量静脉注射，然后维持在0.1g/(kgmin )。(6)静脉球蛋白(IVIG )第2期通常不推荐使用IVIG，脑脊髓炎和高热持续等表现者和重症病例可以适当考虑使用，剂量为1.0g/(kgd )，连续使用2天。 (7)糖皮质激素对脑脊髓炎和高热等表现者和重症病例给予适当的糖皮质激素治疗。 选择甲泼尼龙12mg/(kgd )、氢化可的松35mg/(kgd )、地塞米松0.20.5mg/(kgd )，通常程序为35天。 (8)机械通气机械通气指标：出现以下表现之一，可进行气管插管机械通气： (1)呼吸快、节律改变；(2)气道分泌物呈淡红色或血性；(3)短期肺部出现湿性啰音；(4)胸x线检查示肺部有明显渗出性病变；(5) 脉搏血氧饱和度(SpO2)或动脉血氧分压(PaO2)下降(6)颜色苍白，紫绀，皮肤温度低，皮肤开花，血压下降(7)频繁抽搐或昏迷。(9)其他1 .血液净化：严重患儿有条件时，可以开展床边连续血液净化治疗，目前没有具体建议。 血液净化辅助治疗重症手足口病有助于降低“儿茶酚胺暴风雨”、减轻炎症反应、液体平衡和肾功能替代等，适用于第3期和第4期患儿。 2 .体外生命支持：包括体外膜肺(ECMO )、体外左心支持(ECLVS )或ECMO左心减压(LVvent )等。 常规治疗适应合并无效心肺功能衰竭的严重患儿。 (10 )恢复期治疗对患儿恢复期症状进行恢复治疗和护理，促进各器官功能，特别是神经系统功能的早期恢复。中医药治疗、手足口病属于中医“疫病”范畴。 瘟疫通过口鼻进入，湿热侵袭脾肺，外发四肢，熏烟，变成疱疹，看到发热、咽痛、唾液、食欲差、便秘等症状，严重者邪毒盛行，湿热发风，高热，易惊慌，肌肉疲劳，甚至内陷于厥阴，昏厥、晕厥、离开本病多见于婴幼儿，婴幼儿为幼阴稚阳之体，应早发现、早治疗、防止变化，本病严重转变迅速、仔细观察、积极治疗。1 .普通型：脾肺湿热证疗法：清热解毒、湿疹邪。 基本处方药：甘露消毒丹加减。 2 .重症：初期：湿热动风证。 治疗方法：解毒化