类风湿关节炎病历模板

奎山县盘龙镇医院住院记录科贝尔：外科病房：一楼编号：三楼门诊号码：住院号码：0外部医院病历(第一1部)过敏史：无名称：张建华姓：女人年龄：65岁原产地：河南城堡库伦山诗县职业：无结婚：结婚民族：汉族住院日期：2014-10-09 08:00当前地址：奎山县机械厂邮政编码：463200部队通过日期：2014-10-09 08:00联系人姓名：申胜伟与患者的关系：夫妻病史叙述者：本人联系人地址：Ibid电话靠性级别：可靠:四肢关节畸形伴间歇性疼痛12年，2月疼痛增加目前病史：患者12年前四肢小关节肿胀，疼痛不明显，找驻马店医院诊断风湿性关节炎，为住院治疗缓解症状，但仍有关节肿胀、疼痛，四肢畸形慢慢出现。今年2月，四肢关节水肿加重，伴有心脏、恐慌、头晕，口服药物不能缓解，为治疗来到我们医院。发病后，如果意识、精神差、饮食、睡眠正常，大小正常，体重没有太大变化。过去史：没有外伤和手术史、没有食物、药物过敏史、输血和收费献血史、没有高血压、糖尿病慢性病史、没有肝炎的结核病传染病接触史。预防接种与社会一起进行。个人历史：出生地区、农民、没有现场居住历史、没有传染病地区和有害物质接触史、烟草和酒类等不良爱好，没有旅行历史。婚姻历史：20岁结婚，热爱人体。月经的历史：14岁，3-5/28-30，48。怀孕3生产3，早产，没有堕胎历史家族史：否定家族性遗传病的历史。体格检查T: 36.3，p: 91次/分钟，r: 19次/分钟BP: 100/70 mmhg。发育正常，营养充足，意识清醒，精神好，身体搜索协助，住院。无皮疹，黄色染色及出血点的全身皮肤粘膜。浅表淋巴结没有接触到扩大。头部没有畸形，鼻翼没有扇动，没有异常分泌物。嘴唇发绀，嘴没有溃疡，咽后壁没有充血，双扁桃体没有扩大。脖子有点硬，有点抵抗。气管中心，甲状腺没有扩大，颈静脉没有愤怒。颈部稍僵硬，胸腔对称变形，双肺听诊呼吸音粗，前所未有的干湿罗音，心脏前部无隆起；没有碰到明显的颤抖。心脏浊音系统正常。心率：91次/分钟，律动，史无前例，以及其他心音。腹部平坦，右上腹深压痛，反跳痛，包，肝，脾肋缘以下未触及放大；没有移动浊音，没有肝、肾区打击乐器疼痛，脊椎中心，生理曲度也存在。手、脚各关节畸形，活动受限，左膝肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。辅助辅助检查血液分析： WBC :7.3 x 109/l RBC :3.77 x 1012/l HB :1g/l PLT : 201 x 109/l空腹血糖：5.08mmol/L心电图显示：窦节律，ST-T段减少。彩色多普勒超声提示：左心室增大，左心室舒张功能减少。肝内胆管结石胆囊炎多普勒：脑动脉硬化合并脑动脉供血不足。x射线：双侧肩膀退行性变双手类风湿性关节炎初步诊断类风湿性关节炎脑动脉硬化:心肌缺血肝内胆管结石胆囊炎医生：2014-10-09 0833030第一次经历记录张建华，女性，65岁，12年间间歇性疼痛，四肢关节畸形，疼痛增加，心脏死机2月地址住院。患者12年前四肢的小关节肿胀，疼痛没有出现，所以找驻马店医院诊断风湿性关节炎，缓解住院治疗症状，但仍有关节肿胀和疼痛，导致四肢慢慢畸形。今年2月，四肢关节水肿加重，伴有心脏、恐慌、头晕，口服药物不能缓解，为治疗来到我们医院。发病以来意识不清、精神不良、饮食正常、正常大小、体重没有明显变化的情况下住院：36.3，p: 91次/分钟，r: 19次/分钟BP: 100/70 mmhg。发育正常，营养充足，意识清醒，精神好，身体搜索协助，住院。无皮疹，黄色染色及出血点的全身皮肤粘膜。浅表淋巴结没有接触到扩大。头部没有畸形，鼻翼没有扇动，没有异常分泌物。嘴唇发绀，嘴没有溃疡，咽后壁没有充血，双扁桃体没有扩大。脖子有点硬，有点抵抗。气管中心，甲状腺没有扩大，颈静脉没有愤怒。颈部稍僵硬，胸腔对称变形，双肺听诊呼吸音粗，前所未有的干湿罗音，心脏前部无隆起；没有碰到明显的颤抖。心脏浊音系统正常。心率：91次/分钟，律动，史无前例，以及其他心音。腹部平坦，右上腹深压痛，反跳痛，包，肝，脾肋缘以下未触及放大；没有移动浊音，没有肝、肾区打击乐器疼痛，脊椎中心，生理曲度也存在。手、脚各关节畸形，活动受限，左膝肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。的临时支持检查。初步诊断：脑动脉硬化、心肌缺血、风湿性关节炎、肝内胆管炎、胆囊炎。诊断标准：病史临床表。鉴别诊断：诊断明确，不需要识别。诊断和治疗计划：相关检查，改善症状治疗。2014-10-10 08:00今回合，仪式，精神，不满眩晕，心脏恐慌，手关节疼痛，其余。生物信号稳定，心肺听诊史及病理噪音，下肢无水肿。提供促进血液循环和消除血液滞留的症状治疗。2014-05-22 08:00今回合，仪式，精神，不满眩晕，心脏恐慌，手关节疼痛，可怜的食物。生命体征稳定，心肺听诊史无前例及病理噪声。手、脚关节畸形、下肢无水肿。请服用促进血液循环和消除血液堵塞的药物。2014-05-23 08:00今天回合，意识、精神、不满眩晕、手关节疼痛缓解、饮食，还是心脏恐慌的时候。生命体征稳定，心肺听诊史无前例及病理噪声。手、脚关节畸形、下肢无水肿。进行症状治疗。2014-05-26 08:00今天回合，有意识，精神，不满眩晕，心脏恐慌，手关节疼痛缓解，心肺听诊前例和病理杂音的患者。手、脚关节畸形、下肢无水肿。请服用促进血液循环和消除血液堵塞的药物。2014-05-3008330600今天会诊，病人有意识，精神好。改善四肢对手足关节疼痛今天出院。申请记录住院号码：90840姓氏：张建华城堡：余座年龄：65岁住院时间：2014-05-20出院时间：2014-05-30共住院10天住院状态：“四肢关节畸形和间歇性疼痛12年，疼痛恶化伴随恐慌2月”，以主罪住院。患者12年前四肢的小关节肿胀，疼痛没有出现，所以找驻马店医院诊断风湿性关节炎，缓解住院治疗症状，但仍有关节肿胀和疼痛，导致四肢慢慢畸形。今年2月，四肢关节水肿加重，伴有心脏、恐慌、眩晕，口服药物无法缓解，为治疗来到我们医院。发病后意识明显，精神不好，饮食，睡眠正常。住院诊断：脑