类风湿关节炎常用评分

类风湿性关节炎的常用评价评价疾病的活动性及其发展和预测疾病的预后是两个不同的概念。 后者根据一些线索预测结果，前者正确概括当前病情。 疾病的活动性，是根据早晨僵硬时间，夜间疼痛的次数，肿胀和疼痛的关节数等，每个评价收集的资料决定的。 评价方法涉及患者各方面情况，包括关节指数、疼痛评分、功能指数、生化结果、影像学评价、功能障碍问卷调查等。 无论采用什么样的疾病活动评价项目，在不发生重大功能丧失之前进行记录，获得最原始的数据都是很重要的。目前没有统一的评价方案，可以说疾病的活动性也没有统一的标准，但整体原则一致，即炎症程度、骨侵蚀的进展和功能的急速减少表明病情处于活动状态。 RA的活动性显示了某个时刻疾病发展的速度。 临床上，RA活动性对关节肿胀、疼痛、血沉增加、CRP水平升高等急性炎症指标作出反应，可通过影像学资料、患者功能状况的变化来估计。以下是一些常见的评估指标：1 .疼痛评分经常评分的方法是反映疾病活动的主观指标之一。2 .实验室检查常用于测定RA的炎症反应。 血沉最常用的c反应蛋白变化快，与炎症活动的相关性高。 RF滴度在每位患者中变化小，重复测定价值低。3 .关节指数关节指数是记录关节疼痛、肿胀的定量或半定量指标。 调整治疗，做关节手术时，应记录关节指数。 以下是一些临床关节指数。(1) Ritchie关节指数：该指数记录各关节压痛水平的总和。 关节评分与关节大小无关，Ritchie及其同事制定本标准时，认为类风湿性关节炎中小关节干预的概率和程度远远高于大关节，本指数以评价关节痛程度的变化为目的，减轻少数大关节痛可减轻相同数量的小关节痛为了客观评价疼痛程度，本指数采用三级疼痛等级，即压痛(tender )、压痛合并萎缩(tenderand winced )、压痛、萎缩和逃避(tenderwinced and withdrew )，分别记录1分、2分、3分。 点数减少代表症状的改善。 Ritchie指数与影像学的结果有关，低指数者的侵蚀较轻。 (参照表47-4 )47-4.jpg(37.58 KB )2007-8-24 11:17(2)美国风湿协会指数(americanrheumatismassociationindex ) :中定义为“临床活动”的应测关节如表47-5所示。47-5.jpg(53.27 KB )2007-8-24 11:17共计68个单位。疼痛、压痛、肿胀等部分关节出现症状时，只有疑问，不明确或者因其他原因发生时，只能决定“可疑活动”。 通过比较每次的单位数可以比较症状的变化。(3) Lansbury关节指数：由Lansbury及其同事于1956年发表，主要依据各关节软骨的面积决定各关节的指数。 他们通过测量霸盖骨架上关节软骨所占面积的铝箔重量，得到了比较准确的关节指数。47-6.jpg(46.69 KB )2007-8-24 11:1747-6A.jpg(26.38 KB )2007-8-24 11:17计算疾病程度时，将相关关节的指数相加，除以10，然后乘以%，即可得到表示关节损伤程度的百分比。 这个百分比对估计类风湿关节炎患者的病情进展情况(spread )很有效，在发病初期n表示病活性，但比关节畸形的发生率大。 随着疾病的发展，关节畸形和活动限制的发生率将超过这个数值。 如果想考虑关节炎症程度和畸形程度的话，评价会比较复杂。 通过影像学方法等可以比较正确地确定关节损伤的程度，但操作很麻烦。 通过研究，Lansbury及其同事认为症状可大致分为4个阶段(表47-7 )，但具体分为患者只有临床医师的分析和经验。47-7.jpg(80.22 KB )2007-8-24 11:17计算疾病程度时，类似地，将关系指数相加，然后除以10，再乘以%，即可得到表示关系损伤程度的百分比。Thompson及其同事研究了以下指数与类风湿关节炎的c反应蛋白(CRP )最符合。 该指数的优点是：根据关节面积考虑权重分级时必须同时具有疼痛和肿胀测量肿胀关节(颈椎、肩关节、骨关节)困难。 由于Thompson指数使用的关节较少，各关节与其系数对应来表示关节的面积，因此可以更正确地表示滑膜所受的量。 (见表47-8 )47-8.jpg(28.23 KB )2007-8-24 11:174 .影像学评估作为监测RA的有效手段，影像学需要为临床医生提供资料，比较准确。 RA中炎症性病变对红、肿、热、疼痛、触痛等表现作出反应。 但关节侵蚀不一定伴有明显的炎症表现，如足部病变发生率高，但临床表现通常不明显。 RA侵蚀一般在发病两年以内。 因此，早期获取图像数据在临床上尤为重要。在进行影像学评价时，多以手和手臂为检查部位，当然也提出了包括膝关节和颈椎关节等其他关节在内的方案。(1)steinbackr将RA的手臂x线表现分为4级：I级，仅骨质疏松症无侵蚀的级、骨质疏松症、轻度软骨及软骨下骨侵蚀； 表现为级、骨质疏松症和软骨与骨侵蚀n级、级、关节强直。(2) Sharp方案评分侵蚀和关节腔变窄，用评分方法测量影像学表现。 手和腕部的27处作为评价部位：没有骨侵蚀的有0分，广泛的骨侵蚀和丧失的有5分，两者之间有界限的有24分。 关节腔内无缝隙狭窄0分，局部狭窄1分，弥漫狭窄面积50 % 2分，弥漫狭窄，面积50 % 4分，强直4分。(3) Larsen推荐的方法与Sharp方案类似，但不同之处在于减少手臂观察部位，仅观察指间关节和掌指关节，应用更简单，但敏感性不理想。(4) Trentham和Masi测定掌骨与腕部之比：以第三掌骨底至可挠骨的长度为腕长，除以第三掌骨的长度。 这个指数反映了臂部骨架的间隙变窄的程度。(5) Amos指数记录一定时间内新出现的侵蚀部位，计数分为0、1-3、4-6、6四个阶段，评价滑膜侵蚀骨架的进度。 该指数重现性好，对骨破坏的敏感性也高。影像学评估为医生提供了指导治疗的有力依据。 研究表明，RA的影像学表现与滑膜炎活动性、早期侵蚀出现、类风湿性关节炎及DR4抗原有关。 IgM型、IgG型类风湿性关节炎因子及血清免疫复合体显示严重的侵蚀性关节炎。 同时，影像学表现与患者的功能状况密切相关。 现在影像学的评价内容还不是美国风湿学院制定RA活动性标准的一部分。5 .职能评估功能评估反映了患者生活质量受疾病影响的程度。 RA患者完成日常生活的功能取决于其身体状况、心理状况、生活环境等多方面的因素。 通常，RA患者的功能状况随着疾病的进展而下降，病程15年的患者有60%的残疾，病程30年的残疾率为90。 许多患者完成日常活动的难易度与影响关节数、影像学评估、急性反应物、四肢肌力、步行时间、功能等级等指标有良好的相关性。功能评估包括日常活动，其功能是否正常必须参考以前的活动水平。 良好的功能评价方案应具有使用方便、敏感性高、重现性高等特点。 以下是临床常用评价尺度的简要介绍。简化的健康评估问卷由从斯坦福大学健康评估问卷中选出的8个问题构成，其优点在于适用于使用方便、工作繁忙的患者，不能观察和评估疾病对日常生活影响较小的患者。 具体内容示于表47-947-9.jpg(18.82 KB )2007-8-24 11:17关节炎影响指数(aims-artritisimpactmeasurementscale )是评价患者生理、心理和社会功能的综合指数(表47-10 )。 完整的问卷包括九个部分，涉及生活、社会和心理方面。 通常