糖尿病非酮症高渗综合征诊疗常规

糖尿病非酮症高渗综合征 【 病史采集 】 1可无明显糖尿病史，但发病前多有糖尿病症状； 2诱因： （1）致血糖升高因素：输入葡萄糖液，大量饮用含糖饮料，感染及应激状态，使用糖皮质激素，伴发甲亢，肢端肥大症，皮质醇增多症； （2）致失水、脱水因素：呕吐、腹泻、限水、使用各种利尿剂； （3）肾功能不全。 3症状：口渴、多尿、倦怠、乏力、神经精神症状，重者昏迷。 【 体格检查 】 1严重的脱水症状：皮肤、粘膜干燥，眼球下陷； 2低血压，甚至休克； 3神经精神症状：嗜睡、昏迷，偏瘫、失语、局限性癫痫样抽搐等。 【 辅助检查 】 1实验室检查：急查血糖、血电解质、肾功能、血浆渗透压（或自行计算）、尿糖、尿酮，常规检查血、尿、大便常规、肝功能； 2心电图、胸部线片，酌情行头部CT以利鉴别诊断。 【 诊断标准 】 根据严重脱水、低血压、神经精神症状、体温升高及有诱因等临床特点，结合有效血浆渗透压320mOsm/L，血糖、血钠明显升高、尿糖强阳性、尿酮阴性或较轻可予诊断。 【 鉴别诊断 】 1糖尿病酮症酸中毒； 2乳酸性酸中毒； 3低血糖昏迷； 4急性脑血管损伤。 【 治疗原则 】 1一般治疗： （1）吸氧； （2）建立静脉输液通道； （3）意识障碍者留置尿管，记液体出入量； （4）监测生命体征； （5）监测血糖、血电解质及血浆渗透压； （6）消除诱因，积极抗感染。 2补液： （1）胃肠道补液：鼓励病人饮水，意识障碍者插胃管分次注水，每小时200400ml； （2）静脉补液：先输生理盐水10002000ml，有休克者间断输入胶体溶液，输入生理盐水后血浆渗透压仍350mOsm/L，血钠155mmol/L者，可输0.450.6氯化钠溶液，至血浆渗透压降至330mOsm/L后改为等渗液，液体总入量约为体重12%。 3胰岛素治疗： （1）以中性速效胰岛素0.1uKg-1h-1加入生理盐水持续静滴，同时监测血糖，避免血糖下降过快，以防出现脑水肿。如血糖下降速度11.1mmol/L/h，胰岛素输入速度减缓。 （2）血糖下降16.7mmol/L，改为5葡萄糖液，按糖胰比例4克：1U加入胰岛素，同时监测血糖，维持血糖11.1 mmol/L上下； 4补钾：除高血钾、无尿者暂缓补钾外，治疗开始即予静脉补钾； 5防治脑水肿、心衰、肾衰等并发症：对高龄，有心脑血管病变者注意控制输液速度；有脑水肿者可予补充白蛋白与速尿联合脱水治疗；积极补液4h尚无尿者，应予利尿剂。 【 疗效及出院标准 】 1临床治愈：临床症状消失，血浆渗透压降至正常，血糖控制达标； 2达临床治愈且已摸索出最佳治疗方案者可出院。 糖尿病非酮症高渗综合征 糖尿病非酮症高渗综合征(Diabetic Nonketotic Hyperosmolar Syndrome DNHS) 基本病因是胰岛素绝对或相对不足，在各种诱因作用下，血糖显著升高，引起渗透性利尿，使水和电解质大量丢失。由于患者多有不同程度的肾功能损害和没能及时补充水分，使高血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐加重，最后导致发病。患者有严重的高血糖、脱水、高血钠、血浆渗透压升高，但无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷。症状糖尿病非酮症高渗综合征(Diabetic Nonketotic Hyperosmolar Syndrome DNHS):基本病因是胰岛素绝对或相对不足，在各种诱因作用下，血糖显著升高，引起渗透性利尿，使水和电解质大量丢失。由于患者多有不同程度的肾功能损害和没能及时补充水分，使高血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐加重，最后导致发病。患者有严重的高血糖、脱水、高血钠、血浆渗透压升高，但无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷。实验室检查1) 血糖:多高于33.3mmol/L(600mg/dl)，可达111.1mmol/L(2000mg/dl)。如低于20mmol/L(360mg/dl)可以排除本病。2) 血钠、血钾。血钠常升高，多大于145.0mmol/L，血钾多正常或降低，少数可升高。但不论血浆的水平如何，总体钠和钾都是丢失的。此外还常有钙、镁及磷的丢失。3) 血尿素氮(BUN)与肌酐(Cr):常显著升高，反映有严重的脱水和肾功能不全。BUN可达21-36mmol/L(60-100mg/dl)，Cr可达123-660mmol/L(1.4-7.5mg/dl)，BUN/Cr可达30/1，正常多在10-20/1。4) 血浆渗透压:血浆渗透压可直接测定也可根据血糖、血浆电解质水平进行计算。计算公式如下:血浆渗透压(mmol/L)=2(Na+K+血糖/18+BUN/2.8式中钠与钾离子的单位为mmol/L，血糖及BUN单位为mg/dl，因为葡萄糖分子量为180，BUN分子中含2个氮原子，氮原子量之和为28，为把mg/dl换成mmol/L，应分别把血糖及BUN除以18及2.8。正常人血浆渗透压为280-300mmol/L ，超过350mmol/L，即可诊断为高渗，这是糖尿病非酮症高渗综合征的重要特征和诊断依据。由于BUN能自由通过细胞膜，不能构成细胞外液的有效渗透压，故有人主张在计算时略去BUN，而计算血浆有效渗透压计算公式如下血浆有效渗透压(mmol/L)=2(Na+K+血糖/18糖尿病非酮症高渗综合征血浆有效渗透压高于320mmol/L。5) 酸碱平衡:约半数患者有轻度或中度代谢性酸中毒。表现为阴离子间隙扩大，血清碳酸氢离子水平及pH下降，pH多高于7.3。6) 尿糖、尿酮体:尿糖多强阳性;酮体多为阴性或弱阳性。诊断当遇到有意识障碍